Bien que l’âge avancé ne soit pas caractéristique de la maladie de Parkinson et que certains patients soient jeunes, on a toujours associé la maladie à des personnes âgées. Les personnes atteintes doivent également souvent faire face à la polypharmacie, car même de ce côté-ci de la 70e année, la maladie de Parkinson est une maladie qui nécessite souvent de nombreux médicaments. Il y a donc un certain nombre de choses auxquelles le médecin doit faire attention lorsqu’il traite des personnes très âgées.
D’un point de vue gériatrique, le traitement des patients atteints de la maladie de Parkinson doit prendre en compte certaines spécificités dans la décision thérapeutique, a rappelé le professeur Tobias Warnecke, chef de clinique à la clinique de neurologie de l’hôpital universitaire de Münster, au début de son exposé. Par défaut, il convient notamment de reléguer les agonistes dopaminergiques au second plan et d’éviter totalement les anticholinergiques en raison de leurs effets secondaires cognitifs. Les préparations retard de L-Dopa et les gélules ne sont pas compatibles avec les PEG et si un patient ne peut pas prendre de comprimés par voie orale, il existe des moyens de contourner le tractus gastro-intestinal. En outre, les diagnostics différentiels sont fréquents en gériatrie, tout comme les complications tardives, motrices ou non, pour lesquelles il existe différentes options thérapeutiques.
Traitement des symptômes moteurs
Il existe deux types de complications motrices chez les patients âgés atteints de la maladie de Parkinson : Les fluctuations, c’est-à-dire l’alternance de phases de bonne et de mauvaise mobilité (on-off), et les dyskinésies, c’est-à-dire des mouvements excessifs qui ne gênent pas particulièrement certains patients, mais qui sont très mal perçus par d’autres.
Le professeur Warnecke a fait remarquer que les données disponibles chez les patients âgés concernent principalement les fluctuations dites de fin de dose, c’est-à-dire les situations dans lesquelles l’effet de la L-dopa diminue juste avant la prise du comprimé suivant. Mais il existe aussi d’autres fluctuations, par exemple paroxystiques avec un off qui se déclenche très soudainement. En outre, il existe peu de données spécifiques aux personnes très âgées dans les études. Il existe une substance active, l’amantadine, qui traite spécifiquement les dyskinésies, mais cette substance est connue pour ne pas être adaptée aux personnes âgées en raison de son profil d’effets secondaires. Ces dernières années, de nouveaux médicaments contre la maladie de Parkinson ont été mis sur le marché, tels que le safinamide – un inhibiteur de la MAO-B – et l’opicapon – un inhibiteur de la COMT -, pour lesquels on ne dispose pas encore de beaucoup de données concernant les patients âgés. Selon l’expert, on peut toutefois déduire des études d’observation qui existent qu’ils peuvent être utilisés avec certaines restrictions dans ce groupe d’âge.
Une étude de suivi sur 13 ans a montré qu’après 10 ans d’évolution de la maladie, presque tous les patients présentaient des fluctuations motrices, 55,7% souffrant de dyskinésies. Le traitement précoce par la L-Dopa n’est pas un facteur de risque important pour l’apparition de complications motrices, mais si des complications motrices et des dyskinésies apparaissent chez un patient parkinsonien de plus de 70 ans, cela s’accompagne d’une réduction de la mortalité, car il y a alors une réponse à la lévodopa, alors que les patients qui ont moins de fluctuations ont souvent une évolution plus grave, avec peut-être une réponse plus faible à la L-Dopa. La seule survenue de complications motrices n’est donc pas nécessairement un mauvais facteur pronostique, mais plutôt un bon facteur, car elle est associée à une réduction de la mortalité.
Les patients âgés doivent donc être traités principalement par la L-Dopa et non par des agonistes dopaminergiques. Au stade tardif de la maladie de Parkinson, la réponse à la L-dopa est réduite, mais le tremblement de repos, la bradykinésie et la rigidité, ainsi que la marche chez certains patients, s’améliorent. Le meilleur effet de la L-Dopa est observé chez les patients atteints de la maladie de Parkinson présentant des fluctuations motrices.
Au stade plus avancé avec fluctuations, il existe des traitements qui contournent le tractus gastro-intestinal, comme la pompe à apomorphine, un agoniste dopaminergique, la perfusion intestinale de L-Dopa et la stimulation cérébrale profonde. Les patients âgés de plus de 70 ans ne sont pas éligibles à la stimulation cérébrale profonde, mais ils le sont pour les deux autres. Il en va de même pour ceux qui souffrent de démence légère, bien que les hallucinations éventuelles puissent poser problème avec l’apomorphine. En conséquence, les patients âgés présentant des fluctuations motrices sont particulièrement éligibles pour un traitement par perfusion de L-Dopa par voie intestinale. Il existe ici un nouveau développement en provenance de Scandinavie : outre la pompe à lévodopa, il existe désormais aussi la pompe à lévodopa-entacapone. Elle administre la substance active lévodopa/entacapone/carbidopa dans l’intestin. L’avantage est que la pompe est beaucoup plus petite, ce qui pourrait être un avantage pour les patients déments qui risquent d’attraper la pompe, selon le professeur Warnecke. L’inconvénient, selon lui, pourrait être que l’entacapone, associée à la lévodopa, risque d’aggraver les symptômes neuropsychiatriques.
La stimulation cérébrale profonde est exceptionnellement une option chez les personnes âgées (>75 ans) lorsque le patient présente des tremblements. Mais il existe désormais une nouvelle procédure, la thalamotomie guidée par ultrasons, qui pourrait être utilisée à l’avenir pour les patients âgés.
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“Astuce” par la porte de derrière Pour les cas où la lévodopa ne peut pas être administrée par voie orale, le professeur Warnecke a révélé une “astuce” : certains médicaments contre la maladie de Parkinson peuvent également être administrés par voie rectale, du moins temporairement. Madopar LT et les comprimés Isicom, par exemple, peuvent être utilisés à cet effet. Cette procédure est recommandée si l’on ne souhaite pas poser immédiatement une sonde gastrique ou si l’on pense que le patient se rétablira relativement vite. |
Résidus de comprimés dus à la dysphagie
Les troubles de la déglutition constituent un problème majeur, en particulier chez les patients âgés, qui entraîne un risque accru de mortalité et est associé à un doublement du risque de pneumonie chez les personnes >70 ans. Le vieillissement à lui seul entraîne une détérioration de la fonction de déglutition, connue sous le nom de presbyphagie. Si une maladie de Parkinson s’y ajoute, le seuil de compensation est rapidement dépassé et le patient développe une dysphagie cliniquement manifeste.
Une conséquence peut être la bradykinésie pharyngolaryngée et la rétention de comprimés qui en découle. Il peut donc arriver que des comprimés restent coincés dans la gorge du patient dysphagique, ce qui les empêche d’avoir un effet optimal. Par conséquent, la dysphagie doit être traitée.
Les lignes directrices allemandes recommandent d’optimiser le traitement dopaminergique (L-Dopa) et de mettre en place une thérapie spécifique de la déglutition par orthophonie, notamment un biofeedback guidé par FEES et un entraînement EMST. Une étude récente a montré que l’EMST (Exspiratory Muscle Strength Training) entraîne une amélioration significative de l’efficacité de la déglutition pharyngée après 4 semaines d’entraînement et que même après 3 mois, c’est-à-dire après l’arrêt de l’entraînement, l’efficacité restait améliorée.
Traitement des symptômes non moteurs
Parmi les symptômes non moteurs, il convient d’établir une distinction fondamentale entre un symptôme qui
- peut être améliorée par la médication dopaminergique,
- est un effet secondaire d’un médicament, par exemple un trouble du contrôle des impulsions avec les agonistes dopaminergiques, ou le
- n’est pas d’origine dopaminergique et qui ne peut pas être amélioré par le traitement de la maladie de Parkinson. La démence de Parkinson en est un exemple typique.
En particulier, les symptômes dépressifs, les attaques de panique, l’anxiété, les troubles des fonctions exécutives et de l’attention, les troubles urinaires, la transpiration et la douleur peuvent être traités, le cas échéant, par une optimisation de la médication dopaminergique.
De très nombreux patients atteints de la maladie de Parkinson (>30%) développent une démence au cours de leur maladie. Les conséquences sont une diminution de la qualité de vie, un fardeau pour les proches, une institutionnalisation, une durée de vie réduite et une limitation des traitements (par exemple, la stimulation cérébrale profonde). Selon le professeur Warnecke, la distinction entre la maladie de Parkinson et la maladie à corps de Lewy est arbitraire : “Les nouveaux critères de diagnostic de la maladie de Parkinson ne font d’ailleurs plus de distinction aussi stricte entre les deux maladies. On peut toutefois retenir ceci : Plus vous avez de pathologie d’Alzheimer dans le cerveau d’un patient parkinsonien, plus ses troubles neurocognitifs seront probablement sévères”.
La rivastigmine est autorisée pour le traitement de la démence liée à la maladie de Parkinson. Le donépézil peut également être utilisé selon les recommandations de la Movement Disorder Society. En revanche, le Mild Cognitive Impairment (MCI) de la maladie de Parkinson ne peut pas être traité par des médicaments. La rivastigmine et le donépézil améliorent souvent la cognition des patients atteints de la maladie de Parkinson par rapport à ceux atteints de la maladie d’Alzheimer, et réduisent l’apathie et les hallucinations.
Hypotension orthostatique
Le tableau typique de l’hypotension orthostatique est que le patient a une pression artérielle élevée la nuit et non le jour. En conséquence, il n’est pas nécessaire de réduire la lévodopa pendant la journée. Au lieu de cela, la première étape dans le traitement de la dysrégulation orthostatique est de faire baisser la pression artérielle pendant la nuit. Les antihypertenseurs à courte durée d’action sont utilisés à cet effet. La Movement Disorder Society recommande le captopril, le nébivolol et le losartan. Ce n’est que dans un deuxième temps qu’il faut essayer d’augmenter l’hypotension pendant la journée. Pour cela, il existe désormais le Droxidopa, un promédicament à base de noradrénaline qui n’est pas autorisé en Europe, mais qui peut être importé du Japon et de Chine, selon le conseil du professeur Warnecke.
Troubles de la vessie
Enfin, l’expert a évoqué un problème particulièrement important et fréquent chez les patients atteints de la maladie de Parkinson : le besoin d’uriner la nuit, qui touche jusqu’à 71% d’entre eux. Les cas les plus courants sont la nycturie sans/avec incontinence urinaire et l’augmentation de la fréquence des mictions impérieuses. Les patients atteints de la maladie de Parkinson ont également 1,52 fois plus de risques de souffrir de dysfonction érectile, chez les hommes, l’hyperplasie de la prostate est une comorbidité fréquente et les symptômes urologiques sont généralement associés à un risque accru de chutes.
Le problème avec les médicaments habituels pour la vessie est qu’ils sont anticholinergiques. Dans ce cas, il existe désormais une alternative, le mirabegron, un agoniste des récepteurs adrénergiques bêta3 qui, d’après les données disponibles à ce jour, peut également être utilisé chez les patients âgés.
Congrès : DGIM 2021 (en ligne)
Source : Session “Le traitement de la maladie de Parkinson chez les personnes très âgées” dans le cadre du 127e Congrès de l’Association européenne des médecins généralistes. Congrès de la Société allemande de médecine interne (DGIM), 17 avril 2021.
InFo DOULEUR & GERIATRIE 2021 ; 3(1) : 32-33 (publié le 3.7.21, ahead of print)
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(8) : 47-48
