Selon les recommandations 2020 de l’ASCO, le choix du traitement initial de l’ostéoporose dépend largement du risque de fractures [1]. Des données actuelles suisses en conditions réelles montrent désormais comment la séquence de traitements puissants contre la résorption osseuse (antirésorptifs) peut être optimisée pour les patientes présentant un risque élevé de fractures [2]. Le professeur Peter Burckhardt, responsable de l’étude, explique les principaux points de cette analyse rétrospective dans une vidéo.
On estime qu’à partir de 50 ans, une femme sur trois présente une fracture ostéoporotique, ce qui fait de l’ostéoporose l’affection du squelette la plus fréquente [3]. Afin de prévenir la survenue de fractures et leurs conséquences souvent graves sur le plan sanitaire, social et économique, les femmes qui présentent un risque accru de fractures doivent pouvoir bénéficier d’un traitement médicamenteux, conformément aux recommandations actuelles de l’Association suisse contre l’ostéoporose (ASCO) [1, 3]. Le choix du médicament à utiliser en première intention dépend principalement du risque individuel de fractures [1].
Utilisation à long terme du dénosumab en cas de risque élevé de fractures
Si le risque de fractures est élevé, l’ASCO recommande un traitement antirésorptif, notamment à base de dénosumab (Prolia®) [1]. Cet anticorps monoclonal réduit la résorption osseuse et il augmente la masse et la résistance osseuses, ce qui permet de prévenir la survenue de fractures des os [4]. Dans le cadre de l’étude randomisée de phase III FREEDOM, menée auprès de 7808 femmes post-ménopausées atteintes d’ostéoporose, un traitement de trois ans par le dénosumab a permis de réduire de 68% le risque de fractures vertébrales, par rapport au placebo (p < 0,001). La diminution du risque de fracture de la hanche était de 40% (p = 0,04) dans l’ensemble de la population [5], et atteignait même 62% (p = 0,007) chez les femmes âgées de plus de 75 ans [6]. Les résultats de l’extension de l’étude FREEDOM montrent qu’un traitement à long terme par le dénosumab, jusqu’à dix ans, permet de réduire encore davantage le risque de fractures non vertébrales, par rapport à un traitement de trois ans, tout en maintenant une bonne tolérance [7]. Si un changement de traitement est envisagé, malgré la recommandation d’utiliser le dénosumab sur le long terme, il faut tenir compte du fait que les effets positifs du dénosumab sur la densité minérale osseuse (DMO) sont réversibles; le risque de fractures peut ainsi augmenter à la suite d’une réduction nouvelle de la DMO [2].
Une analyse rétrospective examine l’incidence de fractures après la prise de dénosumab
Sur la base des données de 797 femmes en Suisse, une récente étude rétrospective (investigator-sponsored study, ISS) a examiné les facteurs susceptibles de favoriser ou d’empêcher l’apparition de nouvelles fractures vertébrales après l’administration de dénosumab. À l’instar des résultats de l’étude FREEDOM, l’incidence des fractures vertébrales sous traitement par le dénosumab était, même en conditions réelles, beaucoup plus basse. Avant comme après le traitement par le dénosumab, c’est-à-dire durant les périodes où les patientes n’étaient pas sous traitement, l’incidence des fractures vertébrales était plus élevée (figure 1) [2].
Figure 1: Incidence des fractures vertébrales avant, pendant et après le traitement par le dénosumab, lors d’une étude rétrospective suisse menée auprès de 797 femmes post-ménopausées, présentant une ostéoporose ou un cancer du sein non métastatique sous traitement adjuvant par des inhibiteurs de l’aromatase, ayant reçu au moins deux injections de dénosumab, et avec une durée de suivi d’au moins un an après l’arrêt du traitement. Adapté d’après [2].
Quels sont les facteurs qui empêchent et qui favorisent la survenue de fractures vertébrales après l’administration de dénosumab?
Des questionnaires couvrant les périodes avant, pendant et après l’administration de dénosumab ont permis d’identifier, en ce qui concerne la survenue de fractures vertébrales à la suite de l’administration de dénosumab, les facteurs de risque et les facteurs protecteurs suivants (tableau 1) [2]:
$ Analyse multivariée. Partout ailleurs: analyse univariée. HR: Hazard Ratio. Les facteurs statistiquement non significatifs ne sont pas présentés et peuvent être trouvés dans la publication originale. Adapté d’après [2].
Un traitement préalable par des bisphosphonates ne renforce pas l’effet protecteur des bisphosphonates en tant que traitement de suivi
Parmi tous les facteurs étudiés, c’est l’utilisation de bisphosphonates après le dénosumab qui a montré l’effet protecteur le plus puissant (tableau 1) [2]. En effet, des fractures vertébrales ont été observées chez 36,4% des patientes n’ayant pas reçu de bisphosphonates, tandis que cette incidence était réduite à 2,9% chez les patientes ayant reçu un traitement par des bisphosphonates après l’arrêt du dénosumab (figure 2). Un traitement par des bisphosphonates administré avant le dénosumab a également permis de réduire le risque de fractures vertébrales: 12,4% des patientes ayant suivi ce type de traitement en ont présenté après l’arrêt du dénosumab. Toutefois, l’utilisation de bisphosphonates avant le dénosumab n’a pas eu d’effet protecteur supplémentaire lorsque les patientes en ont aussi reçu après le dénosumab [2]. Ces résultats confirment le bien-fondé de l’utilisation du dénosumab en première intention chez les patientes post-ménopausées atteintes d’ostéoporose et présentant un risque élevé de fractures [4].
Figure 2: Effet protecteur de l’administration de bisphosphonates avant et après le traitement par le dénosumab en termes d’incidence de fractures vertébrales à la suite de l’arrêt du dénosumab, dans une étude rétrospective menée en Suisse. BP: bisphosphonates; Dmab: dénosumab. Adapté d’après [2].
Conclusion
Selon les résultats de l’étude de phase III FREEDOM et de son extension, le traitement par le dénosumab (Prolia®) peut réduire à long terme le risque de fracture ostéoporotique chez les femmes post-ménopausées. C’est pourquoi le dénosumab est recommandé par l’ASCO en tant que traitement initial en cas de risque élevé de fractures [1, 7, 8]. Les résultats de l’étude suisse rétrospective actuelle indiquent que cet anticorps monoclonal permet, même en conditions réelles, une réduction considérable du risque de fractures chez les femmes post-ménopausées*. Même en cas de changement de traitement, la faible incidence de fractures vertébrales peut être maintenue grâce à l’administration ultérieure de bisphosphonates, sans qu’un traitement préalable par bisphosphonates s’avère nécessaire. Cette constatation peut en outre contribuer à optimiser la gestion séquentielle des traitements, en soutenant l’utilisation du dénosumab en tant que traitement de première ligne chez les femmes post-ménopausées présentant un risque élevé de fractures [2].
* Bien que des femmes atteintes d’un cancer du sein non métastatique sous traitement adjuvant par des inhibiteurs de l’aromatase aient également été incluses dans l’étude, l’accent est mis sur les patientes atteintes d’ostéoporose.
La vidéo ci-dessous illustre les principaux points de l’étude rétrospective publiée dans le «Journal of Bone and Mineral Research» par son investigateur principal, le professeur Peter Burckhardt, de la Clinique Bois-Cerf/Hirslanden de Lausanne:
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Bibliographie
Ce texte a été conçu grâce au soutien financier d’Amgen Switzerland AG, Rotkreuz.
CH-PRO-0821-00001-F
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Article en ligne depuis le 28.10.2021
