Laser : comment utiliser le laser

Les développements dans le domaine des lasers dermatologiques sont très dynamiques, avec un grand nombre de systèmes nouvellement lancés. Le comment d’une mise en œuvre d’interventions au laser nécessite une formation, une orientation et un équipement visant à une exécution parfaite. Les principales indications sont l’épilation au laser, les systèmes laser ablatifs, les lasers vasculaires et pigmentaires. Une pondération détaillée correspondante  des preuves publiées est disponible. Celui qui sait utiliser le laser a plus de plaisir à pratiquer la dermatologie, à condition que les conditions marginales soient soigneusement observées et constamment évaluées.

La première chose la plus importante est que presque toutes les interventions dermatologiques au laser peuvent être remplacées par d’autres méthodes. De plus, les lasers sont dangereux, coûteux, difficiles à utiliser et nécessitent une grande habileté manuelle.

Cependant, l’intervention au laser offre souvent une voie thérapeutique plus précise, plus rapide, plus esthétique et plus élégante. Ceux qui le souhaitent doivent absolument poursuivre leur lecture. Ceux qui savent utiliser le laser ont plus de plaisir à pratiquer la dermatologie. Sous réserve d’une bonne formation complète, rien ne s’oppose à l’implémentation des lasers dans la pratique quotidienne individuelle. Les éléments supplémentaires à prendre en compte et les domaines d’indication qui peuvent être facilement exploités sont présentés ci-dessous.

Formation, orientation, équipement, sélection et exécution

Il ne fait aucun doute que le débutant doit, sur la base d’une bonne formation, de l’orientation existante et ou souhaitée du cabinet ou de la clinique, composer son équipement de manière à ce que, en choisissant habilement des indications parfaitement exécutables, la thérapie au laser fonctionne dès le début dans ses propres mains. Avec un concept aussi bien établi, il est possible d’élargir ultérieurement l’éventail des indications et des interventions.

La nécessité de se limiter au départ résulte non seulement des ressources économiques généralement limitées et du profil de soins individuel, mais aussi de la complexité des systèmes. Le profil de soins ou le nombre potentiel de patients susceptibles de bénéficier d’une thérapie laser spécifique déterminent généralement le premier laser qui peut être introduit, en plus de critères souples tels que le coût d’acquisition, etc. Une fois la première étape franchie, la pratique du laser peut être développée successivement sur la base d’une prospection à froid. Nous allons maintenant passer en revue les options utiles pour un cabinet laser en phase de démarrage.

Les vaisseaux [1], les pigments, les poils [2] ainsi que les nombreuses modifications cutanées ablatives et fractionnelles [3] sont des indications importantes qui peuvent être traitées de manière remarquable par laser. Les indications qui peuvent être adressées en premier lieu sont donc déterminées par le niveau de formation, le nombre de patients et l’orientation stratégique annoncée.

Outre les appareils laser, le laser nécessite un certain nombre d’équipements et de procédures opérationnelles standard (SOP) qui facilitent la vie pratique et sont très importants pour la couverture des risques potentiels. Cela implique une bonne documentation photographique qui permet au patient de comprendre les changements et de s’impliquer activement dans la décision de poursuivre le traitement. Les nouvelles possibilités offertes par la photographie 3D permettent en outre de simuler les effets de la thérapie. La documentation photographique est essentielle en cas de litige. En plus de la documentation photographique obligatoire, les SOP incluent l’information spéciale avec une avance d’au moins 24 heures. L’information comprend tous les éléments standard de la thérapie au laser et, le cas échéant, les complications, les effets secondaires et les risques potentiels liés à l’anesthésie et aux soins postopératoires qui l’accompagnent. Il est essentiel d’informer le patient sur les alternatives au traitement au laser prévu. En outre, les bases contractuelles doivent être respectées. Enfin, il faut s’assurer que tous les systèmes sont entretenus et que les éventuelles STK sont documentées et disponibles. Une fois que les conditions uniformes pour une thérapie au laser sont remplies, il faut évaluer les risques individuels et, le cas échéant, mettre en place des mesures de protection adaptées à l’intervention prévue. Il convient notamment de discuter de la possibilité potentielle de cicatrisation associée à une surinfection post-opératoire ou au déclenchement d’une épidémie d’HSV, par exemple en cas de laser fractionné, et d’en déduire la nécessité d’un contrôle étroit et, le cas échéant, d’une protection antibiotique et antivirale. Cela est particulièrement vrai pour tous les patients dont l’anamnèse révèle par exemple des infections herpétiques ou bactériennes récurrentes, des lésions cutanées inflammatoires chroniques ou des cicatrices pathologiques. Si le risque d’hyperpigmentation post-inflammatoire est plus élevé lors du traitement de patients ayant un type de peau plus foncé ou pour d’autres raisons, des précautions particulières doivent être prises. En revanche, l’effacement des tatouages nécessite des items particuliers en matière d’éducation : changement d’encre, effacement incomplet, réactions allergiques pouvant aller jusqu’à l’anaphylaxie, et bien d’autres encore. En ce qui concerne l’épilation au laser, il convient de noter qu’il est pratiquement impossible d’obtenir une épilation permanente et qu’il peut également y avoir un risque de croissance paradoxale des poils si certaines conditions sont réunies.

Une fois ces points clarifiés, il convient de déterminer la meilleure protection oculaire possible et, si nécessaire, la protection respiratoire du personnel et du patient, ainsi que la gestion de la douleur requise pour le patient.

Épilation

À l’exception des cheveux, les derniers vestiges pileux de l’homme sont éliminés depuis des millénaires par des méthodes de plus en plus sophistiquées. Parmi les nombreuses méthodes disponibles, l’épilation professionnelle au laser revêt une importance particulière en raison de l’efficacité et de l’élégance qu’elle permet d’atteindre, raison pour laquelle elle figure depuis des années parmi les interventions les plus fréquentes dans les registres internationaux.

Il existe de nombreux systèmes basés sur quelques concepts. Pour les débutants, la décision d’utiliser un laser d’épilation est importante, car après une courbe d’apprentissage généralement courte et abrupte, cette indication peut être proposée en toute sécurité. L’avantage des systèmes professionnels par rapport aux appareils dits “domestiques” est l’efficacité due à la puissance beaucoup plus élevée des appareils. Le transfert de responsabilité à un personnel moins bien formé est une pratique fréquente, mais elle comporte des risques, car l’épilation au laser est associée de manière disproportionnée à des complications dans les mains de non-professionnels [4–7] (tableau 1) .

Il est toujours recommandé d’utiliser des listes de contrôle [8] lors de l’utilisation du laser. (tableau 2), pour ne pas risquer de complications et surtout d’interactions avec les médicaments associés, compte tenu du grand nombre d’effets secondaires connus, parfois fréquents (tableau 3). Les effets les plus fréquents sont l’érythème, les brûlures, la formation de cloques/croûtes, l’hypopigmentation, l’hyperpigmentation et la cicatrisation, en fonction de la longueur d’onde utilisée. (tableau 4) [9]. C’est pourquoi les cofacteurs spécifiques qui augmentent le risque doivent être connus et pris en compte (tableau 5) [2].

Lasers ablatifs, incisifs et ablatifs fractionnels

La condition préalable à une utilisation réussie des lasers ablatifs, incisifs et fractionnels est le choix adéquat du patient et la focalisation sur une indication appropriée. Comme pour tous les autres types de laser, il est particulièrement important de ne pas négliger les lésions malignes et de toujours les soumettre à une évaluation dermatohistopathologique. Outre la dermatoscopie, la microscopie confocale in vivo et la tomographie par cohérence optique ouvrent, en plus des méthodes de mesure d’impédance, de nombreux nouveaux champs pour classer les résultats cliniquement non concluants. On est définitivement condamné à l’échec si l’indication est mal posée. Il existe deux catégories principales d’appareils en plus des systèmes de niche. Alors que le laser Er.YAG est plus facile à apprendre pour les débutants, à long terme, un_{laser CO2} peut être utilisé dans un spectre plus large. Les deux systèmes maîtrisent aujourd’hui toutes les formes d’application courantes (coupe, ablations ponctuelles, ablations scannées, ablations fractionnées) et sont proposés par différentes sociétés. Il est nécessaire d’évaluer les systèmes en détail afin de trouver le système le plus adapté à la découpe individuelle. Il est important de noter qu’au fur et à mesure de l’utilisation, l’expérience pratique s’accumule et libère rapidement le désir de disposer de meilleurs appareils. Il ne faut donc pas avoir une vision trop courte.

Les lasers à ablation fractionnelle, en particulier, ont ouvert la voie à de nombreuses nouvelles indications. Il est ainsi possible de traiter des cicatrices allant jusqu’aux chéloïdes, dans certaines limites les vaisseaux, les pigments et la peau chroniquement endommagée par la lumière. L’application ablative fractionnée de topiques assistée par laser a acquis une importance particulière. Les lasers à ablation fractionnelle permettent ainsi d’augmenter l’efficacité de la PDT dans le traitement des kératoses actiniques jusqu’à la cancérogenèse de terrain. Cependant, il existe des limites claires dans le traitement des tumeurs malignes infiltrantes non pigmentées telles que les carcinomes basocellulaires et les carcinomes épidermoïdes. Ces tumeurs doivent être excisées conformément aux directives. Ces lasers n’ont pas d’intérêt pour les lésions pigmentées non bénignes.

Il faut distinguer les lasers fractionnels non ablatifs, qui sont un peu moins versatiles. De tels systèmes émettent dans le proche infrarouge et entraînent une coagulation des tissus. Ils sont donc utilisés, comme d’autres systèmes coagulants apparentés, dans tous les cas où il n’est pas nécessaire d’éroder mais de chauffer. C’est notamment le cas pour le traitement des rides mais aussi des rougeurs, des cicatrices, des cicatrices d’acné et des pigmentations dans certaines limites.

Vaisseaux

Le traitement des vaisseaux indésirables est historiquement l’une des indications les plus fréquentes qui peuvent être traitées avec gratitude par laser, à condition que l’habileté manuelle soit associée à une solide formation, que de bons systèmes soient achetés et que les SOP nécessaires soient mises en œuvre [10]. Le choix du système n’est pas particulièrement simple, car la variabilité des vaisseaux cutanés humains constitue une certaine exigence. Ainsi, il n’est malheureusement pas possible à ce jour de traiter de manière satisfaisante toutes les indications avec un système universel. Pour cette raison, le professionnel a toujours recours à plusieurs systèmes hautement spécialisés. Pour les débutants, il est recommandé d’utiliser un système à impulsions longues de 532 nm, appelé laser KTP (potassium tétanyl phosphate) ou LBO (borate de lithium) en référence à la technologie sous-jacente. Malheureusement, seuls les télangiectasies et les petits hémangiomes peuvent être très bien traités avec ces systèmes. Pour les vaisseaux de plus gros calibre, comme les télangiectasies et les gros hémangiomes, ainsi que les malformations vasculaires, il faut par exemple des lasers Nd:YAG de 1064 nm à longue pulsation. Si les N. flammei doivent être traitées, un laser à colorant pulsé est le premier choix. Ce dernier peut également être utilisé en cas de rougeurs étendues, lorsque les vaisseaux sont trop petits pour pouvoir utiliser un laser de 532 nm.

Élimination des pigments

L’élimination de la pigmentation est un autre pilier important de la thérapie au laser. Alors que les pigments discrets localisés au niveau épidermique ou dermique sont très petits dans la peau et doivent donc impérativement être traités selon le concept de la photothermolyse sélective au moyen d’impulsions extrêmement courtes (systèmes q-switched émettant dans la plage ns ou ps), le pigment lié aux cheveux est mieux adressé avec des impulsions de l’ordre de la ms. Il faut également distinguer l’adressage des pigments endogènes (phéo et eumélanine) et des pigments exogènes. Par conséquent, le traitement des pigments de tatouages, par exemple, avec des lasers à impulsions longues (impulsions ms) ou des lampes flash et autres sources de rayonnement constitue une faute professionnelle. Il en résulte généralement des complications telles que des brûlures, des ampoules et des cicatrices.

Parmi les nombreuses conditions qui entraînent une hyperpigmentation endogène dans les différentes couches de la peau, seules quelques-unes répondent parfaitement à la thérapie au laser. Les preuves publiées indiquent une recommandation de première ligne (niveau A, > 212 publications pour les lasers qs ns) pour, par exemple, les lentigines, N. Ota, N. Ito, Horis nevus, et Mongolian spots. En revanche, les taches café au lait, les kératoses séborrhéiques, les nævus congénitaux et épidermiques, le N. Becker et le mélasma sont classés comme ayant une réponse variable. Pour les raisons susmentionnées, il est recommandé de faire preuve d’une retenue absolue dans le traitement des nævus pigmentés. Toute lésion pigmentée cliniquement suspecte ou clairement non bénigne doit être excisée et soumise à une évaluation dermatohistopathologique.

L’élimination des tatouages par laser qs est une pratique courante. Il faut tenir compte de la nécessité de nombreuses séances, du risque de retrait incomplet, de changement de couleur, de réactions allergiques pouvant aller jusqu’à l’anaphylaxie. Il est également important de savoir que la réponse des encres de tatouage à haute variabilité dépend de la longueur d’onde. Il est donc recommandé d’utiliser un système couvrant plusieurs longueurs d’onde. Cela est également utile parce que les longueurs d’onde plus élevées permettent d’atteindre des profondeurs de pénétration plus importantes.

Les données disponibles à ce jour sur les lasers ps récemment introduits sont encore incomplètes. Les premiers rapports indiquent que le nombre de traitements requis diminue. L’évaluation finale reste à faire.

Résumé

Les développements dans le domaine des lasers dermatologiques au cours des dernières années ont montré que de nouvelles longueurs d’onde, conceptions et combinaisons permettent de couvrir de nombreux domaines d’indication, options thérapeutiques et indications esthétiques.

La mise en œuvre réussie des interventions au laser dans l’arsenal thérapeutique nécessite une formation spécifique, une orientation conceptuelle et l’acquisition d’un équipement adapté au choix de l’indication afin d’obtenir une exécution parfaite. Les principales indications qui intéressent les débutants comprennent l’épilation au laser, les systèmes laser ablatifs, incisifs et ablatifs fractionnels, l’élimination des vaisseaux et celle des pigments d’origine endogène et exogène. Pour chacune de ces indications clés, il existe une multitude de systèmes spécifiques avec des particularités techniques tout aussi spécifiques. Une orientation détaillée peut être trouvée, en plus de la pondération des preuves publiées, dans les manuels correspondant à l’indication. Il existe en outre de nombreux systèmes pour des indications spécifiques, que le débutant pourra découvrir par lui-même après un démarrage réussi.

Celui qui sait utiliser le laser a plus de plaisir à pratiquer la dermatologie, à condition que les conditions marginales soient soigneusement observées et constamment évaluées. Le développement de la dermatologie au laser n’est pas terminé et il n’y a pas non plus de fin en vue. Le spécialiste du laser de demain s’ouvre ainsi un avenir thérapeutique unique.

Littérature :

1. Grunewald S, et al. : 2012. laser vasculaire. KVM, Berlin.
2. Bodendorf M.O., et al. : 2013. laser d’épilation. KVM, Berlin.
3. Paasch U., et al. : 2011. thérapie laser dermatologique : lasers fractionnels. KVM Verlag, Berlin.
4. Zelickson Z, et al : Complications in cosmetic laser surgery : a review of 494 Food and Drug Administration Manufacturer and User Facility Device Experience Reports. Dermatol. Surg. 2014 ; 40 : 378-382.
5. Hussain M, et al : Laser-assisted hair removal in Asian skin : efficacy, complications, and the effect of single versus multiple treatments. Dermatol. Surg. 2003 ; 29 : 249-254.
6. Goldberg D : Complications du laser : l’épilation. J. Cosmet. Laser Ther. 2006 ; 8 : 197-202.
7. Vano-Galvan S, et al : Complications of nonphysician-supervised laser hair removal : case report and literature review. Can. Fam. Physician. 2009 ; 55 : 50-52.
8. Hammes S, et al. : [Side effects and ­complications of therapy with laser and intense light sources]. dermatologue. 2013 ; 64 : 145-154.
9. Breadon JY, et al. : Comparaison des événements indésirables des systèmes d’épilation au laser et à la lumière dans les types de peau IV-VI. J. Drugs Dermatol. 2007 ; 6 : 40-46.
10. Thaysen-Petersen D, et al : Side effects from intense pulsed light : Importance of skin pigmentation, fluence level and ultraviolet radiation-A randomized controlled trial. Lasers Surg. Med. 2016.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(5) : 24-28