Le bonheur des uns fait le malheur des autres

La dysfonction érectile peut être très invalidante. Il en va de même pour le contraire : si une érection persiste, cela peut devenir vraiment dangereux. Que faire si les corps caverneux ne se comportent pas comme ils le devraient ? Et quel est l’intérêt de la substitution de la testostérone chez les personnes âgées ?

Quelle est la pratique de l’andrologie des 15 dernières années ? “Du point de vue thématique, le dysfonctionnement érectile (DE), les courbures du pénis, le priapisme, l’éjaculation précoce ou l’hypogonadisme pourraient faire l’objet d’une présentation au choix”, explique Ian Eardley, MD, Teaching Hospital Trust, Urology, Leeds (UK). “Entre-temps, nous avons appris, par exemple, que si la dysfonction érectile peut (généralement) être bien traitée avec des inhibiteurs de la PDE5 par voie orale, il ne faut pas oublier le tableau cardiovasculaire global du patient concerné dans le processus de routine. En outre, le diagnostic et la sensibilisation au sujet de la carence en testostérone ont augmenté. De nouveaux traitements médicaux pour l’éjaculation précoce et la maladie de la Peyronie ont été introduits, mais ils n’ont eu qu’un succès limité dans la pratique internationale. En outre, de nombreuses nouvelles lignes directrices ont été publiées en 2018”.

Dysfonctionnement érectile après prostatectomie

Dans les nouvelles directives américaines (AUA) sur la dysfonction érectile [1], on trouve entre autres une phrase qui remet en question la pratique de l’un ou l’autre urologue ou même du médecin de premier recours (qui suit les patients) : La prise précoce d’inhibiteurs de la PDE5 après une prostatectomie radicale ou une radiothérapie n’améliore probablement pas la capacité à avoir une érection spontanée – cela devrait être signalé aux patients (niveau de preuve C). En principe, il s’agit d’une contradiction avec l’étude italienne de 1997, qui a ouvert le chapitre de la “réhabilitation pénienne” : A l’époque, il a été démontré que la capacité érectile spontanée de 30 hommes opérés était significativement améliorée à long terme par des injections intracaverneuses d’alprostadil trois fois par semaine par rapport à aucune intervention [2]. L’idée sous-jacente, qui allait s’imposer dans la pratique de nombreux médecins au cours des années suivantes, était préventive : une oxygénation précoce et répétée des tissus érectogènes réduit la fibrose induite par l’hypoxie (Fig. 1) [3]. Par exemple, il a été recommandé aux patients de prendre un inhibiteur de la PDE5 trois à quatre fois par semaine (voire toutes les nuits), à intervalles quotidiens, environ un mois après une prostatectomie radicale. Dans une enquête menée en 2011 auprès d’environ 600 membres de l’AUA, 86% d’entre eux ont déclaré utiliser une forme quelconque de rééducation pénienne, dont une bonne moitié l’a rendue accessible à tous leurs patients (de manière indifférenciée). Les inhibiteurs de la PDE5 étaient de loin le premier choix. Des études telles que celle de Padma-Nathan et ses collègues en 2008 [4] ont probablement joué un rôle dans la perception des inhibiteurs de la PDE5 en tant que médicament préventif.

Or, il se trouve que la première étude mentionnée est facilement critiquable en raison de sa taille limitée et du fait que l’état érectile préopératoire ne jouait aucun rôle. La fonctionnalité érectile spontanée des patients n’était pas objective, c’est-à-dire qu’elle n’était pas standardisée ou qu’elle ne faisait pas l’objet d’une évaluation. validé, a été déterminé. Et si, dans les années qui ont suivi, il est rapidement apparu que les inhibiteurs de la PDE5 étaient efficaces et sûrs dans le traitement de la DE, leur utilisation dans la prévention (c’est-à-dire pour induire des érections spontanées à long terme, même après l’arrêt du traitement) a été de plus en plus remise en question. Outre l’étude de 2008 mentionnée ci-dessus, il y en a eu une autre en 2013 sur le sildénafil [5], ainsi qu’une sur le vardénafil (2008) [6] et le tadalafil (2014) [7] – dont deux ont d’ailleurs été réalisées par le même auteur que l’étude du milieu des années 90. Ils ont tous clairement manqué leur critère d’évaluation primaire de réadaptation à la fin du traitement, mais ont pu démontrer leur supériorité par rapport au placebo pendant la phase de prise, c’est-à-dire, en fin de compte, l’approche thérapeutique (plutôt que préventive). Pour cela, il suffit probablement d’utiliser le médicament en fonction des besoins . Il est clair qu’environ un tiers des personnes opérées sont à nouveau capables d’avoir des érections spontanées après un peu plus d’un an. Au cours de cette période, environ la moitié des patients répondent à nouveau aux inhibiteurs de la PDE5.

Aujourd’hui, on peut dire que les preuves concernant la rééducation pénienne, tant pour l’alprostadil intracaverneux et intraurétral que pour les techniques de vide/vibration, proviennent de petites études problématiques, sans bénéfice clairement démontré, tandis que la situation semble pour le moins mitigée en ce qui concerne les inhibiteurs de la PDE5, dont la grande majorité n’a pas non plus démontré de bénéfice. “C’est pourquoi la prudence des nouvelles guidelines est de mise à ce stade”, a expliqué l’orateur. “Il en va de même pour une nouvelle technique étudiée dans le domaine de la DE, appelée thérapie extracorporelle par ondes de choc de basse intensité (Li-SWT)”. Dans les guidelines européennes (EAU) et américaines (AUA), la procédure est encore considérée comme expérimentale et aucune recommandation claire ne peut être donnée (tout au plus de faibles indications pour l’utilisation en cas de DE organique légère ou en l’absence de réponse aux inhibiteurs de la PDE5). Néanmoins, la recherche dans le domaine de la “thérapie par ondes de choc extracorporelles de faible intensité” est actuellement plus intense que dans d’autres domaines de la thérapie DE.

La Li-SWT est apparue pour la première fois sur le devant de la scène en 2010, lorsque des indications d’un traitement efficace, voire d’une possible guérison de la DE par cette procédure sont apparues. Par rapport à l’utilisation pour les calculs rénaux, l’énergie dépensée à cet effet est encore une fois nettement plus faible et se situe dans la plage de 0,09 ^mJ/mm2. Il existe aujourd’hui de nombreuses formes ou Les protocoles d’étude de la Li-SWT, qui vont des différents dispositifs (dispositifs d’ondes de choc linéaires ou focalisés) aux différentes fréquences de séances par semaine, en passant par les différents nombres et types d’ondes de choc par séance. Jusqu’à présent, les études sont de qualité variable et ont parfois été soupçonnées de biais, ce qui explique pourquoi les preuves – y compris les méta-analyses correspondantes [8], qui ont montré un bénéfice assez clair – sont encore considérées d’un œil plutôt critique [9]. Le mécanisme supposé derrière tout cela : Des ondes ciblées dans les tissus érectiles devraient stimuler la néoangiogenèse et donc, en fin de compte, restaurer la fonction érectile à long terme. S’il ne s’agit pas d’un “faux battage publicitaire”, il s’agirait en fait du premier traitement potentiel de la DE.

Priapisme

Ce que les uns n’ont pas assez, les autres l’ont trop : selon les nouvelles directives de l’EAU, l’érection (douloureuse) permanente du pénis, appelée priapisme, peut être traitée par une prothèse pénienne après un minimum de 36 heures d’existence ou d’échec des autres mesures. Si le priapisme avec ischémie dure jusqu’à 12 heures, les œdèmes trabéculaires sont encore minimes, mais avec l’augmentation de la durée, on observe des lésions endothéliales précoces et des œdèmes interstitiels. Les défauts de l’endothélium s’aggravent au fur et à mesure que l’érection dure plus de 24 heures, jusqu’à ce qu’ils atteignent finalement leur point culminant après environ deux jours, avec une nécrose et une transformation des muscles lisses et une fibrose du système trabéculaire. La congestion persistante modifie le sang (analyse des gaz du sang) : Le taux de dioxyde de carbone augmente, tandis que le taux d’oxygène et le pH diminuent.

Le traitement consiste donc à évacuer le plus rapidement possible le sang désoxygéné accumulé dans les corps caverneux. Le traitement conservateur consiste initialement en une anesthésie locale et une aspiration de sang caverneux (ponction des corps caverneux), puis un rinçage caverneux avec une solution d’héparine saline est possible. Les traitements intracaverneux comprennent l’injection d’agonistes des récepteurs adrénergiques comme la phényléphrine (première ligne), et en dernier lieu, des options chirurgicales comme le shunting ou la prothèse pénienne. Les résultats du shunting, c’est-à-dire des connexions artério-veineuses (corps caverneux et corps spongieux) réalisées chirurgicalement, sont plus ou moins bons selon la durée d’existence : plus le priapisme ischémique est ancien, plus il est difficile à résoudre par un shunt et plus la dysfonction érectile sévère à long terme est fréquente par la suite. A partir du seuil critique de priapisme de plus de 36 heures, les directives européennes permettent donc d’envisager la mise en place d’une prothèse pénienne, qui a montré rétrospectivement de meilleurs résultats (c’est-à-dire une meilleure satisfaction des patients, un taux de révision plus faible et une diminution de la taille subjective du pénis), à condition qu’elle soit mise en place tôt (7 jours en médiane) [10]. Il en va de même si d’autres approches thérapeutiques ont échoué. Malgré la recommandation, la pratique actuelle ne devrait pas changer en Suisse : Les prothèses péniennes ne sont en effet pas remboursables dans ce pays.

Manque de testostérone

Alors que les lignes directrices de l’AUA précisent que les faibles niveaux de testostérone sont un facteur de risque de maladie cardiovasculaire et que les patients présentant une carence en testostérone doivent être informés en conséquence (niveau de preuve B), elles considèrent que les preuves actuelles sont insuffisantes pour postuler définitivement les effets positifs ou négatifs du traitement par testostérone sur le taux d’événements cardiovasculaires. Par conséquent, le patient ne peut pas être conseillé dans un sens ou dans l’autre. L’EAU fait une déclaration similaire, mais se concentre sur les événements cardiovasculaires indésirables graves (MACE), qui n’ont pas été prouvés de manière concluante sous substitution de testostérone dans l’intervalle physiologique normal (1a). Chez les hommes souffrant d’hypogonadisme, la thérapie à la testostérone a plutôt montré un effet positif sur le risque cardiovasculaire (1b). Les deux directives s’accordent sur le diagnostic d’une carence en testostérone. Il faut au minimum deux tests sur un échantillon prélevé le matin et présentant des indices biochimiques d’une carence (AUA : testostérone totale <10,4 nmol/l, EAU : en principe <12,1 nmol/l “anormal” ; dans la zone grise inférieure de 8-12 nmol/l, mesurer toutefois la testostérone libre) ainsi que les symptômes correspondants.

Ce qui est certain, c’est que la testostérone diminue au cours de la vie d’un homme. Un bon cinquième des hommes de plus de 60 ans ont un taux de testostérone total inférieur à celui d’un jeune homme en bonne santé. Un tel défaut se situe probablement au niveau de l’axe hypothalamo-hypophysaire, des maladies chroniques telles que l’obésité, le diabète de type 2, l’hypertension ou l’hyperlipidémie jouent également un rôle. Alors que la grande majorité des études montre que la testostérone basse est associée à un risque cardiovasculaire accru, la question cruciale demeure : Les faibles niveaux de testostérone endogène sont-ils véritablement coresponsables de l’augmentation du risque mentionnée ou la baisse observée avec l’âge et en cas de maladie chronique est-elle simplement une réponse adaptative de l’organisme à une autre cause (c’est-à-dire, en fin de compte, un marqueur) ? Le fait que ce dernier soit vrai, qu’il s’agisse d’un biomarqueur indépendant du risque cardiovasculaire comme pour la DE, est largement clair si l’on examine les preuves. Cependant, il n’est pas définitivement établi si le déficit en testostérone est réellement une cause de maladie/ mortalité cardiovasculaire.

Il peut en effet sembler étrange qu’à côté de quelques études rétrospectives montrant un bénéfice clair du traitement par testostérone sur la mortalité globale, il existe également des études prospectives et rétrospectives qui ont trouvé exactement le contraire, à savoir une augmentation (parfois nette) du risque cardiovasculaire. En 2016, la FDA a fait référence aux nombreuses limitations de ces études, qui ne permettaient pas de tirer une conclusion définitive. Les méta-analyses ne parviennent pas non plus à une conclusion claire, alors que l’une voit le risque augmenté de 54% (OR 1,54), l’autre (OR 1,01) contredit [11,12] – de nouvelles études tendent à nouveau dans une direction positive [13–15].

Compte tenu du manque de clarté des études, on peut faire le constat suivant :

Il existe de bonnes preuves que la testostérone basse est un biomarqueur de l’augmentation du risque cardiaque.
En revanche, les preuves sont mitigées en ce qui concerne le risque lié à une intervention chez les hommes âgés présentant un déficit en testostérone.

La thérapie par la testostérone chez les hommes âgés sans antécédents de maladies cardiovasculaires ne semble pas poser de problème jusqu’à présent, a déclaré Eardley à propos de sa propre pratique. Pour tous les autres, le diagnostic doit être examiné de près, bien expliqué et soigneusement surveillé, et il faut viser une position intermédiaire dans le taux normal de testostérone.

Source : 74e assemblée annuelle de la Société suisse d’urologie, 5-7 septembre 2018, Lausanne

Littérature :

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