Le dépistage du cancer colorectal en vaut la peine

Dans les pays où le dépistage est régulier, le cancer colorectal est de moins en moins fréquent. La coloscopie permet certes de réduire les taux de mortalité et de prévenir de nombreux cancers. Les nouveaux tests de selles immunologiques quantitatifs sont toutefois mieux acceptés par la population.

Aux États-Unis, où le dépistage du cancer colorectal est pratiqué de manière intensive depuis des années, le nombre de nouveaux cancers du côlon chez les plus de 55 ans a été réduit de moitié environ au cours des 40 dernières années [1]. En Suisse, seule une tendance à la baisse du cancer colorectal a été observée jusqu’à présent (NICER 2016). Chaque année en Suisse, 4100 personnes sont atteintes d’un cancer de l’intestin et 1600 en meurent. Un peu plus de 5% des Suisses connaissent ce sort. Comme le taux de morbidité augmente avec l’âge, le cancer colorectal et sa prévention revêtent une importance croissante dans notre société vieillissante. Le traitement du cancer colorectal est lourd et coûteux. Cependant, si le cancer colorectal est détecté tôt, avant que les ganglions lymphatiques ne soient atteints ou que des métastases à distance ne soient apparues, il peut être guéri sans chimiothérapie dans plus de 90% des cas. Sans dépistage, moins de 20% des cancers détectés sont à un stade curable aussi précoce, alors que près de 70% le sont avec dépistage [2].

Le cancer colorectal est l’une des rares tumeurs pour lesquelles des moyens de dépistage efficaces ont été mis en place. Des études randomisées et contrôlées [3–5] ont démontré que la mortalité par cancer colorectal peut être réduite par la recherche de sang caché dans les selles. L’haemoccult non spécifique a ensuite été remplacé par des tests immunologiques spécifiques sur les selles. L’utilité du dépistage endoscopique a également été démontrée dans des études prospectives randomisées de population par sigmoïdoscopie. Les résultats de telles études avec la coloscopie ne sont pas encore disponibles. De nombreuses études de cohorte soulignent toutefois que les bénéfices de la colonoscopie sont probablement encore plus importants. En 2013, l’OFSP a déclaré le dépistage du cancer colorectal par test de recherche de sang occulte dans les selles et par colonoscopie obligatoire pour les personnes âgées de 50 à 69 ans. Ces méthodes de prévention seront abordées ici.

Les nouveaux tests de selles sont-ils meilleurs ?

De nombreux tests immunologiques sur les selles sont proposés en Suisse. Contrairement à l’Haemoccult, ils ont généralement été mal ou pas validés dans la population éligible au dépistage du cancer colorectal. Hundt [4] a montré que la sensibilité de ces tests varie énormément, indépendamment de la sensibilité indiquée pour le sang. En partie, près d’un test sur deux est positif (souvent à tort) et peu ont une spécificité acceptable.

En revanche, les tests immunologiques quantitatifs sur les selles (qFIT), le test OC Sensor et le test GOLD, ont été bien validés dans le cadre du dépistage. [6–8] (le capteur OC est de plus en plus disponible en Suisse dans différents laboratoires, actuellement, à ma connaissance, aux Laboratoires Clinique de La Source de Lausanne, Laboratoire de l’Hôpital cantonal de Lucerne, ZetLab AG Zurich, Laborormedizinischen Zentrum Risch à Berne – en outre, le test peut être obtenu directement auprès de la société MAST en Allemagne). Ils ont également été plus efficaces que les tests qualitatifs en comparaison directe. Le qFIT permet de détecter près de 80% des cancers colorectaux à partir d’un seul échantillon de selles. 70% d’entre eux sont à un stade précoce (stade I), généralement curable [8,9]. Avec un “cut off” de 100 ng de sang/ml de tampon, moins de 5% étaient des faux positifs – c’est-à-dire que l’endoscopie n’a révélé ni carcinome ni adénome important. Moins de 5% de faux positifs signifie également qu’un test positif doit impérativement faire l’objet d’un examen endoscopique ! Des limites de “cut off” plus basses ont permis d’améliorer la détection des adénomes de grande taille. L’utilité du dépistage par qFIT répétitif sur dix ans n’est actuellement pas claire. Dans l’étude menée aux Pays-Bas pendant six ans (“cut off” 50 ng Hb/ml = 10 ug Hb/g selles) [3], sur 10 000 personnes, 86 cancers (52% de stade I, 3% de stade IV avec métastases à distance) sont apparus pendant cette période avec le qFIT, mais 109 cancers (16% de stade I, 21% de stade IV avec métastases à distance) sont apparus sans le dépistage. Les personnes dépistées étaient significativement plus susceptibles de survivre que celles qui ne l’étaient pas (79/86 [93%] vs 44/109 [40%]).

Quelles sont les garanties apportées par la colonoscopie ?

La coloscopie passe extrêmement rarement à côté d’un cancer colorectal (mieux que le qFIT). C’est pourquoi les symptômes suspects de tumeur (aperçu 1) doivent également être examinés par endoscopie.
 

Le pronostic du cancer colorectal dépend en premier lieu du stade de la tumeur au moment de sa découverte. La coloscopie de dépistage chez les personnes de plus de 50 ans ne présentant pas de symptômes permet de détecter un cancer colorectal à un stade précoce dans 70% des cas.

Il n’existe des études randomisées et contrôlées sur la population que pour la sigmoïdoscopie [5]. Or, au moins un tiers des cancers colorectaux se développent dans le côlon proximal. Le bénéfice supplémentaire potentiel du dépistage par coloscopie doit être estimé à partir des nombreuses études de cohorte. Le tableau 1 présente une estimation basée sur une méta-analyse [10] portant sur un total de 1’499’521 personnes. Les coloscopies diagnostiques ont été partiellement incluses. Les résultats correspondent bien à notre propre étude prospective sur la prévoyance. Dans l’étude de cohorte menée à Glaris et Uri [2], 22 818 personnes sont suivies de manière prospective. 1912 ont subi une coloscopie de dépistage. Ces derniers ont vu leur nombre de cancers colorectaux diminuer de 70% après six ans (odds ratio 0,31, IC à 95% 0,16-0,59 ; p<0,001) et la mortalité liée au cancer colorectal a été réduite de plus de 80% (odds ratio 0,12, IC à 95% 0,01-0,93 ; p<0,04). Les données après 15 ans soulignent ces résultats positifs (publication en préparation).

Malgré ces données encourageantes, nous savons que même le dépistage par coloscopie tous les dix ans ne permet pas toujours d’éviter le cancer colorectal. 5 à 10 % des personnes atteintes d’un cancer colorectal ont subi une coloscopie au cours des dix dernières années (cancers dits d’intervalle) [11,12]. 2,5% ont même probablement été manqués lors de la coloscopie. Les raisons possibles sont un nettoyage intestinal insuffisant ou un manque de soin lors de l’endoscopie [11]. Plus le nombre d’adénomes trouvés lors de l’endoscopie est élevé, plus les cancers d’intervalle sont rares par la suite. Cela nécessite de la rigueur et un temps d’examen suffisamment long. De plus en plus, on exige que la qualité de l’examen soit documentée (aperçu 2). De plus, tous les adénomes n’ont pas la même génétique et ne se développent pas à la même vitesse [13]. Les adénomes classiques à croissance fongique (Fig. 1) ne dégénèrent pas avant 10 à 20 ans.

En revanche, pour les adénomes plats séreux (fig. 2), il suffit parfois d’un à cinq ans. Ces adénomes séreux insidieux sont plus fréquents en cas d’antécédents familiaux de tumeurs. Ils se produisent principalement dans la partie proximale du côlon, où ils ont tendance à passer inaperçus. C’est une raison décisive pour laquelle la colonoscopie est moins protectrice dans le côlon proximal. Une autre raison est que les gens ne sont pas suivis après la découverte d’adénomes. Or, chez ces personnes, de nouveaux adénomes se développent souvent et peuvent dégénérer. Les contrôles nécessaires varient en fonction des facteurs de risque, du nombre d’adénomes trouvés et de l’histologie (voir les directives de la Société Suisse de Gastroentérologie sur www.sggssg.ch).  

La colonoscopie est un examen invasif qui, bien que rare, peut entraîner des complications, notamment lors de l’ablation de polypes (tab. 2). L’examen lui-même peut aujourd’hui être réalisé de manière généralement peu douloureuse grâce à une médication sédative. La préparation est toutefois laborieuse. Pour une préparation optimale, une partie des laxatifs doit être bue la veille et une autre partie le jour de l’examen.

Le dépistage du cancer de la prostate et du cancer du sein permet également de détecter des cancers qui n’auraient jamais entraîné de symptômes (“lead time bias”). Cela est rare dans le cas du cancer colorectal. Selon une étude réalisée en Allemagne [5], c’est surtout chez les personnes âgées de plus de 75 ans qu’un cancer “sans importance” est découvert lors d’une coloscopie sur 1089. D’autre part, de nombreux adénomes qui ne seraient jamais devenus malins sont enlevés inutilement.

qFIT ou coloscopie : à qui recommander quoi ?

Comme le cancer colorectal survient principalement après 50 ans, le dépistage du cancer colorectal est recommandé à partir de cet âge. Des données récentes font craindre que le cancer colorectal survienne de plus en plus souvent chez les jeunes, de sorte que cette recommandation pourrait devoir être corrigée.

Le qFIT et la colonoscopie sont aujourd’hui des méthodes de dépistage du cancer colorectal bien établies. Mais toute prévoyance ne sera utile que si les gens y participent. Les principaux avantages du qFIT sont sa facilité d’utilisation et sa meilleure acceptation. En Hollande, 73% ont participé au dépistage avec qFIT [3]. Dans le sud de l’Espagne, en raison d’une meilleure acceptation, davantage de cancers ont été détectés dès le premier dépistage dans le groupe qFIT que dans le groupe coloscopie [9]. Pour que les gens participent régulièrement au qFIT, ils doivent être réinvités personnellement. Le matériel de test doit être envoyé immédiatement [3,6]. Il est ainsi possible d’atteindre un taux d’adhésion de plus de 80%. Le deuxième avantage du qFIT est l’économie de main d’œuvre. En cas de qFIT positif, il ne faut que 18 coloscopies [9] pour trouver un carcinome, contre 190 en cas de dépistage par coloscopie.

La meilleure détection des adénomes, lésions précancéreuses potentielles du côlon, est le principal avantage de la coloscopie. C’est pourquoi la colonoscopie est mieux adaptée à la prévention du cancer colorectal. La coloscopie détecte plus de deux fois plus d’adénomes qu’un seul qFIT [9]. Toutefois, nous ne saurons ce qu’il en sera au bout de dix ans, avec une répétition du qFIT tous les deux ans, et quelle méthode permettra finalement de réduire le nombre de décès par cancer colorectal, qu’aux alentours de 2022, lorsque les résultats des essais randomisés de prévention en cours seront disponibles.

Le choix de la méthode de dépistage en fonction du risque de cancer colorectal ?

Le coût d’un programme de dépistage dépend essentiellement de la fréquence du cancer colorectal et de ses stades précancéreux. Certaines personnes ont un risque très faible d’avoir un gros adénome ou un carcinome. Pour ces derniers, il faut plus de 500 endoscopies pour trouver un carcinome et probablement plus de 2000 coloscopies pour trouver un carcinome qui serait manqué avec le qFIT. Cela coûte. L’endoscopie est beaucoup plus efficace chez les personnes qui présentent des facteurs de risque tels que le tabagisme, une obésité massive ou des antécédents familiaux de tumeurs. Pour ces derniers, il suffit de quelques examens pour découvrir une découverte importante [14]. Imperiale a développé un score de risque validé à cet effet (tab. 3). Ce sont surtout les personnes présentant un risque élevé de cancer colorectal qui profitent du dépistage endoscopique, tandis que celles qui présentent un risque très faible pourraient tout à fait choisir le qFIT comme moyen de prévention. Ce score a également été utilisé récemment dans une application (Darm Check) destinée à aider à décider si un dépistage est utile et lequel.

Enfin, il existe un petit groupe de personnes (<5%) qui présentent un risque très élevé de cancer colorectal. Il s’agit notamment des syndromes tumoraux familiaux tels que le syndrome de polypose colique familiale (FAP) et le syndrome héréditaire de “cancer du côlon non polyposique” (HNPCC). Pour ces derniers, la prévention protège également, mais elle doit commencer bien plus tôt et être effectuée plus fréquemment. La prévention optimale doit ici être discutée avec le médecin généraliste et le spécialiste. Les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin telles que la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse nécessitent également un programme de prévention spécifique.

Que nous réserve l’avenir ?

L’examen des selles pour un panel de marqueurs tumoraux génétiques en combinaison avec le qFIT est nettement plus sensible que le qFIT et presque aussi sensible que la coloscopie [9]. Ce test est approuvé par la FDA aux États-Unis, mais n’est pas encore disponible en Suisse. Pour l’instant, ce test est encore très cher, souvent faussement positif, ce qui entraîne des colonoscopies inutiles. De plus, il n’est guère pratique, car des portions entières de selles doivent être envoyées. Mais pour l’avenir, ces tests génétiques sur les selles sont très prometteurs. Des tests sanguins pour les marqueurs tumoraux sont déjà proposés en Suisse. Cependant, ces tests ne sont pas encore suffisamment validés dans la population de dépistage. Dans les quelques études de dépistage, ils n’étaient pas meilleurs que les anciens tests de selles qualitatifs. De même, la coûteuse endoscopie par capsule n’est pas encore suffisamment validée. L’examen de l’intestin par tomodensitométrie n’est pas envisageable pour le dépistage de la population, ne serait-ce qu’en raison de l’exposition aux radiations et de la faible sensibilité aux adénomes plats.

On estime que le traitement du cancer colorectal coûte aujourd’hui CHF 100’000. Les nouvelles immunothérapies rendront le traitement encore plus coûteux. Le dépistage du cancer colorectal permet aujourd’hui non seulement de guérir davantage de patients et d’éviter la chimiothérapie et la radiothérapie, mais aussi de réaliser de plus en plus d’économies. Il est encourageant de constater que de plus en plus de cantons planifient des programmes de dépistage du cancer colorectal par colonoscopie et/ou qFIT.

Messages Take-Home

• Le dépistage du cancer colorectal est aujourd’hui bien établi et efficace. Dans les pays où le dépistage est régulier, le cancer colorectal est de moins en moins fréquent.
• La coloscopie permet de réduire massivement la mortalité due au cancer colorectal et de prévenir la formation de nombreux carcinomes.
• Les nouveaux tests de selles immunologiques quantitatifs sont beaucoup mieux acceptés par la population et détectent de nombreux cancers à un stade précoce potentiellement curable.
• Le dépistage par coloscopie est recommandé aux personnes présentant un risque accru de cancer colorectal.
• Les plaintes doivent être correctement examinées. Un test de selles n’est pas suffisant dans ce cas.

Littérature :

1. Siegel RL, et al : Colorectal cancer CRC incidence in the USA 1974-2013. J Natl Cancer Instit 2017 ; 109 : djw322.
2. Manser CN, et al : Le dépistage par coloscopie réduit de manière significative l’incidence des cancers du côlon et la mortalité liée aux cancers : une étude à cohorte fermée. Gastrointest Endoscopy 2012 ; 76 : 110-117.
3. Van der Vlugt M, et al : Interval colorectal cancer incidence among subjects undergoing multiple rounds of fecal immunochemical testing. Gastroenterology 2017 ; 153 : 439-447.
4. Hundt S, Haug U, Brenner H : Évaluation comparative des tests sanguins d’occultation fécale immunochimiques pour la détection des adénomes colorectaux. Annals Intern Med 2009 ; 150 : 162-169.
5. Brenner H, et al. : Prevention, early detection and overdiagnosis of colorectal cancer within 10 years of screening colonoscopy in Germany. Clinical Gastroenterol Hepatol 2015 ; 13 : 717-723.
6. Jensen CD, et al : Performance du programme de test immunochimique fécal sur 4 tours de dépistage annuel. Une étude de cohorte rétrospective. Ann Intern Med 2016 ; 164(7) : 456-463.
7. Lee JK, et al : Accuracy of fecal immunochemical tests for colorectal cancer : systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014 ; 160 : 171.
8. Imperiale TF, et al : Multitarget stool DNA testing for colorectal-cancer screening : New Engl J Med 2014 ; 370 : 1287-1297.
9. Quintero E, et al : Colonoscopy versus fecal immunochemical testing in colorectal-cancer screening. New Engl J Med 2012 ; 366 : 697-706.
10. Pan J, et al : Colonoscopy reduces colorectal cancer incidence and mortality in patients with non-malignant findings : a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2016 ; 111(3) : 355-365.
11. Corley DA, et al : Adenoma detection rate and risk of colorectal cancer and death. New Engl J Med 2014 ; 370 : 1298-1306.
12. Samadder NJ, et al : Characteristics of missed or interval colorectal cancer and patient survival : a population-based study. Gastroenterology 2014 ; 146 : 950-960.
13. Carethers JM, Jung BH : Génétique et biomarqueurs génétiques dans le cancer colorectal sporadique. Gastroenterology 2015 ; 149 : 1177-1190.
14. Imperiale TF, et al : Derivation and validation of a scoring system to stratify risk for advanced colorectal neoplasia in asymptomatic adults. Ann Intern Med 2015 ; 163 : 339-346.
15. Reumkens A, et al : Complications post-colonoscopie : une revue systématique, les tendances temporelles, et la méta-analyse des études basées sur la population. Am J Gastroenterol 2016 ; 111(8) : 1092-1101.
16. Lin JS, et al : Screening for Colorectal Cancer : Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016 ; 315 : 2576-2594.

InFo ONKOLOGIE & HÉMATOLOGIE 2018 ; 6(2) : 6-10