En Allemagne, le nombre de cancers de la peau augmente depuis de nombreuses années. L’incidence est actuellement de plus de 200 000 par an, dont environ 20 000 mélanomes malins. D’ici 2030, le nombre de nouveaux cas devrait encore doubler. Parallèlement à la maladie, la mortalité due au mélanome a continué d’augmenter, malgré l’introduction du dépistage du cancer de la peau au niveau fédéral dès 2008. Il ne s’agit toutefois pas de supprimer le programme de dépistage faute d’utilité, mais de l’améliorer.
“Personne ne veut supprimer le dépistage du cancer de la peau en Allemagne”, a souligné le professeur Dr Claus Garbe de Tübingen lors de la FOBI 2016 à Munich. Toutefois, les experts attendaient bien entendu davantage du programme de prévoyance. Toute personne âgée de plus de 35 ans peut, depuis 2008, se faire dépister gratuitement tous les deux ans contre le cancer de la peau. En Suisse, le dépistage du cancer de la peau a été établi mi-2014 sur le modèle allemand.
Taux de participation beaucoup trop faible
“L’objectif reste bien sûr de réduire la mortalité par cancer de la peau”, a déclaré Garbe. Le fait que cela n’ait pas encore été fait suscite des discussions depuis des années. Selon le dermatologue, le débat sur le bien-fondé ou non du dépistage du cancer de la peau est désormais mort-né. Il y a des explications à l’absence d’avantages et des points de départ pour des améliorations. L’un des principaux problèmes reste le taux de participation beaucoup trop faible. Selon une enquête Forsa réalisée en 2013 auprès d’un millier de bénéficiaires de l’assurance maladie obligatoire, seule la moitié d’entre eux connaissent leur droit à un dépistage légal du cancer de la peau et seuls 35% y ont déjà participé. Ceux qui l’ont fait ont préféré le dermatologue et ont été en grande partie satisfaits de la prévention.
La précision du diagnostic doit être améliorée dans le cadre du dépistage du cancer de la peau, a déclaré M. Garbe. On discute actuellement de l’extension du dépistage en deux étapes dans les cabinets de dermatologie et de non-dermatologie, sur la base d’une bonne qualification des médecins généralistes et de l’implication d’autres groupes de spécialistes tels que les gynécologues, les urologues et les chirurgiens. Les dermatologues devraient privilégier l’examen des personnes à risque et des personnes suspectées d’avoir un cancer de la peau lors de l’inspection du corps entier dans les cabinets non dermatologiques. Les dermatologues devraient proposer la dermoscopie pour diagnostiquer les lésions cutanées pigmentées, et la dermoscopie par scanner pour les personnes à risque, et être spécialement formés dans ce domaine. Bien entendu, cela nécessite également une rémunération adéquate de cet examen, selon Garbe.
Explosion des carcinomes épidermoïdes d’origine professionnelle
L’exposition professionnelle aux UV est souvent sous-estimée en tant que facteur de risque de cancer de la peau. Selon une étude cas-témoins européenne [1], les personnes travaillant à l’extérieur ont environ trois fois plus de risques de développer des tumeurs cutanées épithéliales que celles travaillant dans des bureaux, a rapporté le professeur Swen Malte John, dermatologue et médecin de prévention à Osnabrück.
En Allemagne, les carcinomes épidermoïdes de la peau causés par les rayons UV naturels ou les kératoses actiniques multiples et leurs précurseurs ont été ajoutés à la liste des maladies professionnelles début 2015. Selon les estimations du comité d’experts médicaux, environ 5% des cas – soit environ 20 000 cas par an en Allemagne – sont liés au travail. En revanche, les experts n’ont pas vu de lien entre les carcinomes basocellulaires et les tumeurs malignes avec une exposition aux UV liée au travail.
Avec l’entrée en vigueur de la nouvelle maladie professionnelle, le nombre de cas déclarés a explosé, a déclaré John, passant d’environ 550 cas par an entre 2005 et 2011 à 6800 cas en 2013. Environ un quart d’entre elles ont été reconnues (provisoirement) comme maladies professionnelles. En Suisse, le taux de reconnaissance des maladies professionnelles est en général nettement plus élevé. Selon l’assurance accidents légale Suva, le taux est de 80%, soit le deuxième plus élevé en Europe. Il est également possible de faire une demande pour un cancer de la peau d’origine professionnelle, sans distinction du type de tumeur cutanée.
Rapport sur le cancer de la peau avec liste des années d’exposition aux rayonnements requis
La difficulté, en particulier pour les cancers de la peau dus à une exposition naturelle aux UV, est de prouver que l’exposition aux UV a eu lieu principalement dans le cadre de l’exercice de la profession. Parmi les groupes à risque connus présentant une exposition particulièrement élevée figurent les ouvriers de la construction routière, les livreurs de courrier (à vélo) et les couvreurs. Dans certains cas, John a déclaré que la déclaration d’un cancer de la peau d’origine professionnelle devrait inclure, outre la documentation photographique des lésions cutanées et l’indication de la profession, si possible une liste de l’exposition aux UV par année de travail en plein air et l’exposition moyenne supplémentaire aux radiations. Selon les estimations pour les ouvriers de la construction routière en Bavière, l’exposition moyenne aux UV pendant une semaine de travail en mai (5 jours) est d’environ 32 doses standard d’érythème (SED) et de plus de 600 SED par an. A titre de comparaison, l’exposition aux UV dans la population générale allemande est en moyenne de 2,5 SED/semaine et d’environ 130 SED par an. Selon John, c’est en avril et en mai que l’exposition aux UV des travailleurs en extérieur est la plus élevée sous nos latitudes, car les heures de travail se situent principalement aux alentours de midi.
En Allemagne, le rapport sur le cancer de la peau pour la déclaration d’une maladie professionnelle est actuellement remboursé à hauteur de 30 euros et le rapport annuel de suivi à hauteur de 50 euros. De plus, le système de santé allemand a récemment introduit de nouveaux codes de facturation en dermato-oncologie professionnelle, par exemple pour la thérapie photodynamique (PDT).
La PDT en lumière du jour va-t-elle devenir la nouvelle norme ?
La PDT est l’un des traitements les plus efficaces contre les kératinoses actiniques (KA). La PDT à la lumière du jour s’impose actuellement comme une alternative à la PDT classique à la lumière rouge. Parmi les grands avantages de la nouvelle procédure, on peut citer la nette diminution de l’intensité de la douleur pour une efficacité équivalente à celle de la méthode standard, ainsi que la réduction considérable du temps passé au cabinet, a rapporté le professeur Rolf-Markus Szeimies de Recklinghausen. Principal inconvénient : le procédé n’est applicable que d’avril à octobre, lorsque la température extérieure est supérieure à 10 degrés Celsius. L’intensité lumineuse doit être d’au moins 2300 lux et il ne doit pas pleuvoir pendant les deux heures d’exposition au soleil.
Comment se déroule une PDT à la lumière du soleil ?
On commence par appliquer de la crème solaire, puis 15 minutes plus tard, comme pour la PDT à la lumière rouge, les lésions kératosiques sont rendues rugueuses et du lévulinate de méthylaminol (MAL) est appliqué pour sensibiliser la peau. Il n’est toutefois pas nécessaire d’occlure le sensibilisateur comme dans le cas de la PDT à la lumière rouge, l’exposition à la lumière du jour pendant deux heures peut commencer dans les 30 minutes, a indiqué M. Szeimies. Après l’exposition, les résidus de pommade sont lavés, et c’est tout. Il convient de veiller à une protection contre la lumière 24 heures sur 24. Dans le cas de la PDT de jour, le patient ne passe qu’une heure dans le cabinet (procédure totale : 3 heures), alors que dans le cas de la PDT standard, la procédure totale dure 4 heures.
Le succès du traitement à 3 mois est similaire : dans des études menées en Australie chez des patients présentant principalement des lésions AK-1 et des AK faciales, environ 90% des lésions ont complètement guéri. Dans les études européennes portant sur une proportion plus élevée de lésions AK-2 et du cuir chevelu, les taux de guérison étaient de 70 à 74 pour cent.
Dans les études d’homologation, la PDT à la lumière du jour était presque indolore, a rapporté Szeimies, alors que pour la PDT à la lumière rouge, l’intensité de la douleur est généralement indiquée par une EVA de 4 à 6. La raison en est la suivante : pendant une PDT à la lumière du jour, la protoporphyrine IX à effet toxique est continuellement produite dans les cellules de la peau, de sorte qu’elle reste dans la cellule ; pendant une PDT à la lumière rouge, en revanche, la concentration de protoporphyrine IX augmente plus fortement, elle est transportée hors de la cellule, ce qui, selon Szeimies, provoque la douleur.
Même en hiver, il est possible de simuler une PDT à la lumière du jour à l’aide de lampes puissantes, selon le dermatologue. D’autres variations sont à l’étude, comme le PDT pour serre, qui ne nécessite pas de protection contre les UV. Une crème MAL a également été récemment approuvée, exclusivement pour la PDT en lumière du jour des AK-1 et -2, que les patients peuvent utiliser eux-mêmes. Cela permet de réduire encore le temps passé par les patients dans le cabinet.
Source : Séance plénière “Dermato-oncologie II : tumeurs cutanées non mélanocytaires”, Munich, 27 juillet 2016, pendant la 25e semaine de formation continue (FOBI) en dermatologie et vénéréologie pratiques.
Littérature :
- Trakatelli M et al : EADV 2016 ; 30(Suppl 3) : 5-11
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(6) : 34-36
