Le dépistage et l'anamnèse sexuelle gagnent en importance

La Suisse occupe une place peu glorieuse en Europe en ce qui concerne l’incidence de la syphilis. L’article suivant montre quelles maladies vénériennes peuvent être bien traitées et ce qu’il en est de l’importance de l’anamnèse sexuelle.

Les infections sexuellement transmissibles (IST) constituent un problème majeur de médecine et de santé publique. Elles touchent de manière disproportionnée les personnes ayant des contacts à risque (notamment les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes [MSM] ), les femmes et les marginaux, raison pour laquelle les IST sont au cœur de la politique européenne de santé depuis des années. En Suisse aussi, on constate depuis des années une augmentation des IST, qui s’observe par exemple depuis dix ans pour la syphilis et qui dure depuis 1996 pour la gonorrhée.

Importance des STI

Plus de 30 agents pathogènes sexuellement transmissibles sont connus dans le monde, parmi lesquels des bactéries, des virus, des champignons, des protozoaires et des ectoparasites. (tableau 1). Rien que depuis 1975, douze nouveaux agents pathogènes ont été découverts, dont par exemple les différents mycoplasmes – en particulier Mycoplasma genitalium -, le virus de l’herpès humain de type 8, le virus de l’hépatite C, des bactéries telles que Mobiluncus et le principal agent pathogène, le VIH. Le fait que chez 20 à 50% des patients atteints d’urétrite, l’agent pathogène responsable ne puisse être identifié [1, 2], suggère la possibilité que certains germes ne soient pas encore connus ou que leur importance ne soit pas encore reconnue. Récemment, des travaux ont été publiés, soulignant par exemple l’importance des virus du groupe herpès comme Epstein-Barr ou Herpes simplex [3] ou encore les adénovirus [4] comme cause de l’urétrite. Les infections les plus courantes sont transmises sexuellement par les papillomavirus humains (HPV), les virus de l’herpès, les chlamydias et les gonocoques, tandis que les infections par l’hépatite B, le VIH ou la syphilis sont comparativement plus rares. Selon les estimations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS, 2005), 448 millions d’IST (guérissables) (syphilis, gonorrhée, infection à chlamydia et trichomonase) se produisent chaque année dans le monde chez les personnes âgées de 15 à 49 ans. Avec un diagnostic et un traitement adéquats, ces maladies peuvent être soignées avec des antibiotiques efficaces, avec la restriction du problème effrayant de la résistance dans le cas de la gonorrhée [5].

Or, un diagnostic et un traitement insuffisants peuvent avoir de graves conséquences pour les personnes concernées, mais aussi pour les grossesses et les nouveau-nés. Une syphilis précoce non traitée pendant la grossesse entraîne une transmission au nouveau-né dans plus de 60% des cas, avec des conséquences mortelles dans plus d’un tiers des cas et des altérations parfois marquées et stigmatisantes. En Suisse aussi, il faut à nouveau s’attendre à la présence de la lues connata, raison pour laquelle le dépistage, relativement peu coûteux, devrait être effectué pendant la grossesse [6]. Chez le nouveau-né, les conséquences neurologiques à long terme les plus graves, voire la mort, peuvent également résulter d’une infection par l’herpès simplex (herpès neonatorum). Chez la femme, les principales complications sont l’infection ascendante, la grossesse extra-utérine et l’infertilité, notamment en cas d’infection à chlamydia. De plus, les IST (HPV, hépatite B) sont des co-facteurs importants dans le développement de tumeurs malignes. Pour toutes les MST, et plus particulièrement pour les formes ulcéreuses(figure 1), il est important de noter qu’elles sont associées à un risque accru d’acquisition et de transmission du VIH [7].

Après une nette diminution de l’incidence des IST classiques en Europe de l’Ouest au début des années 90, les tendances montrent une recrudescence depuis 1995, ce que les données de surveillance disponibles ont pu confirmer avec retard en Suisse également [8, 9]. Selon l’OFSP (obligation de déclarer en laboratoire les infections à Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Treponema pallidum ainsi que les hépatites A, B, C et le VIH), il faut également s’attendre à une tendance ininterrompue pour les IST classiques en 2013 [10].

Fig. 1 : Ulcère superficiel isolé en cas d’herpès génital récidivant

Evolution encourageante de l’infection à HPV

Des publications australiennes prometteuses ont documenté une réduction massive de l’incidence des condylomes acuminés chez les jeunes femmes vaccinées avec le vaccin quadrivalent contre le HPV (contre les types 6, 11, 16, 18). Heureusement, une réduction significative des condylomes a également été observée chez les hommes du même âge, mais pas chez les personnes âgées non vaccinées ni chez les hommes homosexuels [11]. Cette tendance a été confirmée dans le réseau national de surveillance en général pour l’Australie [12]. Pour la première fois, une réduction des lésions génitales liées à l’HPV a été observée chez les hommes vaccinés [13] et une diminution de l’incidence des lésions cytologiques du col de l’utérus a été démontrée chez les femmes vaccinées [14]. L’avenir nous dira dans quelle mesure ces données encourageantes peuvent être transposées à la Suisse, où le taux de vaccination est beaucoup plus faible qu’en Australie.

Outre les modifications anogénitales, il faut également penser à la possibilité d’une infection orale. Récemment, il a été démontré que la prévalence des infections orales à HPV était de 6,9% chez les individus en bonne santé âgés de 14 à 69 ans aux États-Unis(figure 2).

Fig. 2 : Condylomata acuminata de la lèvre

La disparition presque totale de la pédiculose pubienne de la pratique clinique quotidienne est également une bonne nouvelle. Cependant, cela ne fait que refléter la tendance actuelle de l’épilation génitale.

Des évolutions inquiétantes

Selon les estimations de l’OMS, 106 millions de personnes dans le monde sont touchées chaque année par une infection gonococcique. Depuis 1996, l’incidence de la gonorrhée en Suisse augmente chaque année de manière pratiquement linéaire. Jusqu’à présent, cela a été toléré sans conséquences, car l’infection a pu être guérie sans problème grâce au choix et à la forme d’administration corrects de l’antibiotique. Ces dernières années, on a toutefois assisté à un développement inquiétant de la résistance, ce qui fait actuellement craindre, à juste titre, une gonorrhée impossible à traiter à l’avenir [5]. Seule la troisième génération de céphalosporines devrait encore être utilisée ici, bien que l’on observe également une augmentation rapide de la proportion de souches à concentration minimale inhibitrice élevée dans les formes administrées par voie perorale, ce qui n’a toutefois pas encore pu être observé en Suisse. En août 2012, les “Centers for Disease Control” d’Atlanta n’ont donc plus recommandé les céphalosporines per os comme la céfiximine comme traitement de choix [15]. Dans cette situation, seule la ceftriaxone 1× 250-500 mg i.m. peut être recommandée. De plus, les directives américaines, britanniques, allemandes et européennes (IUSTI) prévoient l’administration simultanée de 1 à 2 g d’azithromycine per os (ou de doxycycline 2×100 mg pendant 7 jours) afin de contrer le développement de la résistance sur la base de considérations théoriques [15, 16]. Malheureusement, les recommandations de dosage ne sont pas uniformes et ont été modifiées à plusieurs reprises au cours des derniers mois.

Dans le cas de l’urétrite, il faut en outre mentionner la proportion croissante de cas dus à Mycoplasma genitalium, ce qui entraîne des difficultés diagnostiques et thérapeutiques [17]. D’une part, le diagnostic ne peut pas se faire par culture comme pour les autres mycoplasmes, mais uniquement par PCR, d’autre part, il faut mentionner la réponse insuffisante à la doxycycline, raison pour laquelle un traitement par azithromycine est préférable pour cet agent pathogène [18]. Le traitement de l’urétrite en fonction de l’agent pathogène responsable est indiqué dans le tableau 2. Le comportement biologique et les taux d’infection sont comparables à ceux de Chlamydia trachomatis. L’importance de cet agent pathogène pour les infections de l’appareil génital féminin est de plus en plus reconnue dans la littérature [19]. Le tableau 3 énumère une approche possible pour les patients atteints d’urétrite.

Selon une comparaison de l’Institut Robert Koch, la Suisse occupe une place peu glorieuse en Europe en ce qui concerne l’incidence de la syphilis [20]. Alors que des pays voisins comme l’Allemagne et l’Italie présentent des incidences annualisées nettement plus faibles avec un système de déclaration comparable, l’augmentation des chiffres en Suisse, qui dure maintenant depuis dix ans, s’est poursuivie en 2013 selon les déclarations faites à l’OFSP [8, 10]. Comme la syphilis est également réapparue pendant la grossesse, il faut à nouveau s’attendre à une possible transmission au nouveau-né – la lues connata – chez nous aussi [21]. En particulier, les ulcères indurés accompagnés d’un gonflement des ganglions lymphatiques doivent faire penser à une syphilis primaire, non seulement dans la région génitale, mais aussi et surtout au niveau des lèvres et de la région buccale(figure 4).

Fig. 4 : Effet primaire syphilitique non ulcérant

Outre les images proverbiales de caméléon dans le cadre de la syphilis secondaire, le stade primaire peut également provoquer différentes manifestations [22–24]. Des effets primaires multiples, des formes nodulaires, rhagadiformes et phagédéniques ainsi que des ulcérations herpétiformes ont été décrits [23]. En l’absence de développement de résistance chez Treponema pallidum dans le monde entier, le traitement doit, dans la mesure du possible, être effectué avec de la benzathine-pénicilline.
Conséquences

Afin de mieux identifier les patients à risque, l’anamnèse sexuelle doit également être abordée dans la pratique quotidienne. Selon une enquête récente menée auprès des patients à Lausanne [25], plus de 90% d’entre eux souhaitent une anamnèse sexuelle, qui a toutefois été réalisée dans moins de la moitié des entretiens avec les patients jusqu’à présent. En ce qui concerne la syphilis en particulier, un dépistage doit être effectué en cas d’exanthème peu clair, chez les patients atteints d’autres infections sexuellement transmissibles ou après des contacts à risque, en cas de changement fréquent de partenaires ainsi que pendant toute grossesse. Dans la pratique quotidienne, nous ne devons pas nous contenter des signes classiques, mais également des symptômes inhabituels ou peu prononcés (Fig. 3 et 4) doivent davantage penser à la présence d’éventuelles IST et informer individuellement les patients et patientes des risques potentiels et les traiter conformément aux directives courantes [26–28].

L’examen de la région anale fait partie de toute évaluation de patients suspects d’IST, car les IST peuvent se manifester par voie périanale, endoanale mais aussi rectale en cas d’exposition (figure 5) [29]. Afin d’éviter le plus tôt possible d’autres contaminations, il est très important, outre un diagnostic et un traitement rapides et adéquats, d’intensifier l’information et le traitement des partenaires.

Fig. 3 : Effet primaire syphilitique de la lèvre

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE

En Suisse, les IST continuent de progresser.
La vaccination quadrivalente contre l’HPV, effectuée à temps et de manière systématique, permet de prévenir les condylomes et les dysplasies génitales.
Suite à l’augmentation menaçante du développement de résistances
pour Neisseria gonorrhoeae, il faut si possible traiter par ceftriaxone 1×250-500 mg i.m. en combinaison avec azithromycine 1×1-2 g p.o.
En cas d’exanthème peu clair, après des contacts à risque, en cas de changement fréquent de partenaires et pendant la grossesse, il convient de procéder à un dépistage du VIH, mais aussi à un examen de la lèse.
L’anamnèse sexuelle devrait également être recueillie dans le cadre des soins primaires.

Professeur Dr. med. Stephan Lautenschlager

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