Le traitement des troubles alimentaires comprend à la fois un traitement psychologique et un traitement somatique. Afin d’éviter les ruptures, le case management doit être défini très tôt.
Les troubles alimentaires peuvent se caractériser par un refus de s’alimenter, mais aussi par une consommation excessive de nourriture. Les patients souffrant d’anorexie (AN), pour la plupart des femmes, s’efforcent d’avoir un corps extrêmement mince et refusent de suivre un régime alimentaire normal et sain. Les patients souffrant de boulimie nerveuse (BN) ont très peur de prendre du poids, mais le refus de s’alimenter est plutôt modéré, à l’exception des périodes de jeûne intermittent. Pour les patients atteints de BN, les crises de boulimie récurrentes, suivies de mesures visant à empêcher la prise de poids (par ex. vomissements), sont au cœur du trouble. 66% des patients souffrant du syndrome d’hyperphagie boulimique (BES) sont des hommes. Ces patients présentent un comportement alimentaire épisodique, semblable à la boulimie, mais ne prennent pas de mesures pour éviter la prise de poids. Les patients atteints de BES présentent souvent un surpoids ou une obésité importants. Cela représente un défi particulier pour la thérapie.
Les troubles alimentaires sont certes plus rares que les troubles affectifs, mais ils ont une grande importance clinique et sociale. Les patients sont généralement des adolescents ou de jeunes adultes, de sorte que ces maladies graves, outre leurs conséquences physiques, ont un impact particulier sur leur parcours scolaire et professionnel. L’anorexie, en particulier, est un trouble mental difficile à traiter, qui devient souvent chronique et peut même mettre la vie en danger. La létalité à 12 ans, d’environ 10%, est supérieure à celle de la dépression ou de la schizophrénie.
Les coûts directs et indirects causés par les troubles alimentaires sont très élevés. Les coûts de traitement et de perte de productivité sont estimés à 195 millions d’euros par an pour les AN et à 124 millions d’euros pour les BN.
Anorexie mentale
Dans cette forme de maladie, les personnes concernées s’affament volontairement, ce qui entraîne une forte insuffisance pondérale. Néanmoins, le patient a une peur massive de prendre du poids, car le schéma corporel est perturbé et le poids insuffisant n’est pas perçu. Si des laxatifs et des diurétiques sont également utilisés, on parle de la forme purgative de l’anorexie. La perte de poids extrême par restriction alimentaire pure et sport excessif est appelée forme non purgative. La perte de poids entraîne un changement dans l’ensemble de l’équilibre hormonal et une augmentation de la cortisone, ce qui peut entraîner un retard de croissance, l’infertilité et l’ostéoporose. La quantité élevée de cortisone affecte d’autres neurotransmetteurs actifs dans le cerveau. Les patientes sont très performantes physiquement et mentalement à court terme, mais elles sont très limitées dans leur perception de la maladie. À long terme, les capacités fonctionnelles mentales et physiques sont réduites. Les critères de diagnostic sont
Aperçu 1.
boulimie
Contrairement à l’anorexie, dont le principal symptôme, l’insuffisance pondérale, est identifié en quelques coups d’œil, les patients souffrant de boulimie semblent d’abord passer inaperçus, car ils ont souvent un poids normal. La boulimie se caractérise par des crises de boulimie typiques avec perte de contrôle. Dans cette situation, la phase de perte de contrôle, de grandes quantités de nourriture, hautement caloriques, sont avalées en cachette et à la hâte. Un tel repas représente parfois jusqu’à 10 000 kcal. Les patients ne peuvent pas interrompre le processus d’alimentation. Ensuite, le patient vomit pour compenser et maintenir son poids (généralement juste après le repas). Dans les cas de boulimie maximale, l’ensemble de la journée peut être constitué de cycles de repas et de vomissements. Les difficultés financières et les problèmes liés à l’approvisionnement en nourriture ne sont pas rares. Tout comme l’anorexie, la boulimie se caractérise par une grande anxiété liée à la prise de poids et par un trouble prononcé du schéma corporel. La maladie se caractérise par le secret et la honte, de sorte que la boulimie reste souvent méconnue pendant des années par l’entourage des patientes. Les vomissements peuvent entraîner un gonflement des glandes salivaires, un déplacement des sels sanguins, une destruction de l’émail dentaire et la formation de cicatrices dans l’œsophage [1]. L’aperçu 2 résume certains aspects de la boulimie.
trouble de l’hyperphagie
Les troubles de l’alimentation, dans lesquels les patients ont des crises de boulimie sans prendre de mesures pour lutter contre la prise de poids, sont regroupés sous le terme de troubles de l’hyperphagie. Cette forme n’est connue que depuis quelques années en tant que pathologie à part entière et présente quelques similitudes avec la boulimie. Les adultes sont principalement concernés. Mais ce comportement alimentaire peut également être observé chez les adolescents (aperçu 3).
Les troubles alimentaires atypiques : Pour la majorité des patients nécessitant un traitement, il s’agit d’un trouble alimentaire atypique ou non spécifié (TAN) si l’on applique systématiquement les critères diagnostiques basés sur la CIM-10 ou le DSM-IV. Cependant, ce groupe a tendance à être négligé dans l’élaboration des programmes de traitement des troubles alimentaires ou dans la recherche, ce qui explique que les connaissances sur les troubles alimentaires atypiques ou non spécifiés soient très limitées. La CIM-10 reconnaît l’anorexie atypique (F50.1), la boulimie atypique (F50.3), les crises de boulimie et les vomissements dans le cadre d’autres troubles mentaux (F504 et F50.5), les autres troubles alimentaires (F50.8) et les troubles alimentaires non spécifiés (F50.9). Il n’y a pas de description plus précise. Dans le DSM-IV, outre l’anorexie et la boulimie, on ne trouve que la catégorie résiduelle des troubles alimentaires non spécifiés (TAN). Il répertorie les expressions subsyndromiques des troubles alimentaires classiques et les nouveaux syndromes, tels que le syndrome de mastication-expulsion ou le trouble de l’hyperphagie boulimique, pour lesquels il existe déjà des critères formulés.
Les troubles alimentaires subsyndromiques : Il s’agit de manifestations de troubles de l’alimentation pour lesquelles un (ou dans certains cas particuliers plusieurs) symptôme(s) principal(s) du diagnostic est (sont) absent(s). Dans le cas de l’anorexie, ce serait par exemple l’absence d’aménorrhée, et dans le cas de la boulimie, l’absence de crainte pathologique de prendre du poids. La définition à l’aide d’une liste de caractéristiques est particulièrement claire pour l’anorexie à l’aide des exemples suivants : de nombreux patients indiquent, par distorsion ou déni, qu’ils se trouvent trop minces et qu’ils veulent prendre du poids. Face à ce comportement apparemment normal, il faudrait déjà diagnostiquer une forme atypique d’anorexie. En cas de prise de contraceptifs, les menstruations peuvent persister, il faudrait là aussi diagnostiquer une anorexie atypique. Il existe cependant suffisamment de preuves pour que les patientes souffrant d’un AN ou d’un BN subsyndromique ne se distinguent pas des patients présentant le tableau complet du trouble, que ce soit au niveau de l’étendue de la psychopathologie générale, des problèmes spécifiques aux troubles alimentaires, de l’évolution ou du pronostic de la maladie [2]. En présence d’une expression subsyndromique d’une anorexie ou d’une boulimie, le traitement est donc analogue à celui de la forme complète du trouble correspondant.
Détection précoce
Les troubles alimentaires chez les jeunes sont souvent méconnus. La connaissance de la clinique des troubles du comportement alimentaire, en particulier de l’anorexie, est encore insuffisante. Les médecins ou les médecins scolaires, mais aussi les professeurs d’éducation physique, ont un rôle clé à jouer dans la mise en place d’un traitement précoce. Selon Krawautz [3], les symptômes spécifiques ne sont perçus que dans 8% des cas typiques et sont plutôt mal interprétés comme une maladie organique. En revanche, les problèmes psychosomatiques et les changements dépressifs qui les accompagnent sont bien enregistrés. Les principaux signaux d’alerte sont résumés dans l’aperçu 4 .
Obésité et troubles alimentaires
L’obésité représente le plus grand groupe de troubles alimentaires. Le nombre de personnes touchées est en forte augmentation, en particulier chez les enfants et les adolescents. Environ 15% des enfants et des adolescents âgés de 3 à 17 ans sont en surpoids, 6,3% sont obèses [4]. L’obésité se développe à la suite d’une alimentation trop riche en calories combinée à un manque d’activité physique. La connaissance théorique de ce lien est souvent présente chez les jeunes, mais il semble néanmoins presque impossible de modifier les facteurs déclencheurs. Dans de nombreux cas, l’obésité est également liée à des problèmes psychologiques. Les patients sont souvent instables dans leurs structures psychosociales. Ils sont souvent évités ou exclus, en particulier au sein de la classe. Pourtant, les problèmes de santé qui peuvent résulter d’un surpoids important sont graves (par exemple, diabète, infarctus, problèmes articulaires, troubles hormonaux).
Diagnostic et diagnostic différentiel
Le diagnostic d’un trouble alimentaire est clinique et repose sur le relevé systématique des symptômes présents (classification selon la CIM-10, par exemple). Il est très problématique de passer à côté de symptômes, car ils ne sont pas déclarés, même chez les personnes gravement malades, malgré les demandes. La cause en est souvent le déni des symptômes par les personnes concernées. De même, les symptômes du trouble alimentaire présents pour l’examinateur ne sont pas accessibles à la propre perception des patientes. Il est particulièrement problématique que les personnes concernées soient confortées dans leur maladie en ne percevant pas les signes d’alerte des professionnels, comme le montre l’exemple suivant :
Une patiente de 16 ans est adressée avec un poids de 35 kg pour une taille de 155 cm. Elle était très active dans le ski jusqu’à l’année précédant son affectation, mais comme elle était trop légère pour remporter de grands succès, la patiente s’est tournée vers la course à pied sur recommandation du médecin du sport. La patiente a alors rencontré de gros problèmes de performance, auxquels elle a fait face en suivant un régime encore plus intensif.
Cet exemple montre que seule une expérience diagnostique suffisante permet au médecin de poser le bon diagnostic. Il est ainsi possible de parvenir à un accord avec la personne concernée, même si celui-ci est parfois limité, en vue d’une thérapie.
Dans le diagnostic différentiel, toutes les maladies associées à la perte de poids, aux vomissements et à l’absence de prise de poids et de taille sont pertinentes. Mais ce qui est déterminant pour le diagnostic de trouble alimentaire, c’est que derrière le comportement pathologique se cache la peur de prendre du poids. Il existe une détermination extrême de l’estime de soi par la silhouette et le poids. Les troubles dépressifs, les troubles obsessionnels compulsifs et les troubles anxieux, les troubles du développement de la personnalité et de l’estime de soi, ainsi que les addictions doivent être examinés de près, à la fois en tant que comorbidités et en tant que diagnostics différentiels (tableaux 1 et 2).
Quel est le danger des troubles alimentaires ?
Tous les troubles alimentaires peuvent entraîner des troubles somatiques et psychologiques graves. Les douleurs abdominales, le ralentissement de la vidange gastrique et la constipation gastro-intestinale sont fréquents et peuvent à leur tour réduire l’apport alimentaire en raison de la sensation de ballonnement. Les symptômes du mode d’épargne général de l’organisme sont la perte de cheveux, la pilosité du corps, l’augmentation de la frilosité, le cyanose des bras, la sécheresse de la peau et la perte de tégument, l’œdème périphérique (en particulier en cas de prise de poids), l’hypotension artérielle, la bradycardie, les arythmies cardiaques, les épanchements péricardiques, les pétéchies dues aux thrombocytopénies et le jaunissement de la peau dû à l’hypercarotinémie. La triade carence en œstrogènes, hypocalcémie et augmentation du cortisol conduit souvent à l’ostéoporose. Si l’anorexie n’est pas guérie avant la fermeture des fentes épiphysaires, la croissance en longueur est irréversiblement affectée. Les patientes atteintes de BN présentent souvent des cicatrices sur le dos des mains (“signes de Russel”). Il s’agit de la formation d’un cal par l’utilisation régulière des doigts pour déclencher le vomissement. L’hypertrophie des glandes salivaires et les déséquilibres électrolytiques (en particulier l’hypokaliémie) ne sont pas rares. De même, les défauts de l’émail dentaire, les caries et les ulcères de la muqueuse buccale sont fréquents. Une ingestion massive d’aliments peut entraîner une perforation de la paroi gastrique suivie d’une péritonite. Il n’est pas rare que l’abus de diurétiques s’accompagne de problèmes rénaux.
Des contrôles de laboratoire réguliers révèlent souvent des changements pathologiques dans les électrolytes tels qu’une carence en potassium et/ou en sodium avec un risque de convulsions cérébrales ou une hypophosphatémie et une augmentation du bicarbonate dans le sens d’une alcalose. Une leucopénie, un faible taux d’hémoglobine et une carence en fer, en zinc ou en magnésium sont très fréquents. Une FT3 basse, signe de la réduction des hormones thyroïdiennes, met l’organisme en mode économie. La réduction de la fonction hépatique entraîne une augmentation des paramètres de cholestase (AP et gamma GT) et une réduction des paramètres de synthèse hépatique (CHE abaissé). Le cholestérol est très souvent élevé. La combinaison de l’hypoglycémie et de l’effort physique constitue un risque particulier.
Causes des troubles alimentaires
Il n’existe pas de modèle explicatif unique pour l’apparition d’un trouble alimentaire. On considère qu’il y a plusieurs facteurs qui conduisent à un trouble alimentaire (modèle multifactoriel). Trois classes décisives de causes peuvent jouer un rôle. On parle de facteurs prédisposants, de facteurs déclenchants et de facteurs d’entretien.
Les facteurs prédisposants peuvent être divisés en quatre sous-groupes :
- Biologique (appartenance à un sexe)
- Socioculturel (appartenance ethnique)
- Familial
- Individuel (facteurs de stress psychologique, estime de soi)
Les facteurs déclencheurs comprennent l’ensemble des circonstances qui déclenchent l’apparition initiale d’un trouble alimentaire et qui déterminent le moment de la maladie. Il s’agit notamment des événements critiques de la vie tels que les séparations et les pertes, les nouvelles exigences, la peur de l’échec, les maladies physiques, mais aussi les régimes et les ambitions sportives. Les personnes concernées ne sont pas en mesure de s’adapter de manière adéquate à ces nouvelles situations.
Les facteurs de maintien incluent des comportements alimentaires bridés, une gestion déficiente du stress et une diversité de pensées limitée [5]. Les facteurs de maintien sont souvent liés aux facteurs prédisposants. Un trouble alimentaire entraîne également de multiples modifications biologiques et psychologiques qui peuvent contribuer au maintien du trouble, même lorsque d’autres facteurs initialement impliqués dans son apparition ont disparu [1].
L’adolescence, période d’incertitude, favorise le développement de troubles alimentaires. Le stress scolaire, les réflexions sur l’avenir, le choix d’une profession et les partenaires sexuels sont autant de nouveaux défis majeurs. Les troubles alimentaires peuvent être le signe que l’adolescent ne s’entend pas avec lui-même ou avec la situation. La maladie devient ainsi l’expression “inconsciente” d’une crise grave. Les nouveaux médias jouent un rôle très particulier dans ce contexte. L’estime de soi peut être affectée négativement par la diffusion rapide d’une apparence apparemment normale et souhaitée par la société chez les personnalités instables.
Aspects liés au genre
En ce qui concerne l’anorexie et la boulimie, la proportion de femmes atteintes est plusieurs fois supérieure à celle des hommes (80-90% de femmes). Toutefois, ces dernières années, il est apparu que de plus en plus d’hommes étaient également atteints. Les raisons de ce déséquilibre entre les sexes ne sont pas clairement identifiables. Il est possible que les filles soient plus souvent dépassées par les changements corporels liés à la puberté qui surviennent plus tôt qu’auparavant. Chez les garçons, la puberté commence beaucoup plus tard.
Les exigences liées au rôle de la femme constituent également un risque potentiel de développement de troubles alimentaires. Le rôle de la femme n’est plus aussi clairement défini qu’il l’était il y a quelques décennies. Travail, famille, idéal de beauté – la femme moderne doit concilier tout cela. Dans leur quête de place dans la société, les femmes sont très sensibles aux modèles qui semblent avoir réussi ce grand écart. La beauté physique, en particulier la minceur, compte dans les médias comme preuve de la réussite de ce conflit de rôles.
Chez les hommes, ce n’est souvent pas la minceur qui est au premier plan de la maladie, mais le sentiment de ne pas mériter la nourriture parce qu’on n’en a pas fait assez (complexe d’Adonis).
Thérapie
Le traitement des troubles de l’alimentation étant multimodal et multidisciplinaire, il est nécessaire de déterminer au début de la thérapie, entre tous les participants, qui prendra en charge le cas. Celle-ci comprend également la détermination du moment et du lieu où, le cas échéant, le traitement ambulatoire sera effectué en milieu hospitalier. Un échange régulier entre tous les groupes de praticiens est essentiel pour établir un plan de traitement global et le réviser régulièrement. Cet échange est particulièrement important lors des transitions entre différents settings (ambulatoire, hôpital de jour, clinique), faute de quoi des ruptures de traitement peuvent survenir.
Dans le traitement des troubles alimentaires, il convient de distinguer les mesures médicales des mesures psychothérapeutiques. En général, outre le diagnostic pédiatrique ou de médecine générale et le suivi régulier, une psychothérapie est indispensable dans tous les cas. La psychothérapie sans accompagnement médical compétent constitue une faute professionnelle. Un plan de traitement global est particulièrement important dans le cas de l’anorexie. La normalisation du poids corporel par la mise en place d’un programme alimentaire est particulièrement importante dans ce cas, afin de fournir des nutriments suffisants au cerveau fonctionnellement affecté par la malnutrition.
Dans le cas de l’anorexie, un traitement médicamenteux n’est utile qu’en cas de comorbidité (fortes obsessions ou anxiétés). Cependant, il existe actuellement dans certains centres de bonnes expériences avec des antipsychotiques à faible dose (p. ex. Abilify®). Dans le cas de la boulimie, l’utilisation d’ISRS (par exemple la fluoxitine) permet d’atténuer les symptômes. Les antidépresseurs et le topiramate se sont révélés utiles dans le traitement du syndrome d’hyperphagie boulimique.
Le traitement psychothérapeutique des troubles alimentaires dépend de l’âge du patient et du type de trouble alimentaire. Dans le cas de l’anorexie de l’adolescent, la thérapie systémique basée sur la famille a fait ses preuves. Il n’existe pas de recommandation thérapeutique acceptée au niveau international pour l’anorexie de l’adulte. Pour la boulimie, la thérapie cognitivo-comportementale s’est révélée efficace dans tous les groupes d’âge, tout comme pour le syndrome d’hyperphagie boulimique.
Ces dernières années, de nouveaux programmes de traitement ont été mis en place, tels que la procédure en ligne pour la prévention des rechutes ou la thérapie de remédiation congnitive (CRT) pour les formes graves d’anorexie. Pour tous les troubles alimentaires, le soutien des parents et des partenaires des personnes concernées est indispensable.
Messages Take-Home
- Les troubles alimentaires sont pour la plupart des troubles psychologiques d’origine multifactorielle. Les facteurs intrapsychiques, psychosociaux, socioculturels et biologiques s’influencent ou se renforcent mutuellement.
- Le traitement est dispensé en ambulatoire sous forme de thérapie cognitivo-comportementale ou de psychologie des profondeurs. Dans le cadre d’une hospitalisation, les traitements sont multimodaux. Dans ce contexte, l’implication des familles s’est imposée.
- Les mesures psychopharmacologiques visent à améliorer les percées pulsionnelles pour la nourriture démesurée dans le cas de la boulimie nerveuse, tandis que dans le cas de l’anorexie, elles sont utilisées en cas de forte anxiété ou de compulsions.
- Le traitement des troubles alimentaires comprend à la fois un traitement psychologique et un traitement somatique. Un traitement purement psychothérapeutique constitue une faute professionnelle. Afin d’éviter les ruptures, le case management doit être défini très tôt.
Littérature :
- Herpertz S, de Zwaan M, Zipfel S, éd. : Manuel des troubles alimentaires et de l’obésité. Berlin/Heidelberg : Springer, 2015.
- Fairburn CG : Evidence-based treatment of anorexia nervosa. Int J Eat Disord 2005 ; 37(Suppl) : 26-30.
- Karwautz A : DGVM Processus de consensus 12.12.2010. ÖAZ 2010 ; 19 : 22-30.
- AKJ Suisse : www.akj-ch.ch.
- Legenbauer T, Vocks S : Manuel de thérapie cognitivo-comportementale pour l’anorexie et la boulimie. Berlin/Heidelberg : Springer, 2014.
- Treasure J, Alexander J : Vaincre l’anorexie ensemble : un guide pour les personnes concernées, leurs amis et leur famille. Weinheim : Beltz, 2014.
- Tchanturia K, éd. : Cognitive Remediation Therapy (CRT) for Eating and Weight Disorders. Londres : Routledge, 2014.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2019 ; 17(3) : 14-20
