La “European Stroke Conference” s’est tenue à Vienne du 12 au 15 mai 2015. L’éventail des études et des résumés présentés allait de la recherche fondamentale aux essais cliniques, en passant par la rééducation des AVC et l’analyse des questions éthiques. Mais les facteurs de risque classiques de l’accident vasculaire cérébral n’ont pas été oubliés.
L’épidémiologie des récidives d’AVC chez les patients atteints de diabète sucré qui ont déjà subi un AVC ischémique n’a pas été suffisamment étudiée. Bergström et al. ont recueilli les données correspondantes à l’aide du registre suédois des accidents vasculaires cérébraux. Tous les patients victimes d’AVC entre 2001 et 2009 ont été analysés [1] : Les chercheurs ont recherché les nouveaux accidents vasculaires cérébraux (AVC) survenus au cours de la première année suivant l’hospitalisation pour AVC. Sur les presque 150 000 patients examinés, environ 30 000 (20,5%) étaient diabétiques. 11,8% de ces patients ont subi une nouvelle attaque cérébrale au cours de la première année, contre 10,5% dans la population non diabétique.
L’analyse a montré que le risque de récidive d’AVC diminuait avec le temps chez les patients non diabétiques, mais restait élevé au fil du temps chez les patients diabétiques. Un traitement par warfarine réduisait considérablement le risque d’accident vasculaire cérébral.
Les minorités ethniques sous-représentées dans la recherche sur les AVC
Les risques de maladies cardiovasculaires, y compris les accidents vasculaires cérébraux, sont également répartis différemment entre les différentes ethnies. Par exemple, les personnes originaires d’Afrique ou des Caraïbes présentent un risque d’accident vasculaire cérébral plus élevé que les Caucasiens, et les personnes originaires d’Asie du Sud sont plus souvent victimes d’infarctus du myocarde que les Européens et les Américains blancs. Pour cette raison, il serait souhaitable que les études européennes et américaines sur la recherche sur les AVC incluent également des personnes de différentes régions du monde. Mais cela ne semble pas être le cas des études menées par le “National Institute of Health Research” (NIHR) britannique.
Les chercheurs du Sheffield Teaching Hospital ont comparé les ethnies des patients inclus dans les études sur les AVC du NIHR dans cet hôpital entre 2004 et 2014 avec les ethnies des patients qui ont utilisé les services d’AVC de l’hôpital pendant la même période et avec la répartition des ethnies dans la population de la ville de Sheffield. (Tab. 1) [2]. Les personnes appartenant à des minorités ethniques étaient nettement sous-représentées dans les études. Dans quatre études, les personnes qui ne parlaient pas anglais ont même été exclues.
Il serait intéressant de savoir pourquoi les membres des minorités ethniques ne sont pas plus souvent inclus dans les études, car on peut supposer que cette inégalité n’est pas propre à la Grande-Bretagne.
L’accident vasculaire cérébral comme complication de la chirurgie cardiaque
L’attaque cérébrale est l’une des complications les plus dévastatrices des interventions de chirurgie cardiaque. L’incidence correspondante est de 1,6 à 4,6%. Une étude portugaise a examiné les facteurs de risque qui augmentent le risque d’attaque cérébrale pendant la chirurgie cardiaque [3]. L’analyse rétrospective a recueilli les données de 3719 patients consécutifs ayant subi une intervention de chirurgie cardiaque entre août 2009 et juin 2014 au Centre de cardiologie Moniz de Lisbonne. Plus de 4100 interventions ont été effectuées au cours de cette période.
Un AVC est survenu après l’opération chez 58 personnes (1,6%), dont la moitié immédiatement après l’intervention (les symptômes sont apparus après l’extubation) et l’autre moitié de manière différée (manifestation de l’AVC après une période asymptomatique). Les facteurs qui augmentaient le risque d’accident vasculaire cérébral étaient une circulation extracorporelle de plus de deux heures, une insuffisance rénale aiguë, un diabète et des calcifications de l’aorte. Les infections étaient significativement plus fréquentes chez les patients ayant subi un AVC que chez les patients n’en ayant pas subi, et la mortalité était également significativement plus élevée dans le groupe AVC. Le modèle d’AVC le plus fréquent était l’occlusion d’un gros vaisseau cérébral, et l’imagerie indiquait également une cause embolique de l’AVC plutôt qu’une hypoperfusion chez la plupart des patients victimes d’un AVC.
Les auteurs demandent que les patients à haut risque (diabète, aorte calcifiée) fassent l’objet d’une attention particulière pour déterminer si une intervention de chirurgie cardiaque est indiquée.
Les patients victimes d’un AVC doivent-ils être dépistés pour une maladie coronarienne ?
L’étude AMISTAD a montré qu’une sténose coronaire “silencieuse” ≥50% peut être détectée chez 26% de tous les patients ayant subi un AVC et ne présentant pas de maladie coronarienne (MC) connue au préalable [4]. Dans l’étude, cette sténose était un facteur de risque d’événements vasculaires majeurs (y compris l’accident vasculaire cérébral, l’infarctus du myocarde et le décès). On ignore pour l’instant si une coronaropathie silencieuse est également associée à des événements coronariens majeurs ; si c’est le cas, cela constituerait un argument en faveur de la recherche active d’une coronaropathie chez les patients présentant un AVC.
Une analyse rétrospective correspondante de l’étude AMISTAD a été présentée à l’EuroStroke 2015 [5]. 405 patients consécutifs victimes d’un AVC ont été suivis pendant quatre ans ; ceux qui n’avaient pas de maladie coronarienne connue avant l’AVC (78%) ont subi une angiographie. Sur une période de quatre ans, 20 patients (5,5%) ont présenté des événements coronariens majeurs (infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu suivi d’une ICP, arrêt cardiaque avec réanimation, mort subite d’origine cardiaque). Le risque était de 0,85% pour les patients sans coronaropathie, de 2,7% pour les patients présentant une sténose coronaire silencieuse inférieure à 50%, de 6,44% pour les patients présentant une sténose coronaire silencieuse ≥50% et de 18,4% pour les patients présentant une coronaropathie connue avant l’AVC.
Le risque d’événement cardiaque majeur n’était significativement plus élevé que chez les patients présentant une maladie trivasculaire silencieuse ≥50%. Les auteurs en concluent qu’il n’est pas utile de rechercher systématiquement une coronaropathie silencieuse chez les patients ayant subi un AVC.
Source : European Stroke Conference, 12-15 mai 2015, Vienne
Littérature :
- Bergström L, et al : Recurrent ischemic stroke in patients with diabetes mellitus – incidence, trend over time and predictors. ESC 2015, 8 Epidemiology of stroke and stroke treatment, Abs p. 14.
- Ali AN, et al : Ethnic minority recruitment into stroke research trials at a university teaching hospital in the UK. ESC 2015, Public communication and economics, Abs B13.
- Gil I, et al : Stroke after cardiac surgery : risk factors on 3719 consecutive adult patients. ESC 2015, Heart and brain, p. 26.
- Amarenco P, et al : Prévalence de l’athérosclérose coronarienne chez les patients atteints d’infarctus cérébral. Accident vasculaire cérébral 2011 ; 41 : 22-29.
- Amarenco P, et al : Risk of major cardiac events in patients with cerebral infarction and silent coronary artery disease in the AMISTAD study. ESC 2015, Heart and brain, p. 23.
CARDIOVASC 2015 ; 14(4) : 39-40
