"Le flux doit continuer"

L’inhibition de la coagulation constitue une pierre angulaire du traitement du syndrome coronarien aigu. Les inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire, qui ciblent la synthèse de la thromboxane, le récepteur de l’ADP, le récepteur des glycoprotéines IIb/IIIa et le récepteur de la thrombine PAR 1, sont utilisés en clinique en plus des inhibiteurs de la coagulation plasmatique. Des représentants plus puissants de substances individuelles ainsi que leur combinaison promettent une meilleure efficacité antithrombotique, mais doivent parfois être évalués individuellement par rapport au risque de saignement.

Le chemin parcouru depuis la première description de l’angine de poitrine par John Warren comme “strangling of the chest” dans la première édition du New England Journal of Medicine en 1812 [1] jusqu’à la compréhension actuelle de la maladie coronarienne au niveau génétique et moléculaire a été jalonné de grandes découvertes, d’innovations et de progrès thérapeutiques remarquables.

Alors que jusqu’en 1961, les patients atteints de SCA devaient se reposer le plus tranquillement possible, ce qui entraînait le décès de 30% d’entre eux, ils sont aujourd’hui surveillés en permanence dans les unités de soins coronariens, ce qui, associé à l’élargissement des possibilités d’intervention thérapeutique, a permis de réduire la mortalité hospitalière à 6-7%.

Parmi les possibilités d’intervention thérapeutique, outre le pontage aortocoronarien, qui a fêté ses 50 ans en 2014, on trouve l’intervention coronarienne percutanée (ICP), créée en 1977 par Andreas Grüntzig à Zurich. Il s’agit désormais de l’une des interventions les plus courantes de la médecine moderne [2], avec un taux d’implantation annuel d’environ 500 000 stents à revêtement médicamenteux (DES) de deuxième génération aux États-Unis [3]. Compte tenu du mécanisme pathogénique essentiel de la formation locale de thrombus, le traitement anticoagulant est de la plus haute importance. Celle-ci se compose de l’inhibition de l’hémostase primaire et de la coagulation plasmatique. L’inhibition thérapeutique de l’adhésion/activation et de l’agrégation des plaquettes passe par l’inhibition de la synthèse de la thromboxane, le blocage du récepteur de l’ADP et l’inhibition du récepteur GP IIb/IIIa. L’inhibition de différents facteurs de la cascade de coagulation assure l’anticoagulation plasmatique, qui est utilisée dans le cas de l’ICP par l’héparine, les héparines de bas poids moléculaire et les inhibiteurs sélectifs de facteurs spécifiques (bivalirudine pour l’inhibition de la thrombine ; fondaparinux pour l’inhibition de FXa médiée par l’antithrombine).

Cet aperçu a pour but d’aborder les mécanismes d’action et les domaines d’application des antiplaquettaires utilisés aujourd’hui. L’anticoagulation en cas d’ICP, tout aussi importante, n’est pas traitée ici par souci de clarté et peut être consultée ailleurs [4,5].

Physiologie des plaquettes

Les plaquettes sont des cellules anucléées responsables de l’hémostase primaire via l’adhésion, l’agrégation, la sécrétion et l’interaction avec les facteurs de coagulation. Une violation de l’intégrité vasculaire avec exposition de la matrice sous-endothéliale entraîne une activation immédiate des plaquettes. Celle-ci est initialement médiée par le contact des thrombocytes circulants avec le collagène, le facteur von Willebrand et le fibrinogène via les récepteurs glycoprotéiques VI, Ib et IIb/IIIa, et renforcée par la sécrétion, entre autres, de thromboxane et d’ADP dans le sens d’une boucle de rétroaction positive. Le récepteur glycoprotéique hétérodimère GP IIb/IIIa, présent en grand nombre (environ 80 000/P), qui présente une affinité plus faible pour ses ligands dans les plaquettes au repos, subit un changement de conformation via des mécanismes de signalisation intracellulaires, ce qui entraîne une exposition du site de liaison à des ligands tels que le fibrinogène, le vWF et la fibronectine. L’agrégation plaquettaire et l’adhésion solide sont médiatisées par ce biais.

Dans le cadre du syndrome coronarien aigu, ce processus peut être interrompu de manière thérapeutique aux endroits suivants (Fig. 1) :

Inhibition de la synthèse de la thromboxane (l’acide acétylsalicylique [ASS] inhibe la cyclooxygénase)
Inhibition du récepteur de l’ADP P2Y12 (irréversible : clopidogrel, prasugrel ; réversible : ticagrelor, cangrelor [effet extrêmement bref, convient pour le pontage])
Inhibition du récepteur GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide, tirofiban)
Inhibition du récepteur de la thrombine (Vorapaxar)

Les paragraphes suivants donnent un aperçu des différentes substances et de leurs mécanismes d’action.

Aspirine

L’aspirine inhibe de manière irréversible la cyclooxigénase 1 (COX-1) et donc la synthèse du thromboxane A2. Cet effet persiste pendant toute la durée de vie des plaquettes (dix jours, règle générale : 10% de Tc “frais” par jour). L’efficacité de l’aspirine a été démontrée chez des patients souffrant d’angine de poitrine instable (AP). Quatre études randomisées contrôlées datant de l’ère pré-PCI ont montré une réduction de 51% du taux d’infarctus du myocarde ainsi que de la mortalité [6–9]. Une méta-analyse de ces études a montré une réduction de 46% de l’odds ratio des complications vasculaires chez ces patients après deux ans de traitement par aspirine.

En ce qui concerne la posologie, l’étude CURRENT-OASIS 7, qui a porté sur environ 25 000 patients atteints de SCA, n’a montré aucune différence en termes de résultats entre les posologies plus élevées (300-325 mg) et plus faibles (75-100 mg). En fait, les effets antiagrégants sont déjà saturés à l’état d’équilibre avec des doses de l’ordre de 30-75 mg, tandis que les effets indésirables gastro-intestinaux et les taux de saignement augmentent en fonction de la dose (même dans la plage de doses inférieures). En conséquence, la dose standard recommandée en Suisse est de 100 mg en prévention primaire et secondaire. La prévention primaire, quant à elle, n’est recommandée que pour les patients de plus de 50 ans présentant un profil de risque nettement plus élevé [4]. Des outils standardisés tels que le score de risque de Framingham et les lignes directrices de l’AGLA devraient être utilisés pour stratifier le risque.

Inhibiteurs de _P2Y12

Clopidogrel : Le clopidogrel (300-600 mg dose de charge et 75 mg/d dose d’entretien) nécessite une oxydation par le système hépatique du cytochrome P450 pour être transformé en métabolite actif. Dans ce cas, environ 85% du promédicament est hydrolysé par des estérases en une forme inactive. Le métabolite actif inactive le récepteur P2Y12 de manière sélective et irréversible, empêchant ainsi l’activation des plaquettes par la médiation de l’ADP. Alors que la bithérapie antiagrégante à base d’aspirine et de clopidogrel réduit le taux d’événements ischémiques après une ICP [10–11], jusqu’à 10% des patients sous cette association thérapeutique présentent une récidive ischémique au cours de la première année, avec un taux de thrombose de stent pouvant atteindre 2% [12]. On attribue cela à la variabilité interindividuelle parfois importante de la réactivité des plaquettes, due à la biodisponibilité variable. D’un point de vue pharmacogénétique, cela est dû en grande partie à des variantes de “perte de fonction” sur l’allèle CYP 2C19 et en particulier C19*2. Les patients porteurs de cette mutation présentent des taux plus faibles du métabolite actif et, par conséquent, une inhibition réduite de l’agrégation plaquettaire. Alors que les tests génétiques rapides pour cette mutation sont désormais plus largement disponibles, l’EMA et la FDA déconseillent leur utilisation non sélective. Les tests génétiques et les analyses de la fonction plaquettaire doivent être réservés aux patients ayant un statut après une thrombose de stent sous traitement, un risque élevé de saignement et des stents dans des vaisseaux critiques (par ex. tronc principal gauche).

Des interactions avec les IPP, en particulier l’oméprazole et l’ésoméprazole, ont été largement décrites. Alors que les interactions pharmacodynamiques sont considérées comme relativement sûres, la pertinence clinique n’a pas pu être confirmée avec certitude. En général, les IPP ne devraient pas être prescrits automatiquement, même chez les patients sous double antiagrégation, mais devraient être réservés aux groupes à risque ayant un statut post-hémorragie digestive, un traitement anticoagulant concomitant, un traitement par stéroïdes ou AINS, un âge avancé (>65 ans) ou avec une infection à H. pylori doivent être réservés. En cas de nécessité d’un traitement par IPP, les études pharmacodynamiques plaident en faveur de l’utilisation de nouvelles substances (p. ex. pantoprazole).

Prasugrel : le prasugrel (60 mg dose de charge, 10 mg/j dose d’entretien) est un inhibiteur irréversible du récepteur P2Y12 qui agit plus rapidement et a un effet plus puissant que le clopidogrel. Dans l’étude TRITON-TIMI 38, environ 10 000 patients atteints de SCA (STEMI ou NSTEMI) et devant subir une ICP ont été traités soit avec du clopidogrel, soit avec du prasugrel, commencé pendant ou après l’intervention [13]. Après 15 mois, les événements cardiovasculaires récurrents ont été significativement réduits dans le groupe prasugrel (de 11,2% à 9,3% ; risque relatif (RR) 0,82 ; p=0,002). En particulier, le risque d’infarctus du myocarde était nettement plus faible avec le prasugrel (réduction relative du risque de 23,9%). Les patients qui ont subi une hémorragie grave ou fatale ont été plus nombreux que ceux qui n’en ont pas subi, mais au prix d’une augmentation significative du taux d’hémorragies graves et fatales (2,4% vs 1,8% ; HR 1,4 ; p=0,02). Compte tenu du taux significativement plus faible de thromboses de stents (1,13% vs. 2,35% ; HR 0,48 ; p<0,0001), le prasugrel devrait être particulièrement envisagé chez les patients présentant des thromboses de stents sous clopidogrel. Chez les patients ayant subi une ICP pour un SCA (STEMI ou NSTEMI), le prasugrel est préféré au clopidogrel en l’absence de contre-indications appropriées. Ceux-ci comprennent les statuts après IVC ou AIT, car il existe un profil bénéfice/risque défavorable pour ce groupe. De même, il est préférable de ne pas prescrire ce médicament aux personnes âgées de plus de 75 ans et aux patients dont le poids corporel est faible ( <60 kg). Si elle est néanmoins jugée nécessaire, le traitement d’entretien doit être administré à une dose réduite de 5 mg/jour.

Ticagrelor : le ticagrelor est un inhibiteur réversible de P2Y12 qui inhibe également la recapture de l’ADP via ENT-1 (Equilibrative Nucleoside Transporter). La demi-vie plasmatique est de 6-12 h. La dose de charge est de 180 mg, suivie d’une dose d’entretien de 2× 90 mg/jour. Comme le prasugrel, le ticagrelor a un début d’action plus rapide et plus prévisible que le clopidogrel et une régénération plus rapide de la fonction plaquettaire après l’arrêt. Les métabolites du système CYP3A4 tels que la simvastatine voient leur taux plasmatique augmenter par le ticagrelor, tandis que les inhibiteurs du CYP3A4 (par ex. le diltiazem) augmentent le taux de ticagrelor. Dans l’étude PLATO, environ 18 000 patients atteints de SCA ont été traités soit par clopidogrel soit par ticagrelor [14]. Après 12 mois, une réduction significative du critère principal d’infarctus du myocarde, de décès vasculaire et d’accident vasculaire cérébral a été observée sous ticagrelor (9,8% vs 11,7% ; HR 0,84 ; p=0,001). Le taux de mortalité non vasculaire a également été significativement réduit dans le groupe ticagrelor (4% vs 5,1% ; p=0,001). La fréquence des hémorragies graves non liées aux PAC s’est révélée significativement plus élevée sous ticagrelor (4,5% vs 3,8% ; p=0,03). Le taux général d’hémorragies fatales n’était pas significativement différent entre les groupes, mais le taux d’hémorragies intracrâniennes fatales était significativement plus élevé sous ticagrelor (0,1% vs 0,001% ; p=0,02). Le ticagrelor était davantage associé à des effets secondaires généraux tels que la dyspnée sans corrélation morphologique (13,8% vs 7,8%), les pauses ventriculaires et l’hyperuricémie asymptomatique. Comme le prasugrel, le ticargrelor est préféré à un traitement par clopidogrel après un SCA (1B).

Cangrelor : le cangrelor est un analogue de l’ATP administré par voie intraveineuse qui se lie de manière réversible au récepteur P2Y12 avec une grande affinité. La demi-vie plasmatique est très courte, de l’ordre de dix minutes. Il déploie une forte inhibition de l’activation plaquettaire ADP-dépendante et permet une récupération rapide de la fonction TC dès une à deux heures après l’arrêt de la perfusion. Trois études à grande échelle ont comparé le cangrelor – commencé avant l’ICP – au clopidogrel, administré soit avant/après l’ICP, soit selon la pratique locale (CHAMPION-PCI ; CHAMPION-PLATFORM ; CHAMPION-PHOENIX). Dans ce contexte, une méta-analyse [15] a démontré une réduction de 19% du risque relatif de mortalité périprocédurale, d’infarctus du myocarde, de revascularisation des vaisseaux cibles et de thrombose de stent sous cangrelor. Le risque relatif de thrombose de stent seul s’est même avéré réduit de 39%. Ceci au prix d’un taux de saignement significativement plus élevé (cangrelor 0,9% vs clopidogrel 0,6% ; OR 1,38 ; p=0,007). Le cangrelor est autorisé en complément de l’ICP chez les patients non préalablement traités par des inhibiteurs de P2Y12 et sans blocage des récepteurs GP IIb/IIIa.

Le tableau 1 donne un aperçu des inhibiteurs de P2Y12 en cours d’utilisation.

Inhibiteurs des récepteurs GP IIb/IIIa

Abciximab, eptifibatide, tirofiban : les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa administrés par voie intraveineuse inhibent l’agrégation en bloquant la liaison du fibrinogène aux récepteurs GP IIb/IIIa activés sur les plaquettes adjacentes. Une méta-analyse de six études cliniques randomisées portant sur plus de 29 000 patients a montré une réduction de 9% du risque relatif de décès et d’infarctus du myocarde non fatal en ajoutant des inhibiteurs de la GP IIb/IIIa à un traitement par héparine [16]. L’effet positif le plus important a été observé chez les patients ayant subi une ICP. Le risque d’hémorragies graves, mais pas intracrâniennes, s’est avéré significativement accru. Il convient de noter ici que la plupart des études ont précédé l’utilisation à grande échelle des inhibiteurs de P2Y12 et que les combinaisons avec le prasugrel et le ticagrelor n’ont jamais été étudiées de manière prospective. En conséquence, les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa doivent être réservés aux situations d’urgence en association avec ces médicaments et également chez les patients sous anticoagulation orale. En cas d’altération de la fonction rénale avec un DFG <50 ml/min, l’eptifibatide nécessite un ajustement de la dose, tandis que pour le tirofiban, cet ajustement n’est indiqué qu’à partir d’un DFG de <30 ml/min et que pour l’abciximab, les fabricants recommandent une évaluation minutieuse du rapport bénéfice/risque. Seul le tirofiban est autorisé pour un DFG de 15-30 ml/min, en dessous duquel l’utilisation de toutes les substances est déconseillée.

Antagoniste du récepteur PAR 1

Vorapaxar : le vorapaxar est un inhibiteur sélectif du récepteur de la thrombine plaquettaire PAR 1 actif par voie orale. Dans l’étude TRACER, le vorapaxar a été comparé à un placebo en plus du traitement standard chez près de 13 000 patients atteints d’INSTEMI. Aucune réduction du critère principal de décès cardiovasculaire, d’IDM, d’IVC, d’ischémie répétée ou de nouvelle revascularisation n’a été observée avec le vorapaxar (18,5% vs 19,9% ; HR 0,92 ; p=0,07). D’autre part, les hémorragies graves et intracrâniennes ont été significativement plus nombreuses sous vorapaxar (7,2% vs 5,2% ; HR 1,35 ; p<0,001). L’étude TRA 2P-TIMI 50 a comparé le vorapaxar à un placebo, en plus du traitement standard, chez un peu plus de 24 000 patients souffrant d’une IDM, d’une IVC ou d’une AOP. Ici, le vorapaxar a été associé à une réduction modérée des décès cardiovasculaires, des IDM et des IVC sur trois ans (9,3% vs 10,5% ; HR 0,87 ; p=0,001). Ceci, à nouveau, au prix d’une augmentation significative des taux d’hémorragie intracrânienne (1% vs 0,5% ; p<0,001). En conséquence, le médicament est contre-indiqué chez les patients souffrant de maladies cérébrovasculaires. Le vorapaxar a été approuvé aux États-Unis pour la prévention secondaire de l’IM, mais le bénéfice modéré doit être mis en balance avec le risque accru d’hémorragie.

Inhibition de l’agrégation plaquettaire après ICP – Utilisation selon les scénarios cliniques

Alors que l’antiagrégation plaquettaire fait partie du traitement standard des maladies athéroscléreuses, la durée et l’intensité varient en fonction de l’urgence de la maladie. Différents scénarios sont abordés ci-dessous, le tableau 2 en donne un aperçu.

Maladie coronarienne stable (SCAD) : il est généralement recommandé d’utiliser un accès radial pour l’ICP et d’utiliser de préférence la dernière génération de DES (1A). La double thérapie antiplaquettaire (DAPT) consiste régulièrement en de l’aspirine et du clopidogrel pour les SCAD après ICP. Tous les patients atteints de SCAD ou suspectés de l’être doivent être prétraités de manière optimale avec de l’aspirine 100 mg. Si ce n’est pas le cas, une dose de charge orale de 150-300 mg doit être appliquée avant l’ICP élective. Il n’y a pas d’évidence pour un prétraitement au clopidogrel avant une ICP purement diagnostique. Toutefois, si l’anatomie coronaire est déjà connue et qu’une revascularisation est prévue en conséquence, il est recommandé d’administrer une dose de charge de clopidogrel 600 mg au moins deux heures avant l’ICP. Chez les patients non encore traités, une dose de charge de 600 mg de clopidogrel est recommandée pendant l’ICP, dès que l’indication de pose d’un stent est posée. En cas de SCAD, l’utilisation d’antagonistes de la GP IIb/IIIa sous PCI doit être réservée aux situations d’urgence (p. ex. thrombose coronaire imminente). Après l’ICP, il est recommandé de suivre un DAPT avec du clopidogrel 75 mg/d et de l’aspirine 100 mg/d pendant un mois après l’implantation du BMS (1A) et pendant six mois après l’implantation du DES (1B). Par la suite, la monothérapie doit généralement être poursuivie à vie avec de l’aspirine (1A). Il a été démontré que les circonstances de l’interruption jouent un rôle important dans le développement de complications coronariennes après la suspension de la double antiagrégation. Dans 50% des cas, l’interruption a été prescrite par un médecin et n’a pas entraîné de risque accru d’incidents indésirables. Dans les 14% de cas où les hémorragies ou la malcompliance ont entraîné l’interruption, le nombre de complications cardiaques pertinentes a augmenté de manière substantielle, cet effet s’atténuant après 30 jours [17]. Il est donc important de bien informer et instruire les patients.

NSTEMI : le DAPT après un NSTEMI consiste en de l’aspirine et un inhibiteur de P2Y12, avec une préférence pour le ticagrelor ou le prasugrel (1B). L’aspirine est recommandée pour tous les patients, avec une dose de charge de 150-300 mg p.o. (ou 80-150 mg i.v.) chez les patients naïfs d’aspirine, suivie d’une dose d’entretien à long terme de 100 mg/j. Un inhibiteur de P2Y12 est associé à l’aspirine pendant généralement douze mois (1A). Le ticagrelor avec une dose de charge de 180 mg suivie d’une dose d’entretien de 2× 90 mg/j est recommandé pour tous les patients présentant un risque modéré à élevé d’ischémie, quelle que soit la stratégie thérapeutique initiale. Les patients prétraités par le clopidogrel ne sont pas exclus, mais celui-ci doit être suspendu sous ticagrelor. Le prasugrel avec une dose de charge de 60 mg, suivie d’une dose d’entretien de 10 mg/j est recommandé pour les patients présentant une anatomie coronaire connue et qui seront définitivement soumis à une ICP. Le clopidogrel (dose de charge de 300-600 mg, suivie de 75 mg/j) ne doit être utilisé que chez les patients présentant des contre-indications au ticagrelor ou au prasugrel et sous anticoagulation orale. Les inhibiteurs de la GP IIb/IIIa pendant l’ICP peuvent être utilisés en cas de complications thrombotiques ou dans des situations dites de “sauvetage” (par ex. en cas de gros thrombus, de flux lent ou d’absence de flux). Le cangrelor peut être envisagé comme traitement antiplaquettaire complémentaire chez les patients sans blocage préalable de la P2Y12 et dont le risque est estimé élevé. Bien qu’un DAPT de douze mois soit généralement recommandé, sa durée peut être réduite à trois à six mois, voire prolongée jusqu’à 30 mois (IIA), en fonction du risque individuel de saignement et d’ischémie chez des patients sélectionnés [4]. Pour faciliter la prise de décision, l’AHA recommande dans les directives actuelles l’utilisation du score DAPT (tableau 3). Celui-ci a été conçu dans l’étude DAPT et validé dans l’étude PROTECT. Un score de -2 à 1 désigne les patients dont le risque de saignement est multiplié par 2,5 par rapport à l’effet anti-ischémique protecteur et qui sont donc plus susceptibles de ne pas bénéficier d’un DAPT étendu. Les patients ayant un score de >2 bénéficient de huit fois plus d’ischémies évitées par rapport au risque de saignement et sont plus susceptibles de bénéficier de [18].

STEMI : les patients atteints d’un STEMI et admis pour une ICP primaire doivent recevoir une DAPT avec de l’aspirine et un inhibiteur de P2Y12 en plus d’une anticoagulation parentérale dès que possible (IA). L’aspirine à une dose de charge de 300 mg p.o. est recommandée pour tous les patients, indépendamment d’un éventuel traitement préalable, afin d’assurer un blocage total de la synthèse de TXA2. Une monothérapie à vie à 100 mg/j est recommandée en l’absence de contre-indications. Un inhibiteur de P2Y12 doit généralement être associé à l’aspirine pendant douze mois après un STEMI (IA). Dans ce contexte, le prasugrel et le ticagrelor (IB) sont généralement préférables, après qu’une analyse groupée de plus de 48 000 patients a montré un avantage de survie sans augmentation significative des taux de saignement chez les patients atteints de STEMI sous ces substances [19]. Il est important de rappeler que les inhibiteurs de la P2Y12, plus récents et plus puissants, doivent être évités en cas d’accident vasculaire cérébral (hémorragique) ou de dysfonctionnement hépatique modéré à sévère. Il n’existe pas non plus de données sur l’association avec les (D)OAK, qui doit donc être évitée. Dans ce cas, ou même si les substances ne sont pas disponibles, on continue à utiliser le clopidogrel avec une dose de charge de 600 mg et une dose d’entretien de 75 mg/j (IB). L’utilisation d’inhibiteurs de la GP IIb/IIIa pendant l’ICP semble judicieuse en cas de thrombus volumineux, de flux lent ou absent ou de complications thrombotiques (IIC) et c’est ce qui est habituellement pratiqué au niveau international, bien qu’il n’existe pas d’études randomisées de grande envergure à ce sujet. L’application en amont (c’est-à-dire avant l’ICP) des inhibiteurs de la GP IIb/IIIa est controversée, bien qu’elle puisse être envisagée chez les patients à haut risque qui doivent encore être transférés dans un premier temps (IIB). Le Cangrelor peut être utilisé en tant que relais/complément de l’ICP chez les patients non prétraités par des inhibiteurs de P2Y12 et ne recevant pas d’inhibiteurs de GP IIb/IIIa supplémentaires, conformément à la pratique locale.

Chirurgie sous DAPT

Pour les patients atteints de SCAD, le DAPT est recommandé pour une durée de un à six mois, selon le type de stent, et pour les stents n. ACS, il est généralement recommandé pour une durée de douze mois.

Il n’est pas rare qu’une intervention chirurgicale soit nécessaire pendant cette période, qu’il s’agisse d’une revascularisation chirurgicale (PAC) ou d’une intervention non cardiaque. La prise en charge dépend ici aussi du risque individuel de saignement et d’ischémie et doit être discutée de manière interdisciplinaire. En cas d’intervention à faible risque hémorragique, la poursuite de la DAPT doit être envisagée. Si cela n’est pas possible, il faut au moins laisser l’aspirine. Les données d’une grande étude de cohorte ont montré que le risque de complications cardiaques pertinentes après une intervention chirurgicale était particulièrement élevé au cours des six premiers mois suivant l’ICP. Aucune différence entre les types de stents n’a été constatée.

Les interventions chirurgicales électives devraient idéalement être reportées jusqu’à la fin de la durée recommandée du DAPT. En cas d’intervention urgente nécessitant une interruption, il est recommandé d’interrompre le clopidogrel et le ticagrelor cinq jours avant l’intervention, et le prasugrel sept jours avant, tout en continuant à prendre de l’AAS. Les données provenant de patients atteints de PAC suggèrent que les mesures de réactivité TC permettent de déterminer un moment sûr pour l’opération et de réduire la pause de 50%. Ce serait une alternative possible à une pause arbitraire.

Chez les patients à haut risque, par exemple dans les premiers jours et semaines suivant la pose d’un stent, il est parfois proposé d’administrer une antiagrégation intraveineuse de transition avec des inhibiteurs de la GP IIb/IIIa jusqu’à quatre heures avant l’intervention, bien qu’il n’existe pas de données cliniques prospectives à ce sujet. Le cangrelor a été évalué dans l’étude BRIDGE pour le relais jusqu’au PAC chez les patients prétraités par un inhibiteur de P2Y12. Le cangrelor a entraîné une antiagrégation mieux préservée sans augmentation de la fréquence des saignements [20]. Aucune de ces substances n’a jusqu’à présent reçu d’autorisation officielle dans ce domaine. Le remplacement d’une DAPT par des HBPM ou des HNF n’a pas de sens. En postopératoire, il est recommandé de reprendre tous les inhibiteurs de P2Y12 le plus rapidement possible. La figure 2 en donne un aperçu.

Conclusion

L’anticoagulation est un principe clé du traitement des maladies coronariennes. Divers antiplaquettaires et inhibiteurs de la coagulation plasmatique sont utilisés quotidiennement en clinique. Les domaines d’application et les possibilités de combinaison s’élargissent, comme par exemple l’utilisation du rivaroxaban à faible dose après un SCA en complément du DAPT. Le succès clinique des différentes préparations et de leurs combinaisons dépend en dernier lieu de la question de savoir si la meilleure efficacité antithrombotique améliore effectivement le pronostic, sans que le bénéfice éventuel soit annulé par des taux de saignement plus élevés. Compte tenu de la fréquence de la maladie et de son impact important sur les statistiques de mortalité – et pas seulement dans le monde occidental, loin s’en faut – il est important pour le clinicien de connaître les différentes substances, leurs indications, leurs avantages et leurs inconvénients, afin d’adopter la meilleure stratégie pour un groupe de patients de plus en plus complexe.

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