Le millepertuis est une option thérapeutique traditionnelle éprouvée

L’utilisation de préparations standardisées de millepertuis s’est avérée efficace, en particulier pour les symptômes dépressifs légers à modérés, tant pour le traitement d’induction que pour la prévention des récidives. En se basant sur les preuves empiriques, la ligne directrice S3 actuelle émet une recommandation pour le traitement de la dépression unipolaire. L’observance est généralement bonne, même chez les personnes qui ont un certain scepticisme vis-à-vis des antidépresseurs.

Les troubles dépressifs sont fréquents et entraînent une dégradation importante de l’état physique et psychologique ainsi qu’une limitation des performances et une baisse de la qualité de vie [1]. Selon les prévisions de l’OMS, la dépression fera partie des maladies entraînant le plus grand nombre d'”années de vie corrigées du facteur invalidité” (DALYs*) d’ici 2030 [1,2]. La prévalence à un an de la dépression unipolaire est estimée à 7,7% dans la population générale d’Europe centrale [1]. Les principaux symptômes sont le manque de motivation, la perte de joie et l’humeur dépressive. De nombreuses personnes concernées ont des réserves quant aux effets secondaires des médicaments antidépresseurs conventionnels [3]. Pour ces patients, les préparations à base d’extrait standardisé de millepertuis peuvent constituer une alternative valable de traitement phytothérapeutique.

* L’indicateur “Disability-adjusted Life Years” (DALYs) enregistre la somme des années de vie perdues en raison d’un handicap ou d’un décès prématuré dû à une maladie [2].
 

Le millepertuis, ses composants et l’importance de l’hyperforine

Le millepertuis (Hyperici herba) est l’extrémité des pousses de millepertuis perforatum L. de la famille des Hypericaceae, récoltée pendant la floraison, séchée, entière ou broyée. Les extraits de millepertuis contiennent plus de 150 composants, dont des naphtodianthrones (par ex. l’hypéricine), des flavonoïdes, des bi-flavonoïdes, des xanthones et du phloroglucinol (par ex. l’hyperforine) [4]. Grâce à des études cliniques et pharmacologiques approfondies, le mode d’action des différents ingrédients peut aujourd’hui être considéré de manière plus nuancée. En effet, non seulement de nombreux parallèles ont pu être mis en évidence entre les antidépresseurs synthétiques et les extraits de millepertuis, mais les résultats de l’étude ont également permis d’établir des liens entre les deux. Il a également été démontré que l’hypéricine, les flavonoïdes et l’hyperforine en particulier s’attaquent à des cibles différentes et agissent de manière différente en termes d’efficacité  [5].

Les effets antidépresseurs de l’extrait de millepertuis à des doses thérapeutiquement pertinentes ont pu être attribués entre-temps principalement au composant hyperforine [5]. Entre autres, dans une étude empirique, les extraits de millepertuis riches en hyperforine ont montré une supériorité significative par rapport aux extraits pauvres en hyperforine dans la réduction du score HAMD par rapport au placebo chez les patients ayant un score HAMD total initial ≥22 (12 points vs 6,6 points) [6]. Comme les antidépresseurs synthétiques, l’hyperforine inhibe la capture synaptosomale de la sérotonine, de la noradrénaline et de la dopamine, ce qui entraîne une augmentation des concentrations synaptiques de ces neurotransmetteurs [5,7]. Contrairement à d’autres antidépresseurs, l’hyperforine inhibe l’absorption synaptosomale des neurotransmetteurs non pas en se liant de manière compétitive aux molécules de transport, mais en augmentant la concentration intracellulaire de sodium. Cela entraîne une réduction du gradient de sodium entre l’extra et l’intraneural. Étant donné que le gradient de sodium est la force motrice derrière l’absorption des transmetteurs médiée par le sodium et le transport, l’hyperforine réduit également l’absorption d’autres neurotransmetteurs tels que le GABA et le L-glutatmat [5]. De plus, l’hyperforine induit une synthèse accrue de BDFN (Brain derived neurotrophic factor), un marqueur de la neurogenèse et un aspect central de la cascade pharmacologique antidépressive [5]. Les effets sur la neuroplasticité sont aujourd’hui considérés comme le principal mécanisme d’action des antidépresseurs.

L’influence de l’hypéricine sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien (HPA) a été démontrée. Cependant, il ne pénètre que très difficilement la barrière hémato-encéphalique, ce qui explique que peu de données contraignantes aient pu être générées jusqu’à présent concernant les effets antidépresseurs [5].

Les flavonoïdes contribuent également à l’effet de l’extrait total. Dans des modèles animaux, des propriétés antidépressives ont été démontrées pour certains de ces ingrédients. En outre, ils jouent un rôle important en tant qu’antioxydants très puissants dans la réduction du stress oxydatif. Celui-ci est augmenté en cas de dépression [5].

WS® 5570 est efficace contre les troubles dépressifs légers à modérés 

L’extrait spécial WS® 5570 est obtenu à partir du millepertuis et constitue la base de la préparation Hyperiplant® Rx, admise par les caisses-maladie en Suisse pour les troubles dépressifs légers à modérés. Plusieurs études ont démontré l’efficacité antidépressive du WS® 5570 [8]. Selon une revue publiée en 2017 dans le Journal of Affective Disorders, le millepertuis a une efficacité et une sécurité comparables à celles des ISRS chez les patients souffrant de troubles dépressifs légers à modérés [9]. Dans une étude publiée en 2016 par Seifritz et al. WS® 5570 a même entraîné une réduction plus importante des scores de dépression et des taux de réponse et de rémission supérieurs à ceux de la paroxétine 20 mg chez des patients souffrant de dépression modérée après six semaines de traitement [8]. Un score de base de 22-25 sur l’échelle d’évaluation de la dépression de Hamilton (HAM-D) a été défini comme une dépression modérée. Les patients ont reçu 3×300 mg/j de WS® 5570 et, dans le groupe témoin, 20 mg/j de paroxétine. Sous traitement avec l’extrait de millepertuis, un taux de rémission de 64,5% a été atteint après 6 semaines, ce qui représente une valeur élevée après cette période. Une rémission incomplète étant un facteur prédictif de rechute, il convient d’accorder un poids particulier à des valeurs de rémission aussi élevées [10,11]. D’autres preuves des effets antidépresseurs du WS® 5570 sont fournies par une méta-analyse de Kasper et al. [12] pour l’utilisation dans le cadre de thérapies à court terme, ainsi que par plusieurs études sur la perspective à long terme/thérapie d’entretien [13,14].

Traitement basé sur des lignes directrices pour le traitement d’induction et le traitement d’entretien

Dans le traitement d’entretien à long terme, un effet prophylactique prononcé du WS® 5570 a été observé à la fois chez les patients présentant un début précoce de dépression et chez les patients présentant un degré élevé de chronicité [15]. La rémission complète des symptômes et la prévention des rechutes sont considérées comme des objectifs thérapeutiques importants dans les lignes directrices S3 actuelles sur la dépression unipolaire [1]. Pour ce faire, il est recommandé de poursuivre la médication après une réponse réussie jusqu’à la rémission suivie d’un passage au traitement d’entretien. Le critère de rémission est une valeur de cut-off de ≤8 points dans la version HAMD-17-item [1]. En particulier dans le cadre d’un traitement à long terme, il est important que la médication soit aussi exempte d’effets secondaires que possible afin de maintenir l’adhésion et l’observance [10,15]. Les données de l’étude indiquent que l’observance des patients sous traitement au millepertuis est généralement plus élevée qu’avec les antidépresseurs synthétiques, et que les taux d’abandon sont par conséquent plus faibles, ce qui a un impact positif sur la durabilité des effets thérapeutiques [8]. L’utilité positive du millepertuis est également reconnue dans les lignes directrices S3 avec la recommandation suivante : “Lorsqu’une pharmacothérapie est envisagée pour des épisodes dépressifs légers ou modérés, un premier essai thérapeutique peut également être entrepris avec du millepertuis, en tenant compte des effets secondaires et des interactions spécifiques”.

Une bonne tolérance convaincante

Le profil de tolérance de l’extrait de millepertuis est comparable à celui du placebo et supérieur à celui des antidépresseurs de synthèse. Les préoccupations en matière de sécurité se limitent principalement au risque d’interaction avec d’autres médicaments. Des études ont montré que l’activation des enzymes du cytochrome P450 (CYP) et de la glycoprotéine P (P-GP), qui sont impliquées dans le métabolisme de nombreux médicaments, est induite et peut entraîner une altération des taux plasmatiques des substances actives correspondantes [16]. La ligne directrice S3 indique que les patients doivent être informés du potentiel d’interaction du millepertuis avec d’autres médicaments (y compris les contraceptifs oraux, les anticoagulants et les antiépileptiques) [8].

Source : Schwabe Pharma AG 
 

Littérature :

1. DGPPN : S3-Leitlinie/Nationale Versorgungs-Leitlinie Unipolare Depression ; version longue, 2ème édition, 2015, version 5 AWMF-Register-Nr. : nvl-005, www.awmf.org
2. Organisation mondiale de la santé (OMS). La charge mondiale de la maladie. Mise à jour 2004. Genève : 2004, www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf
3. Kasper S, et al. : Efficacité et tolérance de l’extrait de millepertuis pour le traitement de la dépression légère à modérée. European Neuropsychopharmacology 2010 ; 20 (11) 747-765.
4. Linde K, et al : St John’s wort for major depression. Cochrane Database Syst Rev 2008;CD000448.
5. Müller WE, Schubert-Zsilavecz, Friedland K. La seule différence. Les préparations à base de millepertuis dans le traitement de la dépression. DAZ 2020 ; 27:70-76.
6. Laakmann G, et al : St. John’s wort in mild to moderate depression : the relevance of hyperforin for the clinical efficacy. Pharmacopsychiatry 1998 ; 31(Suppl. 1) : 54-59.
7. Muller WE : Current St John’s wort research from mode of action to clinical efficacy. Pharmacol Res 2003 ; 47(2) : 101-109.
8. Seifritz E, Hatzinger M, Holsboer-Trachsler E : Efficacité de l’extrait de millepertuis WSVR 5570 par rapport à la paroxétine chez les patients présentant un épisode dépressif majeur modéré – une analyse par sous-groupe. International Journal of Psychiatry in clinical practice 2016 ; 20(3) : 126-132.
9. Ng QX, et al : Utilisation clinique du millepertuis perforatum (St John’s wort) dans la dépression : une méta-analyse. Journal of Affective Disorders Volume 210, 1 March 2017, Pages 211-221
10. Kasper S, et al. : Meilleure tolérance de l’extrait de millepertuis WS 5570 par rapport au traitement par ISRS : une réanalyse des données des essais cliniques contrôlés dans la dépression majeure aiguë. Int Clin Psychopharmacol 2010 ; 25(4) : 204-213.
11. Mendlewicz J : Vers l’obtention d’une rémission dans le traitement de la dépression. Dialogues Clin Neurosci 2008 ; 10(4) : 371-375.
12. Kasper S, et al. : Efficacité de l’extrait de parole de Saint-Jean WS 5570 dans le traitement aigu de la dépression légère : une réanalyse des données des essais cliniques contrôlés. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2008 ; 258(1) : 59-63.
13. Kasper S, et al. : Placebo Controlled Continuation Treatment with Hypericum Extract WS 5570 After Recovery from a Mild or Moderate Depressive Episode, Wiener Med Wochenschrift 2007 ; 157(13-14) : 362-366.
14. Kasper S, et al : Continuation and long-term maintenance treatment with Hypericum extract WS 5570 after recovery from an acute episode of moderate depression – a double-blind, randomized, placebo controlled long-term trial. Eur Neuropsychopharmacol 2008 ; 18(11) : 803-813.
15. Anghelescu IG, et al. : Comparaison de l’extrait d’Hypericum WS 5570 et de la paroxétine dans le traitement en cours après le rétablissement d’un épisode de dépression modérée à sévère : résultats d’une étude multicentrique randomisée. Pharmacopsychiatry 2006 ; 39(6) : 213-219.
16. Russo E, et al. Hypericum perforatum : pharmacokinetic, mechanism of action, tolerability, and clinical drug-drug interactions. Phytother Res 2014 ; 28(5) : 643-655.

InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2020 ; 18(6) : 38-39