Le congrès SGML s’appelle désormais “Laser & Procedures”. Plusieurs présentations ont porté sur les traitements non laser. Parmi elles, la radiothérapie pour les tumeurs cutanées malignes ou la thérapie photodynamique pour les kératoses actiniques.
“Nous pensons presque tout savoir sur les kératoses actiniques (KA). Mais ce n’est pas vrai. Thomas Dirschka, CentroDerm, Wuppertal, a déclaré en introduction. Par exemple, la classification clinique d’Olsen I-III n’est pas corrélée à la classification histologique de Roewert-Huber (AK I-III). Par conséquent, l’aspect clinique des lésions ne permet pas de tirer des conclusions sur leur histologie [1]. Le principe “plus le grade histologique AK est élevé, plus la transition vers un carcinome épidermoïde invasif est fréquente” ne s’applique pas non plus. Les stades AK I, en particulier, semblent évoluer de manière prééminente vers de tels carcinomes [2].
Le score “AKASI
“Il est difficile, voire impossible, de compter les lésions pour évaluer la sévérité, c’est pourquoi de nouvelles approches sont également nécessaires. Comme le score PASI pour le psoriasis, nous avons développé l’AKASI (‘actinic keratosis area and severity index’) [3]. Il divise la tête en quatre régions : scalp, front, joue/oreille gauche-droite et menton/nez”. Dans chaque région, le pourcentage de surface affectée par l’AK ainsi que la sévérité de trois signes cliniques sont relevés : Distribution, Érythème et Épaisseur. On constate une forte corrélation entre l’AKASI et le PGA (Physician Global Assessment), c’est-à-dire que l’AKASI augmente de manière linéaire avec les niveaux PGA “léger”, “modéré”, “sévère” et “très sévère” et est capable de discriminer entre les catégories.
Ce nouveau score pourrait s’avérer utile dans les études cliniques, mais aussi dans la pratique quotidienne. D’autant plus qu’il a été récemment démontré qu’il était associé à l’incidence du carcinome épidermoïde [4] : L’AKASI est significativement plus élevé chez les patients atteints de carcinome épidermoïde que chez ceux présentant des lésions non invasives. “Ce score dit donc effectivement quelque chose”, a résumé le conférencier à propos des études préliminaires.
Traitement de l’AK
“Le traitement à grande échelle au moyen d’une combinaison de différentes thérapies est la seule approche qui se maintiendra à l’avenir. La thérapie photodynamique (PDT) est la plus efficace pour le traitement de terrain”.
Alors que la PDT, qui utilise une substance photosensibilisante, le 5-amino-4-oxopentanoate de méthyle (MAL, Metvix®), et une lumière rouge à haute énergie, donne de bons résultats, elle présente également quelques inconvénients. Il s’agit notamment du temps nécessaire, c’est-à-dire trois heures sous occlusion entre l’application de la crème et l’irradiation (durée totale de la procédure : environ 4 heures), mais aussi de réactions locales plus fortes et surtout de douleurs.
“Heureusement, il existe une alternative efficace avec la PDT à la lumière du jour”, a déclaré l’orateur. Pour ce faire, toutes les surfaces exposées sont d’abord enduites de crème solaire (indice de protection 30 ou plus ; filtres chimiques uniquement, pas de filtres physiques, car ils bloquent partiellement la lumière visible). La lotion Actinica® en est un exemple. Après l’élimination des croûtes et des squames, une fine couche de Metvix® est appliquée (la couverture n’est pas nécessaire), suivie d’une exposition continue de deux heures à la pleine lumière du jour. Le soleil n’est pas obligatoire (température d’au moins 10°C) – en cas de pluie ou de perspectives de pluie, il est toutefois déconseillé d’effectuer une PDT en plein jour. Le délai maximum entre le traitement et l’exposition est de 30 minutes afin d’éviter une accumulation excessive de protoporphyrine IX, qui provoquerait à son tour une plus grande douleur en cas d’exposition à la lumière (durée totale de la procédure : environ trois heures). C’est la principale différence avec la PDT à la lumière rouge : la protoporphyrine IX est continuellement activée et consécutivement inactivée dans la PDT à la lumière du jour. L’accumulation et donc la douleur sont évitées (échelle visuelle analogique de 1-2 contre 6-8 pour la PDT standard).
“La lumière du jour active toutes les bandes de protoporphyrine IX et pénètre suffisamment profondément dans la peau pour traiter les AK”, a expliqué le professeur Dirschka. “Les études ne montrent pas de différence significative entre les deux variantes de PDT après douze semaines (COMET 1 pour une AK légère et COMET 2 pour une AK légère à modérée). Le Metvix®-Daylight-PDT fonctionne par temps ensoleillé ou totalement nuageux, mais pas par temps de pluie”. Malgré tout, l’inconvénient évident de la variante lumière du jour est qu’elle n’est envisageable que lorsque les conditions météorologiques permettent de passer agréablement deux heures à l’extérieur. La plupart du temps, les conditions optimales se situent entre fin avril et fin septembre. Dans le cas contraire, le séjour à l’extérieur s’avère très désagréable, en particulier pour les personnes âgées ou pour les endroits AK qui sont habituellement couverts.
Il existe désormais des simulateurs dits de lumière du jour, où il n’est plus nécessaire de rester à l’extérieur. Toutefois, leur validation n’a pas encore été effectuée.
Le tableau 1 résume les nouvelles connaissances acquises chez AK.
Radiothérapie dermatologique
“Les énergies les plus utilisées contre les tumeurs malignes de la peau sont de l’ordre de 30 à 50 KV”, a déclaré le Dr Markus Notter, de l’hôpital Lindenhof, à Berne. L’exemple des carcinomes basocellulaires montre que la distance à la tumeur visible lors d’une opération peut être considérable dans certains cas (jusqu’à 15 mm de marge de sécurité) si l’on veut obtenir des marges de résection négatives avec une probabilité de plus de 95%. “Si l’on considère que les chances de guérison, mais aussi le maintien ou la restauration de l’aspect naturel, le coût et l’adéquation sont importants pour la décision thérapeutique, la radiothérapie a sa place justifiée dans le traitement des tumeurs malignes de la peau”, a expliqué le conférencier. Le “triangle facial” fait classiquement partie de leur champ d’indication. Il s’agit principalement de lésions sur le nez, le front, la joue, mais aussi autour du menton/des lèvres et des oreilles.
Plusieurs séances sont nécessaires pour la radiothérapie. En effet, les cellules normales se divisent plus lentement et récupèrent mieux lorsque l’irradiation est divisée en plusieurs petites doses individuelles (fractionnement). Les cellules malignes, en revanche, se divisent rapidement et sont sensibles à chacune des doses fractionnées d’irradiation. Le fractionnement recommandé dépend du diamètre, du type de tumeur, de la localisation, des circonstances et de l’âge du patient. “En général, dix à douze séances de 5 Gy trois fois par semaine donnent les meilleurs résultats (et les plus esthétiques), mais pas pour les lésions importantes. Par exemple, 12 à 15 séances de 4 Gy trois fois par semaine peuvent être utilisées. Pour les petites lésions, trois à cinq séances de 8 Gy une fois par semaine sont envisageables”, a noté l’orateur. Dans tous les cas, il faut compter environ cinq semaines de thérapie. Les patients âgés et séniles ayant des difficultés de transport nécessitent un plan de traitement personnalisé.
“Les taux de contrôle des carcinomes basocellulaires par radiothérapie sont d’environ 95% ou plus selon la littérature. Les récidives sont un peu moins bonnes. En revanche, le taux de récidive est plus faible pour les cancers du bas-ventre que pour les cancers du haut-ventre, et ce avec des résultats cosmétiques généralement excellents”, explique le Dr Notter. “Bien entendu, le choix d’un traitement adéquat nécessite une discussion en tumorboard, où toutes les options de traitement peuvent être discutées pour chaque cas, ainsi qu’une information minutieuse du patient sur les effets secondaires d’une radiothérapie”. Aujourd’hui encore, il s’agit principalement de problèmes aigus tels que la marbrure et la nécrose de la tumeur, les saignements, la formation de plaies et de croûtes, mais aussi d’effets secondaires chroniques tels que la dépigmentation, l’atrophie et les télangiectasies.
Le tableau 1 donne un aperçu de la chirurgie et de la radiothérapie des tumeurs malignes de la peau.
“Dans le cas des maladies cutanées bénignes, la radiothérapie a, entre autres, un effet analgésique et anti-inflammatoire même à des doses très faibles. Mais elle est encore plus “cendrillon” dans ce cas que dans celui des lésions malignes”, a expliqué le Dr Notter. Des dommages somatiques ne seraient pas à attendre à des doses aussi faibles. Mais pour prévenir les dommages génétiques, il faut une protection des gonades. La question la plus actuelle est probablement l’induction de tumeurs (tumeurs solides, leucémies). “Il faut cependant mettre le risque en perspective : Il peut être comparé, pour 2,5 mSv de rayonnement ionisant, par exemple au risque d’accident en conduisant 1000 km, ou au risque lié à la pollution de l’air lors d’un séjour de 50 jours à New York, ou encore au risque d’accident en avion en parcourant 62’500 km. La radiothérapie peut donc également être une option pour certaines maladies cutanées non malignes, avec des conséquences parfois graves, voire des évolutions mettant en jeu le pronostic vital (si l’on dispose du savoir-faire nécessaire)”.
Source : SGML 18 Laser & Procedures, 18 janvier 2018, Zurich
Littérature :
- Schmitz L, et al : Actinic keratosis : correlation between clinical and histological classification systems. J Eur Acad Dermatol Venereol 2016 Aug ; 30(8) : 1303-1307.
- Fernández-Figueras MT, et al : La kératose actinique avec cellules basales atypiques (AK I) est la lésion la plus courante associée au carcinome épidermoïde invasif de la peau. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 May ; 29(5) : 991-997.
- Dirschka T, et al : A proposed scoring system for assessing the severity of actinic keratosis on the head : actinic keratosis area and severity index. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017 Aug ; 31(8) : 1295-1302.
- Schmitz L, et al : Actinic keratosis area and severity index (AKASI) is associated with the incidence of squamous cell carcinoma. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017 Nov 8. DOI : 10.1111/jdv.14682. [Epub ahead of print].
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(1) : 33-35
