Lors du premier Swiss Live-Workshop Chemical Peeling à Muttenz, les participants ont reçu pendant deux jours les principales informations, conseils et astuces dans le domaine du peeling chimique superficiel, moyen et profond. Les participants ont pu assister à des conférences données par des experts renommés dans ce domaine, tels que la dermatologue allemande Dr Luitgard G. Wiest ou le spécialiste local, président de l’atelier et président de la SSEDS, Dr Oliver Ph. Kreyden. Le programme a été complété par des peelings en direct avec du TCA 35% et du phénol.
La “grande dame du peeling”, le Dr Luitgard G. Wiest, dermatologue munichoise avec de nombreuses années d’expérience pratique dans ce domaine, a expliqué aux participants en quoi consistait le peeling chimique. “Il fait partie du top 5 des procédures non chirurgicales, avec le botulisme, l’acide hyaluronique, l’épilation laser et la microdermabrasion. En principe, il existe un large éventail de solutions de peeling pour le traitement individuel d’innombrables indications. Ces solutions se conservent longtemps à température ambiante. Les coûts concernent donc uniquement les matériaux, aucun autre investissement n’est nécessaire. La technique et l’utilisation dans la pratique sont standardisées et donnent des résultats fiables, une combinaison avec les autres techniques que nous venons de mentionner est possible”.
Différentes profondeurs de peeling
Dans le peeling chimique, l’épiderme et le derme sont endommagés de manière contrôlée par des solutions de peeling, c’est-à-dire qu’il y a une exfoliation contrôlable suivie d’une régénération dermoépidermique (néosynthèse de collagène dans le derme). Classiquement, on distingue le peeling superficiel du peeling moyennement profond et profond. La profondeur à atteindre dépend alors des agents chimiques utilisés, du mode d’application et de la composition de la formule. La forme moyennement profonde pénètre dans le derme papillaire et le stratum reticulare supérieur, tandis que la forme profonde pénètre dans le derme réticulaire moyen. Pour choisir la méthode de peeling appropriée, il faut bien connaître les substances exfoliantes et leur concentration, c’est-à-dire que la profondeur de pénétration de la solution doit correspondre à la profondeur du défaut cutané. Selon le Dr Wiest, il faut tenir compte des cinq P (Patient, Plan, Substance de peeling, Prévention, Expérience pratique).
“Le patient idéal pour un peeling chimique moyen et profond a la peau claire, les cheveux blonds ou roux et les yeux bleus”, résume le Dr Wiest. “Il est également très important que le patient suive vos instructions à la lettre”.
Une bonne planification implique des conseils et une décision correcte sur le peel à utiliser pour telle ou telle indication.
Les indications des peelings superficiels, où la profondeur atteint le stratum papillare supérieur, sont l’acné, les lésions UV débutantes, la rosacée, les hyperpigmentations, la folliculite et la kératose pilaire. Les acides alpha-hydroxy (AHA), l’acide salicylique (SA), l’acide pyruvique (PA) et l’acide trichloracétique (TCA, 15-35%), qui est le plus utilisé, sont utilisés. Les peelings superficiels (tous les peelings mentionnés sauf le TCA) ont uniquement un effet de rajeunissement et montrent une amélioration de l’aspect de la peau généralement après plusieurs applications. De plus, les mécanismes d’action étant différents (les acides de fruits, etc. agissent par irritation en abaissant le pH de la peau, le TCA agit dans la précipitation des protéines), il n’est pas possible d’assimiler les différents principes actifs. Une chose est sûre : le TCA 15%, surtout en combinaison avec Jessner, peut également donner de très bons résultats dans les indications mentionnées ci-dessus. Les peels combinés avec différentes solutions sur la même zone du visage, par exemple la solution Jessner avec TCA, renforcent la profondeur d’action. Les effets esthétiques sont l’élimination des atypies cellulaires et des décalages pigmentaires et la formation d’un épiderme compact, lisse et brillant.
Les indications d’un peeling moyennement profond sont les ridules, les cicatrices d’acné peu profondes, la perte d’élasticité, les dommages superficiels dus aux UV et les hyperpigmentations. On utilise par exemple des peaux combinées de Jessner et de TCA 35%, de TCA 35-50% ou de phénol 88%. Un traitement préalable est obligatoire quatre semaines avant le peeling avec de la vitamine A acide, de l’acide glycolique et de l’hydroquinone. Dans certains cas sélectionnés, un traitement des zones d’expression avec de la toxine botulique A (BTX-A) est recommandé deux semaines avant.
Les indications d’un peeling profond sont les cicatrices d’acné profondes, un photo-aging avancé et les kératoses actiniques. Les contre-indications sont la formation de chéloïdes, les rétinoïdes au cours des six derniers mois, le type de peau Fitzpatrick IV-VI, la grossesse et l’allaitement. La solution de Baker/Gordon, qui contient entre autres 50% de phénol et 2,2% d’huile de croton, est souvent utilisée. L’huile de croton est essentielle pour agir en profondeur. En cas de peeling profond, il est essentiel de contrôler les effets toxiques systémiques sur le foie, les reins et le cœur, et de mettre en œuvre une prophylaxie de l’herpès et une bonne gestion de la cicatrisation. Le tableau 1 résume la technique concrète du peeling complet du visage au phénol.
Ce peeling et un peeling complet du visage avec du TCA 35% ont été réalisés en direct lors de l’atelier (fig. 1a-1d).
Le gel
“Sog. Les lunchtime peels sont très superficiels, il n’y a pas de gel, c’est pourquoi les personnes traitées sont généralement à nouveau aptes à la vie sociale après quelques heures. Les peelings du week-end avec Jessner et 15 ou 20% de TCA n’entraînent pas non plus d’arrêt de travail. Le peeling a lieu le jeudi, le vendredi les effets peuvent encore être masqués et le samedi et le dimanche, la peau commence à peler, ce qui est en grande partie terminé le lundi. L’érythème est ensuite recouvert de maquillage”. Le gel dont il est question est une coloration blanchâtre qui apparaît après l’application de la solution de peel et qui est due à la précipitation des protéines épidermiques et dermiques. La profondeur d’action se reflète également dans le gel (tableau 2). De plus, elle dépend du traitement préalable, par exemple avec une crème à base d’acide AHA.
Bonne information du patient
“Pour obtenir un bon résultat, il est important de poser correctement l’indication et de bien informer le patient. Cela nécessite à son tour une grande expérience dans l’utilisation des substances de peeling en général et dans le traitement des patients esthétiques en particulier”, explique le Dr Oliver Ph. Kreyden, président de l’atelier et président de la SSEDS. Il faut faire une anamnèse précise et établir un diagnostic en fonction de la gravité des lésions cutanées, du type de peau de Fitzpatrick et de la zone à traiter. Il convient ensuite d’établir un plan de traitement précis et d’informer le patient des détails, mais surtout des effets secondaires et des complications possibles (tableau 3) .
Les points à aborder dans tous les cas avant un peeling TCA : La prophylaxie de l’herpès, le traitement préalable (pré-peel), la gestion de la douleur, le calendrier, le traitement ultérieur, les effets secondaires possibles, les complications et leur gestion, ainsi que la collaboration entre le patient et le médecin. Il faut être prêt à ce que les réactions des personnes traitées après un peeling chimique soient parfois violentes. C’est pourquoi il ne s’agit pas seulement de trouver la bonne indication, mais aussi d’évaluer avec précision si le patient, et accessoirement vous-même, êtes prêts pour cela”. Les conditions optimales pour un peeling chimique sont les suivantes : Une indication correcte, le médecin est certain que le traitement sera efficace et le patient est impatient de suivre le traitement (surtout en ce qui concerne le résultat) et fait confiance au médecin traitant. Les attentes irréalistes du patient ou les problèmes antérieurs avec d’autres médecins sont délicats. Il faut être particulièrement vigilant avec les clients qui ne sont pas prêts à se transformer en patients (par exemple les VIP) et, le cas échéant, renoncer à un tel traitement.
“Nous entendons souvent l’argument selon lequel il est possible d’obtenir les mêmes résultats avec une méthode classique comme le laser. Mais il faut savoir que les lasers sont non seulement très chers à l’achat et à l’entretien, mais qu’ils nécessitent également une longue courbe d’apprentissage et qu’ils peuvent entraîner de nombreuses complications telles que brûlures, hypo- et hyperpigmentation ou perte de poils dans la zone traitée. De plus, les indications sont limitées et plusieurs séances sont généralement nécessaires. Tout cela pour des effets moins bons et surtout moins durables qu’avec le peeling chimique. En revanche, les facteurs associés sont d’autant plus importants et, si on les connaît, ils sont faciles à maîtriser : Outre l’information et la préparation mentionnées ci-dessus, il ne faut pas sous-estimer la planification du temps avant et après le traitement. La gestion du stress physique et psychologique prend du temps”, résume le Dr Kreyden.
Post-traitement
Le traitement post-interventionnel à domicile comprend la prophylaxie au valaciclovir 2× 500 mg pendant cinq jours. Pour réduire le gonflement, les patients doivent dormir la tête surélevée et peuvent utiliser des anti-inflammatoires non stéroïdiens pendant les premiers jours. Il est également conseillé de se rafraîchir avec des masques de glace et d’appliquer quatre à cinq compresses par jour (soit une cuillère de sel dans un litre d’eau plus deux cuillères de vinaigre, soit trois sachets de thé dans un litre d’eau avec dix minutes d’infusion). L’hydratation de la peau avec une crème grasse doit être effectuée plusieurs fois par jour.
Dans la pratique, des visites quotidiennes sont également nécessaires et comprennent les éléments suivants :
- Enveloppes avec NaCl
- Nettoyage avec H2O2 3%.
- Retirer délicatement les lambeaux de peau détachés
- Massage avec des pommades grasses.
Conseils pour les débutants
“Je conseille aux médecins qui souhaitent se lancer dans le peeling de commencer par une seule méthode de peeling, à savoir le peeling superficiel, afin d’améliorer leurs compétences. Dans un premier temps, il faut également travailler avec une pression d’application profonde et faire peu de passages. Ensuite, vous pouvez passer à des peelings moyennement profonds et profonds, en apprenant à augmenter et à adapter la pression et à obtenir le gel souhaité grâce à plusieurs passages. Il est toujours préférable de commencer par se limiter et se spécialiser dans ses compétences plutôt que de proposer tout et n’importe quoi avec des compétences insuffisantes. Ici aussi, la qualité prime sur la quantité”, a conclu le Dr Kreyden.
Source : 1er Swiss Live-Workshop Chemical Peeling, 1er-2 novembre 2013, Muttenz
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2014 ; 24(1) : 26-29
