Dans une interview accordée à DERMATOLOGIE PRAXIS, le Dr Daniel Fuchs, Haut- und Laserzentrum an der Limmat, Zurich, a donné des informations sur le thème “Cicatrices d’acné et nouvelles approches thérapeutiques”. Il a abordé les différentes manifestations des cicatrices et les facteurs possibles qui influencent la formation des cicatrices. En ce qui concerne la thérapie, il a souligné les avantages du Medical-Micro-Needling en combinaison avec la radiofréquence et les fillers.
Dr Fuchs, quels types de cicatrices peuvent être causés par l’acné et quel type est le plus fréquent ?
Dr Fuchs : Les types de cicatrices classiques qui peuvent être causées par l’acné sont les “boxing scars” (dépressions et carrés), les “rolling scars” (ondulations) et les “ice-pick-scars” (pointes/cônes) (Fig. 1). Les chéloïdes sont moins fréquentes. Elles ont tendance à se situer plutôt sur le corps (région du cou et des épaules), mais peuvent également apparaître sur le visage, surtout dans le cadre de l’acné conglobata.
La plupart du temps, les cicatrices d’acné apparaissent lorsque l’acné n’est pas traitée ou lorsqu’elle est déjà “brûlée”.
Quels sont les processus pathologiques qui entraînent une cicatrice d’acné ?
Ce qui est clair, c’est que la formation de cicatrices est liée à une cicatrisation perturbée qui s’accompagne de la formation de tissus de remplacement. En principe, la réaction inflammatoire est suffisamment profonde dans toutes les formes d’acné pour que des cicatrices puissent apparaître (comme dans le cas du zona varicelle par exemple). En tant que maladie des glandes sébacées, l’acné touche toujours les couches profondes de la peau. L’acné dite comédonienne peut également entraîner la formation de cicatrices – dans ce cas, ce sont surtout des “ice-pick-scars” et un peu plus rarement des “boxing scars” qui apparaissent. Dans l’acné conglobata, les trois formes sont fréquentes, mais plus particulièrement les “rolling scars”.
La prédisposition individuelle joue-t-elle un rôle ou est-ce plutôt la gravité et la durée de l’acné qui sont des facteurs favorisant la formation de cicatrices ?
L’acné elle-même est bien sûr héréditaire, le risque de développer la maladie est donc génétique. En ce sens, les gènes influencent indirectement la probabilité de formation de cicatrices, car les cicatrices sont une réaction consécutive à l’acné. Cependant, la gravité et la durée ou l’évolution de l’acné ne jouent à mon avis qu’un rôle secondaire car, comme nous l’avons vu plus haut, des cicatrices peuvent apparaître dans tous les types d’acné. Nous observons plus souvent chez les hommes des formes d’acné plus sévères, comme l’acné conglobata, et une tendance à la formation de cicatrices plus importantes. Mais en principe, on rencontre tout et c’est comme partout en médecine : plus tôt la maladie – dans ce cas l’acné – est diagnostiquée et traitée, plus grandes sont les chances de guérison de l’acné sans cicatrices.
Peut-on traiter les cicatrices même si des efflorescences d’acné inflammatoire sont encore présentes ? Le traitement des cicatrices peut-il donc avoir lieu en même temps que le traitement de l’acné (par exemple avec de l’isotrétinoïne) ?
Il faut faire une distinction : Il est vrai que l’on ne traite pas les cicatrices d’acné chez les patients qui présentent encore des efflorescences. En cas d’acné aiguë floride dans le cadre d’une réaction inflammatoire, il n’est donc pas possible de recourir aux méthodes thérapeutiques traditionnelles telles que le laser ou la radiofréquence/le medical-needling. Il faut plutôt attendre que la forme inflammatoire de l’acné (qu’elle soit conglobata ou papulopustuleuse) ait disparu.
L’isotrétinoïne, qui est le traitement systémique le plus puissant contre l’acné, peut non seulement prévenir les cicatrices d’acné, mais aussi les améliorer dans certains cas. Selon les études actuelles, le pourcentage exact de cette amélioration grâce à l’isotrétinoïne n’est pas clair. Ce que l’on sait, en revanche, c’est qu’il a un certain effet stimulant sur le collagène.
D’après mon expérience, certains types de traitement des cicatrices sont donc tout à fait possibles en même temps que le traitement à l’isotrétinoïne, tant que l’acné n’est plus floride, c’est-à-dire qu’il n’y a plus de forme inflammatoire. Il est même possible d’identifier un certain bénéfice du traitement simultané. Ni le Medical-Micro-Needling, ni les fillers, ni la radiofréquence ne sont contre-indiqués sous traitement à l’isotrétinoïne. Je les utilise souvent en combinaison avec de très bons résultats.
L’état de la peau s’améliore-t-il à long terme chez certains patients sans aide thérapeutique ?
Non, plutôt pas. Une cicatrice reste une cicatrice. Elle est constituée de tissus de remplacement et non plus de peau normale. Il faut en informer le patient. De même, les personnes concernées ont souvent des exigences trop élevées en matière de succès thérapeutique. Nous disposons certes aujourd’hui de très bonnes possibilités de traitement. Cependant, la thérapie des cicatrices n’est qu’une mesure d’amélioration, selon le principe “improve is not remove”.
Une cicatrice d’acné arrive rarement seule : comment y remédier sur le plan thérapeutique ?
Les cicatrices d’acné se situent par ordre de fréquence décroissante au niveau du temporal, des joues et du menton. Toutes les méthodes de traitement permettent de traiter les cicatrices d’acné aussi bien en surface que localement. En fonction du patient, on applique l’une ou l’autre stratégie.
Il existe une grande variété de thérapies, notamment des mesures mécaniques, des lasers, l’utilisation de substances de comblement, des peelings, etc. Quelles sont celles que vous utilisez personnellement en fonction de l’indication ?
Il faut d’abord souligner que la motivation du patient est un pilier central du traitement de l’acné et des cicatrices. La souffrance des personnes concernées est extrêmement élevée et ne doit pas être sous-estimée. Les cicatrices (tout comme les efflorescences) sont très visibles, contraignantes et psychologiquement lourdes. Il faut toujours garder cela à l’esprit. Il faut donc informer le patient de manière réaliste sur les possibilités et le motiver pour chaque méthode de traitement.
D’après mon expérience, c’est la thérapie combinée des cicatrices qui donne les meilleurs résultats pour les cicatrices d’acné. Dans ma clinique, le traitement de première ligne pour les cicatrices dont la taille ne dépasse pas 1-1,5 cm est le Medical Micro-Needling plus la radiofréquence (fig. 2). Il est également possible d’ajouter la radiofréquence ablative fractionnée, qui agit alors comme un laser (mais sans lumière). En particulier pour les “rolling scars” et les “boxing scars” de plus de 1,5 cm, nous utilisons comme traitement de seconde ligne, en plus de ce qui vient d’être mentionné, des produits de comblement – soit de l’acide hyaluronique, soit du gel de calcium (Radiesse®). Ces options sont applicables sous isotrétinoïne. L’analyse intermédiaire (généralement après six à neuf séances) nous indique alors si nous pouvons obtenir un bénéfice encore plus important avec une autre procédure supplémentaire.
Si vous optez pour un peeling chimique, vous devez utiliser de l’acide trichloracétique (TCA), c’est-à-dire exfolier en profondeur moyenne pour obtenir un effet raisonnable. Les acides de fruits sont trop faibles. L’isotrétinoïne est toutefois contre-indiquée dans ce cas, il faut attendre la fin d’un tel traitement.
Les substances de remplissage sont également très efficaces. Comme je l’ai déjà dit, j’utilise principalement de l’hydroxyapatite de calcium. La graisse autologue est une variante pour les cicatrices très étendues, mais elle est très coûteuse et compliquée. Personnellement, je ne l’utilise pas. Les fillers ne sont en principe pas permanents, mais si on les associe à la radiofréquence et au Medical-Micro-Needling, on obtient des résultats permanents. Cette combinaison nous aide de manière optimale à stimuler le collagène. Le filler stimule non seulement par le processus mécanique de piqûre avec l’aiguille elle-même, mais aussi chimiquement. L’hydroxyapatite de calcium est un très bon stimulateur de collagène.
En principe, la plupart des options thérapeutiques discutées ne sont adaptées qu’aux cicatrices atrophiques. Seul lelaser CO2(fractionné ou non) est également utilisé pour les cicatrices hypertrophiques.
Quels sont les avantages des nouvelles approches telles que le Medical-Micro-Needling plus la radiofréquence par rapport aux approches précédentes ?
D’après mon expérience, les résultats du Medical-Micro-Needling plus radiofréquence sont tout simplement meilleurs que ceux des autres variantes comme le laser ou les peelings chimiques. Nous obtenons une amélioration de 30 à 40% pour les cicatrices atrophiques, alors que l’on obtient une amélioration d’environ 20 à 30% avec lelaser CO2. Personnellement, j’ai constaté que de nombreux patients n’étaient pas satisfaits des résultats thérapeutiques du laser Fraxel CO2 et je suis tout à fait convaincu que l’approche plus récente est une bien meilleure option – même s’il n’existe actuellement aucune étude comparative directe (par exemple, comparaison des moitiés de visage). Pour les cicatrices hypertrophiques, lelaser CO2 est bien sûr supérieur, mais les cicatrices d’acné sont principalement atrophiques.
Par rapport aulaser CO2, le micro-needling permet en outre de traiter tous les types de peau, ce qui constitue un avantage important. La profondeur du traitement peut également être déterminée et modifiée avec précision grâce à la longueur des aiguilles du Medical Micro-Needling, un autre avantage par rapport au laser.
Comment fonctionne exactement cette approche thérapeutique ?
Le Medical-Micro-Needling existe depuis 1995 environ, la radiofréquence plus le Micro-Needling depuis 2000 environ.
Avec des aiguilles minuscules (longueur variable jusqu’à 3 mm), montées par exemple sur un rouleau spécial, on provoque de nombreuses microlésions. La formation de collagène est ensuite stimulée pendant la cicatrisation. La chaleur de la radiofréquence renforce encore l’effet (ill. 3).
Le Medical-Micro-Needling et la radiofréquence ne sont pas tout à fait indolores : sans anesthésie locale, la douleur est de trois à quatre sur une échelle de 10, selon les patients ; avec une anesthésie locale, elle tombe à environ deux. La complication la plus probable est l’apparition d’hyperpigmentations post-inflammatoires. Il est recommandé d’éviter l’exposition au soleil pendant environ deux semaines avant et deux semaines après le traitement en raison de la réaction inflammatoire/cicatrisation (nous ne proposons pas de telles thérapies en juillet et août).
Combien de traitements sont nécessaires et y a-t-il un temps d’arrêt ?
Les premiers résultats sont visibles dès la première utilisation. L’ensemble des 60 à 80% d’amélioration apparaissent après environ six traitements (avec un minimum de quatre semaines d’intervalle entre chaque traitement, c’est-à-dire après 24 à 36 semaines). Le nombre de séances dépend non seulement de la gravité des cicatrices, mais aussi de l’âge du patient : Plus le patient est âgé, plus il faut d’efforts et de séances pour obtenir un résultat satisfaisant. La plupart de nos patients souffrant de cicatrices d’acné sont âgés de 25 à 50 ans.
Le temps d’arrêt de la radiofréquence est nettement plus court qu’avec le laser, par exemple. Elle est de trois à cinq jours maximum. Idéalement, le traitement doit avoir lieu le jeudi afin que le patient puisse reprendre le travail le lundi.
Où voyez-vous l’avenir du traitement des cicatrices d’acné ?
Je vois l’avenir dans des traitements combinés, éventuellement avec l’utilisation supplémentaire de plasma riche en Platet, pour garantir une stimulation encore plus forte du collagène en profondeur des cicatrices d’acné. Le plasma riche en plaquettes contient de très nombreux facteurs de croissance, mais il est encore plutôt à un stade expérimental. Les premiers essais sont en cours, mais il faut attendre de voir comment cette nouvelle forme de thérapie potentielle évoluera à l’avenir.
Entretien : Andreas Grossmann
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(1) : 13-16
