Le reflux gastro-œsophagien - une maladie répandue ?

L’incidence croissante du reflux gastro-œsophagien et, par conséquent, l’incidence et la mortalité croissantes de l’adénocarcinome de l’œsophage entraînent une importance croissante en termes d’économie de la santé. On observe également une augmentation de l’activité scientifique dans la région. L’objectif de cette revue est de présenter de manière structurée les principales nouveautés diagnostiques et thérapeutiques du reflux gastro-œsophagien [1–3].

Les symptômes du reflux gastro-œsophagien font partie des diagnostics les plus fréquents dans la pratique de la gastro-entérologie ambulatoire. Il existe des différences significatives dans la répartition géographique de l’incidence du reflux gastro-œsophagien (RGO). En Asie, l’incidence n’est que d’environ 5%. Bien que l’on ne dispose pas de chiffres récents sur l’incidence en Suisse, celle-ci pourrait atteindre 20%, comme aux États-Unis et au Royaume-Uni. En Europe, l’incidence du reflux gastro-œsophagien semble augmenter ; des données de 2005 font état de taux d’incidence de 10 à 18%, des données plus récentes de 9 à 25%. Les principales raisons invoquées sont la fréquence croissante de l’obésité et les faibles taux d’infection par Helicobacter pylori. Les complications importantes du reflux gastro-œsophagien comprennent des modifications dys- et métaplasiques de la muqueuse œsophagienne, ce qui augmente le risque de développer un cancer de l’œsophage.

Les symptômes de reflux gastro-œsophagien réfractaire sont désormais l’indication la plus fréquente de la gastroscopie. Aux États-Unis, au moins sept millions de gastroscopies sont réalisées chaque année en raison de symptômes de reflux gastro-œsophagien.

Symptômes

Le reflux est un processus physiologique et se définit comme le reflux du contenu de l’estomac. Cependant, le RGO est défini par l’interaction entre les symptômes et les dommages causés à la muqueuse.

Le spectre clinique des symptômes provoqués par le reflux gastro-œsophagien va des plaintes classiques de régurgitations acides, de régurgitations d’acide gastrique, de brûlures d’estomac et de brûlures gastriques aux manifestations extra-œsophagiennes avec toux associée au reflux, enrouement et asthme non atopique et sensation de globus. Souvent, le lien entre le reflux et les symptômes est moins clair dans ce cas et les troubles ORL (sinusite chronique, “post-nasal drip”) ainsi que les maladies pneumologiques peuvent contribuer à la pathogenèse [4].
Dans le cas des brûlures d’estomac dites fonctionnelles, il n’y a aucune association entre les symptômes et les épisodes de reflux ; cette entité n’est plus considérée comme faisant partie du spectre du RGO.
La maladie de refl ux sans érosion endoscopique de la muqueuse, appelée maladie de reflux non érosive (NERD), est beaucoup plus fréquente que la maladie de reflux érosive (œsophagite de reflux ou ERD) et représente jusqu’à 70% de toutes les maladies de reflux. Cela signifie que dans le cas de la NERD, le reflux d’acide gastrique acide provoque certes des symptômes, mais pas de modifications de la muqueuse détectables par endoscopie. Ce sous-groupe de reflux est nettement plus hétérogène et peut être différencié par la pH-métrie des 24 heures, qui permet d’établir des liens entre les symptômes et les épisodes de reflux acide.

L’œsophage hypersensible est déclenché par une perception accrue des symptômes (sensibilité), qu’il s’agisse d’épisodes de reflux acide survenant en nombre physiologique et/ou d’une dilatation physiologique de l’œsophage due à un reflux non acide. De même, une forte tendance à la somatisation ou un trouble anxieux peuvent conduire à une perception accrue des épisodes de reflux. L’œsophage dit hypersensible peut donc avoir des causes périphériques et nerveuses centrales. Dans ces situations, l’effet thérapeutique de l’inhibition médicamenteuse de l’acidité est limité. Le traitement nécessite souvent l’utilisation d’antidépresseurs/neuroleptiques en plus des IPP afin de réduire la sensibilité viscérale.
Dans 30% des cas, des lésions de reflux sont détectées par endoscopie. La mise en évidence d’une érosion du reflux est la preuve d’un RGO.

L’œsophage de Barrett est découvert par endoscopie dans jusqu’à 10% des cas. Dans ce cas, l’épithélium pavimenteux de l’œsophage est remplacé par un épithélium cylindrique métaplasique. D’un point de vue physiopathologique, le reflux acide et surtout le reflux biliaire pourraient être à l’origine de ce phénomène. L’œsophage de Barrett est une maladie précancéreuse, la fréquence de dégénérescence est d’environ 0,1- 3,6%/an [5]. L’une des particularités de l’oesopahgus de Barrett est l’absence de symptômes, c’est-à-dire le fait que les symptômes ne se manifestent pas. la disparition des symptômes classiques du reflux au fur et à mesure que la muqueuse est endommagée. Dans ce cas, on attribue principalement au traitement par IPP une prévention de la dégénérescence maligne [6].

Pathogenèse

La pathogenèse du RGO est aussi vaste que les symptômes qu’il provoque. La figure 1 illustre de manière simplifiée la pathogenèse multifactorielle complexe et l’interaction entre les facteurs anatomiques structurels (jonction gastro-œsophagienne [GOJ], sphincter œsophagien inférieur, hernie hiatale, obésité) et la motilité (relaxations transitoires du sphincter œsophagien inférieur [TLSR], sensibilité de la muqueuse œsophagienne).

Elle montre, à titre de modèle, la progression d’une maladie de reflux, où l’on assiste, étape par étape, à une dégradation des mécanismes de défense contre le reflux. Au fur et à mesure que les défaillances des différents mécanismes de protection s’accumulent, le “reflux physiologique” devient un “reflux pathologique” qui se manifeste soit par des symptômes et/ou des lésions muqueuses. L’obésité (centrale) endémique dans certaines populations joue un rôle important car elle compromet la solidité de la jonction gastro-œsophagienne et entraîne le développement d’une hernie hiatale au fil du temps. Les facteurs pathogéniques sont l’augmentation de la pression intra-abdominale, l’augmentation de la sécrétion d’apokinines, l’augmentation des relâchements sphinctériens transitoires associés au reflux et l’augmentation de l’incidence de l’œsophage de Barrett due au syndrome métabolique [7,8]. Tout cela fait que le risque de cancer de l’œsophage est multiplié par deux ou trois chez les patients obèses [9].

Diagnostic

En raison de la fréquence des symptômes dans la pratique clinique, la question se pose de savoir si une anamnèse spécifique à l’aide d’un questionnaire est une alternative sûre et peu coûteuse à l’endoscopie et constituerait une voie plus rapide vers le diagnostic et donc l’établissement d’une inhibition médicamenteuse de l’acidité au moyen d’IPP.

Selon les lignes directrices de la DGVS (Société allemande de la digestion et des maladies métaboliques), les brûlures d’estomac et les régurgitations acides sont les symptômes les plus spécifiques de la maladie de reflux. Tous les autres symptômes, tels que la dysphagie, la douleur rétrosternale et les symptômes respiratoires, peuvent compliquer le chemin vers le diagnostic [10].

Une étude de 2009 a montré qu’un questionnaire spécifiquement conçu à cet effet (GERDQ), comprenant six questions sur les symptômes de reflux, leur intensité et leur fréquence, permettait de diagnostiquer un reflux avec une grande certitude chez les patients ayant un score supérieur à huit [11]. Ces données suggèrent que, sur la base d’un questionnaire, la spécificité pour le diagnostic du RGO est très élevée. Mais malheureusement, la sensibilité de l’anamnèse par questionnaire n’est pas très élevée, ce qui a déjà été confirmé dans des études plus anciennes [12]. Une étude chinoise récemment publiée portant sur 2000 patients présentant des symptômes de reflux, examinés à l’aide du questionnaire susmentionné et d’une endoscopie, a montré que si une grande partie des patients ayant un score GERDQ élevé présentaient une œsophagite de reflux, plus d’un tiers des patients examinés ayant un score inférieur présentaient également une œsophagite de reflux lors du suivi endoscopique. Dans un pourcentage plus faible de patients, un carcinome était déjà présent malgré l’absence de symptômes d’alarme [13]. Jonasson C et al. concluent de son étude de 2012 que les patients atteints de RGO sans symptômes d’alarme devraient être évalués de manière structurée à l’aide d’un questionnaire. Cela permet d’économiser des coûts sans perte de qualité et de traiter les patients RGO typiques de manière efficace et économique par le médecin généraliste. Une approche basée sur un algorithme permet également d’identifier les patients ayant une faible probabilité de RGO. Ces patients doivent être évalués en premier lieu par endoscopie [14].
Les directives de la Société allemande de gastroentérologie recommandent clairement la procédure décrite dans la figure 2 [10].

Une autre étude menée dans un collectif chinois suggère le rôle potentiellement important d’une endoscopie précoce dans les symptômes de reflux, même en l’absence de signes d’alarme. Près de 500 patients présentant des symptômes de reflux sans signes d’alerte ont été endoscopiés, près de 4% ont présenté un œsophage de Barrett et 1% déjà un cancer [15].

Diagnostic plus poussé

Comme nous l’avons déjà mentionné, jusqu’à 70% des patients présentant des symptômes de reflux ne présentent pas de modifications typiques de l’œsophage, ce qui permet uniquement de suspecter une maladie de reflux non érosive. (Fig. 1). Comme la plupart des patients qui se présentent à l’endoscopie sont déjà traités avec des inhibiteurs d’acidité, la pH-métrie de 24 heures revêt une importance particulière dans ce cas. Cette méthode permet, en cas de suspicion de RNO, d’obtenir une information objective sur la présence d’un reflux pathologique, le type de reflux (acide vs non acide), la durée des épisodes de reflux, la hauteur du reflux (proximal vs distal) ainsi que sur la fonction de clairance de l’œsophage. Plusieurs études ont démontré que l’apparition d’une DRE ou d’une DMLA était liée à la présence d’un cancer. NERD, outre le nombre d’épisodes de reflux, le type (acide vs non acide) et le niveau de propagation du reflux (proximal/distal) sont des facteurs déterminants pour la symptomatologie. Ainsi, les patients atteints de RGO érosif classique présentent des épisodes de reflux plus longs et plus fréquents, qui s’étendent plus loin en direction proximale. Cela pourrait expliquer l’apparition de lésions muqueuses. Les patients souffrant d’une NERD ont plus souvent des épisodes de reflux non acide, qui provoquent néanmoins des symptômes [16,17].

La pH-métrie joue également un rôle crucial dans le diagnostic de l’œsophage hypersensible ou de la dyspepsie fonctionnelle. Il est important de les distinguer, car les options de traitement de ces entités sont différentes de celles du reflux gastro-œsophagien classique. Dans le cas de l’œsophage hypersensible, la corrélation entre les symptômes et les épisodes de reflux est particulièrement importante. Si un patient a un nombre physiologique d’épisodes de reflux, mais qu’il en ressent un nombre élevé, le diagnostic d’œsophage hypersensible est évident.

Thérapie

Le développement des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) a révolutionné le traitement du reflux gastro-œsophagien, de sorte que les médicaments “plus anciens” tels que les bloqueurs H2 n’ont plus qu’un rôle additif dans le traitement du reflux gastro-œsophagien. L’efficacité des IPP dans le RGO classique est très bonne, mais il existe néanmoins un groupe non négligeable de patients présentant des symptômes de reflux qui ne répondent pas aussi bien aux IPP. Il s’agit notamment des groupes de patients définis ci-dessus qui présentent une hypersensibilité de l’œsophage et des brûlures d’estomac fonctionnelles. Rarement, un trouble de la motilité comme l’achalasie peut aussi se cacher derrière des brûlures d’estomac fonctionnelles, ce qui nécessite chez ces patients, en l’absence de réponse au traitement, un diagnostic plus poussé comme la manométrie œsophagienne à haute résolution et la pH-métrie des 24 heures [18]. On observe également un succès thérapeutique nettement moindre pour les manifestations extra-œsophagiennes de la maladie de reflux, comme l’asthme, l’enrouement et la toux, car elles sont peu spécifiques [18–20].
Les figures 3 et 4, adaptées selon les lignes directrices de la DGVS, présentent les algorithmes thérapeutiques possibles pour le RGO non compliqué et le RGO compliqué.

Il est important de noter que l’arrêt des IPP ne doit jamais se faire du jour au lendemain, mais à doses progressives afin d’éviter une sécrétion acide excessive.

En ce qui concerne le reflux gastro-œsophagien réfractaire, l’anamnèse des symptômes et de la prise d’antiacides joue un rôle central. Il a été démontré que le gain thérapeutique pour les régurgitations n’était que de 20%, alors que pour les brûlures rétrosternales, les IPP permettent d’obtenir jusqu’à 40% de gain thérapeutique [19]. En augmentant la dose de l’IPP de 1× à 2×20 mg/jour. et la prise 30 minutes avant le repas permet d’obtenir un taux de guérison plus élevé [21]. Ceci est dû aux demi-vies des différents IPP, qui varient entre 30 et 90 minutes. De plus, tous les IPP n’ont pas la même efficacité, de sorte qu’en cas de symptômes réfractaires, il est recommandé de passer soit à une autre préparation plus fortement supprimant l’acidité, comme l’ésoméprazole, soit à un IPP ayant un métabolisme différent (cytochrome 450) [22].

L’absence de symptômes et le manque d’efficacité des IPP ne se limitent pas à ces détails, mais sont également dus au fait que (comme dans l’exemple de l’étude de l’OMS), les IPP ne sont pas toujours efficaces. Figure 1 ), la sécrétion acide n’est pas le facteur principal dans la pathogenèse multifactorielle du RGO, mais le fait que le reflux se propage dans l’œsophage en quantité pathologique.

Comme de nombreux patients souffrent de symptômes intermittents, ils ont besoin d’antiacides ou d’alginates à courte durée d’action.

Avec ^Gaviscon®, une préparation à base d’alginate, une étude IRM de 2009 a montré que, contrairement aux antiacides conventionnels qui descendent au fond de l’estomac, il forme une masse semblable à un fleuve sur le bol alimentaire après le repas, ce qui réduit les épisodes de reflux [23]. Son importance thérapeutique en tant que traitement “add on” ou “stand alone” du reflux gastro-œsophagien est donc croissante [24,25].

Traitement chirurgical : quand fundoplicature – quand pas ?

La question de savoir quels patients atteints de reflux gastro-œsophagien bénéficient le plus d’une approche chirurgicale (fundoplicatio) est toujours controversée. Dans ses directives générales, l’association professionnelle américaine AGA recommande l’évaluation d’une fundoplicature, surtout chez les patients à faible risque chirurgical qui répondent bien aux IPP mais ne souhaitent pas les prendre à long terme. D’autres bonnes indications sont les conséquences du reflux non contrôlables par les médicaments, comme les régurgitations volumétriques et la toux chronique clairement liée au reflux proximal. Les complications de l’opération antireflux classique de Nissen sont, dans le suivi à court terme, une dysphagie postopératoire dans jusqu’à 20% des cas et une augmentation des flatulences dans jusqu’à 50% des cas. Pour ces raisons, certains chirurgiens œsophagiens favorisent depuis peu de plus en plus l’opération de Toupet (180 – 270°). Une étude randomisée a montré que le résultat de l’opération est aussi bon en termes de contrôle du reflux, mais que la dysphagie, les flatulences et l’incapacité à roter sont nettement moins importantes [26]. La sélection des patients et les évaluations préopératoires minutieuses par endoscopie, manométrie à haute résolution et pH-métrie sur 24 heures, par exemple pour exclure un dysfonctionnement œsophagien, une hypersensibilité ou une aérophagie, sont essentielles pour le succès de l’opération, en plus de la présence d’un chirurgien expérimenté [27].

En revanche, il n’est pas justifié de poser une indication uniquement sur la base d’un prétendu meilleur résultat à long terme. Une étude qui plaide pour une approche réfléchie des indications de fundoplicature date de 2013. Elle a démontré, sur la base de plus de 500 patients randomisés pour recevoir soit une fundoplicature de Nissen, soit un traitement par IPP, qu’il n’y avait plus de différence significative dans le résultat global après cinq ans. Les régurgitations étaient plus fréquentes dans le groupe IPP, tandis que les ballonnements et les flatulences étaient plus nombreux dans le groupe chirurgie[28,29].

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