Les abeilles et les guêpes volent à nouveau. Alors que les abeilles sont élevées et protégées, les guêpes ont généralement mauvaise réputation. Cependant, la plupart des insectes de l’ordre des hyménoptères ne piquent que lorsqu’ils sont eux-mêmes menacés ou lorsqu’ils protègent leur nid. Nos spécialistes de Berne vous montrent comment fonctionne la cascade des allergies et comment agir en cas d’urgence.
La plupart des piqûres sont douloureuses et n’entraînent généralement qu’un gonflement local, mais personne n’aime être piqué. Il y a probablement peu de personnes qui n’ont jamais été piquées par un hyménoptère au cours de leur vie. Les enfants sont plus souvent piqués que les adultes et les hommes plus que les femmes, ce qui s’explique probablement par le mode de vie et l’activité. La fréquence des réactions allergiques générales après une piqûre d’abeille ou de guêpe est estimée entre 3 et 4% en Suisse [1–3]. Le risque d’allergie augmente avec la fréquence des piqûres, c’est pourquoi les personnes qui sont exposées à un risque accru de piqûres dans le cadre de leur profession (par exemple les apiculteurs, les paysagistes, les agriculteurs) sont nettement plus vulnérables que la moyenne de la population normale. Le risque augmente surtout si deux piqûres de la même famille d’insectes (par exemple des guêpes) se produisent dans un court laps de temps (2 à 6 semaines) [4].
Classification des hyménoptères
L’allergie au venin d’hyménoptère est l’une des principales causes de réactions allergiques et anaphylactiques dans le monde, qui peuvent parfois être mortelles. Chaque année, deux à quatre personnes meurent en Suisse, environ 200 en Europe et 100 aux États-Unis après avoir été piquées par des abeilles ou des guêpes [3, 5]. Les décès concernent souvent des adultes de plus de 40 ans souffrant d’une maladie cardiovasculaire ou pulmonaire chronique préexistante, ou des patients atteints d’une mastocytose non encore diagnostiquée [2–4].
Les hyménoptères comprennent les guêpes ridées, avec les sous-familles des guêpes vraies (Vespinae) et des guêpes des champs (Polistes spp.), les abeilles (Apidae) et les fourmis (Formicidae, Myrmicinae). Les vraies guêpes comprennent la guêpe à tête courte (Vespula spp.), la guêpe à tête longue (Dolichovespula spp.) et le frelon (Vespa spp.) [2, 3]. Sous nos latitudes, c’est surtout la guêpe à tête courte qui est responsable de la plupart des événements allergiques, car elle se joint souvent à l’homme et peut tout à fait piquer spontanément. Les piqûres de frelons ou de guêpes à longue tête sont en revanche plutôt rares et ne se produisent pratiquement qu’à proximité de leur nid. Les élégantes guêpes des champs sont présentes pratiquement partout en Europe, sauf en Grande-Bretagne, mais principalement dans la région méditerranéenne.
Les fourmis aussi piquent ! Alors que nos espèces indigènes ne disposent que d’un appareil de piqûre rudimentaire, il n’est pas rare que les piqûres de fourmis soient à l’origine de réactions allergiques générales graves, notamment dans les États du sud des États-Unis, en Amérique du sud et centrale et en Australie [2, 3, 6].
Poison et allergènes
Une piqûre d’abeille libère en moyenne 50 µg de venin dans la peau, alors qu’une piqûre de guêpe en libère beaucoup moins [3, 7, 8]. Néanmoins, la quantité est suffisante pour provoquer un choc allergique. Le venin des abeilles et des guêpes est composé de différents éléments et contient des amines biogènes comme l’histamine, des peptides comme la mellitine et des allergènes spécifiques aux insectes. Les principaux allergènes du venin d’abeille sont la phospholipase A2 (Api m1), la hyaluronidase (Api m2) et la phosphatase acide (Api m3) [2, 3, 9-11]. Dans le venin de guêpe, il s’agit de la phospholipase A1 (Ves v1) et de l’antigène-5 (Ves v5). A ce jour, douze allergènes différents de venin d’abeille et six allergènes de venin de guêpe ont été identifiés [3, 9-11]. Alors que la composition du venin d’abeille et de guêpe est différente, les allergènes du venin de guêpe, y compris ceux des frelons, sont très similaires [9]. Il existe toutefois des différences entre le venin de la guêpe des champs et celui des autres guêpes indigènes, ce dont il faut tenir compte en cas d’indication d’immunothérapie.
Types de réactions aux piqûres
La réaction à la piqûre d’un hyménoptère peut être classée en réaction locale, locale sévère, allergique systémique, toxique systémique et inhabituelle [2–4]. Une réaction normale correspond à un gonflement de 5 à 10 cm de diamètre qui disparaît généralement en quelques heures, même si les démangeaisons peuvent persister pendant plusieurs jours. Les réactions locales graves se caractérisent par un gonflement >10 cm de diamètre et une durée de plus d’un jour. Ces réactions peuvent rester clairement visibles jusqu’à une semaine. Les réactions générales aux piqûres d’insectes sont généralement médiées par les IgE. Elles sont classées en fonction de leur degré de gravité, soit selon H. L. Mueller (le plus souvent utilisé en Suisse, tableau 1), soit selon Ring & Meßmer [2, 3, 7, 22]. Les piqûres multiples – à partir de 10 à 50 piqûres chez les enfants et généralement à partir de 100 piqûres chez les adultes – peuvent entraîner des réactions toxiques, celles-ci étant généralement dues à un effet cytotoxique de la mellitine et de la kinine, qui peut entraîner une hémolyse ou des lésions organiques. Les lymphadénopathies, les arthralgies, la fièvre ou même les vascularites ne sont pas médiatisées par les IgE et sont considérées comme des réactions inhabituelles.
Facteurs de risque d’allergie au venin d’hyménoptère
Le risque de présenter à nouveau une réaction systémique après une réaction générale légère et après une autre piqûre d’hyménoptère est d’environ 30%, alors qu’il est de 50 à 70% après une réaction sévère [2-4, 7]. Les enfants ont généralement un risque de rechute plus faible que les adultes. Les personnes âgées sont plus susceptibles d’avoir des réactions générales graves, en raison de maladies cardiaques ou pulmonaires préexistantes [3, 12]. Les bêtabloquants et les inhibiteurs de l’ECA peuvent également avoir un impact négatif sur la gravité d’une réaction générale et sur son traitement [13, 14].
Ces dernières années, l’association entre une tryptase sérique basale élevée et la survenue de réactions allergiques générales après des piqûres d’insectes a été confirmée à plusieurs reprises [15, 16]. Chez environ 10% des patients présentant une réaction générale après une piqûre d’hyménoptère, on constate une augmentation du taux de tryptase basale (>11,4 µg/l). Une partie des personnes atteintes présentent une mastocytose cutanée et d’autres une mastocytose systémique. Les taux basaux de tryptase >20,0 µg/l augmentent la probabilité d’une mastocytose systémique [2–4]. On estime qu’environ un tiers des patients atteints de mastocytose présentent une réaction allergique après une piqûre d’insecte.
Diagnostic et problèmes liés aux résultats des tests
Le diagnostic d’une réaction générale après une piqûre d’insecte repose sur les symptômes cliniques et l’anamnèse. Les symptômes typiques d’une réaction allergique sont l’apparition de symptômes aigus tels que l’urticaire, l’angio-œdème (par exemple l’œdème de Quincke), une détresse respiratoire aiguë, une faiblesse générale ou un choc [2-4, 7]. Un mécanisme allergique est confirmé par des tests cutanés ou in vitro (anticorps IgE spécifiques) [2, 3, 7]. Si l’enquête allergologique est réalisée dans les 12 mois suivant une réaction systémique, une sensibilisation médiée par les IgE au venin d’insecte correspondant peut être détectée dans près de 100% des cas [2, 3, 7]. Cependant, la spécificité de ces tests est limitée, car les personnes ne présentant pas de symptômes allergiques peuvent être sensibilisées dans 25% des cas, même des années après une piqûre d’hyménoptère. Il faut savoir qu’une sensibilisation est généralement déclenchée par une piqûre d’insecte normalement tolérée. Après une réaction générale, le bilan doit être effectué après trois à quatre semaines.
Environ la moitié des patients allergiques aux venins d’insectes présentent une double positivité, avec détection d’anticorps IgE spécifiques au venin d’abeille et de guêpe [2, 3, 9]. Il peut s’agir d’une véritable sensibilisation aux deux venins ou de réactions croisées dues à des identités de séquences partielles d’allergènes protéiques ou encore d’anticorps IgE dirigés contre les déterminants glucidiques des allergènes (appelés “cross reactive carbohydrate determinants”, CCD) [17]. Il est important de faire la distinction dans la mesure où, en cas de véritable double sensibilisation, une immunothérapie spécifique au venin d’abeille et de guêpe doit être administrée.
Depuis quelques années, la détermination d’anticorps IgE spécifiques contre les principaux allergènes recombinants spécifiques de l’espèce (Api m1 pour l’abeille, Ves v5 et Ves v1 pour la guêpe) est disponible sur le marché (Immuno-CAP®, Phadia AG, Thermo Fisher Scientific) [18, 19]. Alors que la sensibilité et la spécificité de Ves v5 et Ves v1 peuvent être considérées comme bonnes, celles obtenues en utilisant uniquement l’allergène principal du venin d’abeille Api m1 ne sont pas encore optimales [18].
Dans ces situations, les allergologues font souvent appel à un test in vitro supplémentaire, à savoir le test d’activation des basophiles (TAB), comme aide supplémentaire au diagnostic. Toutefois, la valeur informative de ce test n’est pas supérieure aux autres sans réserve. Plus rarement, les tests allergologiques peuvent être doublement négatifs malgré une anamnèse suggestive, de sorte qu’il arrive qu’un test soit répété. Cependant, en cas de tests diagnostiques négatifs répétés, l’immunothérapie spécifique n’est généralement pas indiquée. La mastocytose peut être une exception en cas d’anaphylaxie documentée après une piqûre d’abeille ou de guêpe [2].
Immunothérapie spécifique avec des venins d’hyménoptères
Au cours des dernières décennies, l’immunothérapie spécifique au venin d’abeille ou de guêpe s’est avérée être le seul traitement causal et efficace de l’allergie au venin d’insecte [2, 3, 20, 21]. Alors que plus de 95% des personnes allergiques au venin de guêpe sont totalement protégées en cas de nouvelle piqûre, ce n’est le cas que pour environ 80% des personnes allergiques au venin d’abeille. Néanmoins, même avec une protection partielle, les réactions générales sont souvent nettement plus faibles que la réaction index qui a motivé l’immunothérapie. Il est possible que la moindre efficacité de l’immunothérapie dans l’allergie au venin d’abeille soit liée à l’absence ou à la faible concentration d’au moins un des allergènes du venin d’abeille (Api m10 et Api m3) dans les solutions thérapeutiques [10]. Selon les lignes directrices, tant en Europe qu’aux États-Unis, l’immunothérapie spécifique aux venins d’insectes est indiquée en présence d’une réaction générale sévère avec symptomatologie respiratoire et/ou cardiovasculaire et si le test diagnostique est positif [20, 21]. Compte tenu du faible risque de réaction générale grave après une réaction cutanée uniquement chez l’enfant et l’adulte, l’indication d’une immunothérapie n’est posée qu’en cas d’exposition élevée ou de risques spécifiques. Les réactions locales graves ne sont que très rarement considérées comme une indication d’immunothérapie, même en cas de tests diagnostiques positifs.
Les contre-indications à l’immunothérapie spécifique aux venins d’insectes sont les mêmes que pour les autres immunothérapies (par exemple, l’allergie au pollen ou aux acariens) [2, 3, 20, 21]. Les réactions allergiques générales liées à l’immunothérapie par les venins d’insectes sont observées à des fréquences variables, le plus souvent lors de la phase d’initiation. Ils sont plus souvent enregistrés en cas d’immunothérapie avec du venin d’abeille qu’avec du venin de guêpe et plus souvent avec les protocoles Ultrarush qu’avec les méthodes d’induction conventionnelles [2, 3]. Le risque d’effet indésirable lié à l’immunothérapie est accru si le taux de tryptase sérique basal est supérieur à la limite supérieure de référence (>11,4 µg/l) ou si une mastocytose a été diagnostiquée.
Durée de l’immunothérapie spécifique
En général, il est recommandé de suivre une immunothérapie avec des venins d’insectes pendant trois à cinq ans en toute sécurité, car cela permet de prolonger la “protection vaccinale” [2, 3, 20, 21]. Des immunothérapies plus longues, voire à vie, doivent être envisagées, en particulier chez les patients présentant des réactions générales graves, des maladies cardiaques ou pulmonaires chroniques, ou chez les patients présentant une tryptase sérique de base élevée ou une mastocytose [12].
Prévention et bilan allergologique
Il existe quelques recommandations que nous pouvons tous suivre pour nous prémunir contre les piqûres d’hyménoptères et qu’il convient d’appliquer en cas de contact avec ces insectes(tableau 2) [2, 3, 20, 21]. Tous les patients ayant présenté une réaction générale, même si elle n’a pas mis leur vie en danger (par ex. urticaire généralisée), doivent être équipés d’une trousse de médicaments d’urgence (par ex. cétirizine et corticostéroïde 50 mg chacun, 2 comprimés) et d’un auto-injecteur d’adrénaline (par ex. Epipen® ou Jext®) [22]. Chez les enfants jusqu’à 12 ans, un comprimé suffit en général, mais l’auto-injecteur d’adrénaline doit être prescrit en fonction du poids (<30 kg : 0,15 mg ; >30 kg : 0,3 mg) [22]. Il est très important que les patients soient correctement instruits sur la manière de les utiliser. Cette recommandation est justifiée par le fait qu’en cas de nouvelle réaction générale après une piqûre, il est impossible de prévoir la gravité de la situation. Il est également vrai que toutes les piqûres n’entraînent pas nécessairement une réaction allergique, même si l’on a déjà eu une réaction allergique ! Néanmoins, nous pouvons tous être exposés au risque. Chaque patient devrait faire l’objet d’une évaluation allergologique après une réaction systémique car, le cas échéant, une immunothérapie spécifique permet d’obtenir une protection élevée en cas de réexposition.
Conclusion pour la pratique
- La fréquence de l’allergie au venin d’hyménoptère en Suisse se situe entre 3 et 4% ; personne n’est à l’abri !
- Les réactions aux piqûres peuvent entraîner différents symptômes cliniques.
- de l’image.
- Le risque d’être à nouveau allergique après une nouvelle piqûre
- est d’environ 30% après une première réaction générale légère et de 50 à 70% après une réaction sévère.
- Après une réaction générale, chaque patient doit recevoir des médicaments d’urgence et faire l’objet d’un examen allergologique.
- L’immunothérapie spécifique avec des venins d’hyménoptères permet d’obtenir une protection élevée en cas de réexposition.
Pr Dr. med. Arthur Helbling
