L’embolectomie pulmonaire est devenue une option thérapeutique importante chez les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë massive avec des signes de détresse cardiaque droite, à condition que l’indication soit posée avec soin et de manière interdisciplinaire (chirurgie cardiaque, cardiologie, angiologie, médecine intensive et anesthésiologie). Notre algorithme actuel à l’Hôpital de l’Île pour les patients souffrant d’une embolie pulmonaire aiguë prévoit en premier lieu de classer rapidement les patients dans les groupes à risque, de sorte qu’en présence d’une situation à “haut risque” ou à “risque intermédiaire”, les options de traitement ultérieur (en plus de l’anticoagulation) puissent être évaluées le plus rapidement possible. Les résultats de l’embolectomie pulmonaire chirurgicale sont aujourd’hui très bons et ont pu être confirmés par les données de différents groupes. Le traitement des embolies pulmonaires centrales graves doit être effectué dans un centre où le traitement chirurgical est proposé en plus du traitement médicamenteux et du traitement local par lyse à l’aide d’un cathéter.
L’embolie pulmonaire aiguë (EPA) est une maladie importante du système cardiovasculaire dont l’incidence annuelle est de 100-200 pour 100 000 personnes [1]. Le spectre de l’embolie pulmonaire s’étend de la découverte fortuite cliniquement inapparente dans le cadre d’une imagerie à l’embolie pulmonaire aiguë massive avec choc cardiogénique et décès.
En cas d’obstruction de 30 à %–50% de la totalité de la circulation pulmonaire par une thrombose, il y a augmentation de la résistance et la pression artérielle pulmonaire augmente. L’augmentation immédiate de la postcharge qui en résulte augmente la tension de paroi du ventricule droit et, par conséquent, la demande en oxygène, ce qui entraîne une ischémie relative du ventricule droit et une diminution du débit ventriculaire droit. Cette diminution réduit consécutivement la fonction cardiaque du ventricule gauche, ce qui peut finalement aboutir à un choc cardiogénique ou à la mort du patient (Fig. 1).
Nouvelles lignes directrices
En 2014, l’European Society of Cardiology (ESC) a publié de nouvelles directives pour le diagnostic et le traitement de l’embolie pulmonaire aiguë [1]. Selon l’ESC, l’embolie pulmonaire aiguë est classée en fonction du risque de mortalité estimé (“high-risk”, “intermediate-risk”, “low-risk”). Cette classification oriente la décision sur la poursuite du traitement. Le facteur le plus essentiel pour le pronostic de l’embolie pulmonaire aiguë est la charge du ventricule droit. Un patient présentant des signes cliniques de dysfonctionnement du ventricule droit, tels qu’une hypotension persistante et un choc cardiogénique, a un risque de mortalité élevé et est classé dans le groupe “à haut risque”.
Sur la base de paramètres cliniques supplémentaires, l’indice de gravité de l’embolie pulmonaire (PESI) permet de différencier davantage le risque pour les patients atteints d’embolie pulmonaire aiguë (tab. 1). Chez les patients présentant un PESI de classe II-V, il est recommandé de rechercher activement la charge ventriculaire droite au moyen de l’imagerie et du laboratoire.
On peut supposer que chez environ un quart des patients, l’échocardiographie révèle des signes d’atteinte cardiaque droite [2]. Une dilatation et/ou une hypokinésie du ventricule droit ainsi qu’une augmentation du quotient VR/VL (Fig. 2) sont des signes en faveur d’une charge ventriculaire droite due à l’embolie pulmonaire aiguë. En outre, l’échocardiographie permet de visualiser un foramen ovale ouvert ou des thrombus intracavitaires dans l’oreillette/le ventricule droit, ce qui influence la décision de poursuivre le traitement.
Outre l’imagerie par échocardiographie transthoracique (ETT) et tomodensitométrie (TDM), les paramètres de laboratoire peuvent également fournir des indications sur une charge ventriculaire droite. Une troponine élevée, reflet d’une atteinte cardiaque chez les patients atteints d’embolie pulmonaire aiguë, est associée à un moins bon pronostic [3].
Classification des patients
Ces paramètres cliniques, d’imagerie et de laboratoire permettent de classer les patients présentant une embolie pulmonaire aiguë (Fig. 3). Les patients présentant une hypotension systémique persistante (définie par une pression systolique <90 mmHg ou une chute de la pression systolique >40 mmHg pendant 15 min) ou un choc cardiogénique sont classés dans le groupe à haut risque. Les patients qui ne présentent pas ces signes cliniques sont ensuite classés en “risque intermédiaire” à l’aide de l’imagerie (ETT, scanner) et des paramètres de laboratoire, s’ils présentent des signes de charge ventriculaire droite, ou en “risque faible”, s’ils ne présentent pas de signes cliniques et qu’il n’y a pas de charge ventriculaire droite à l’imagerie et en laboratoire. Les patients du groupe “faible risque” ont un risque de mortalité très faible et sont déjà suffisamment bien traités par anticoagulation.
Chez les patients du groupe à “haut risque”, un traitement de reperfusion est clairement indiqué. Les guidelines recommandent en premier lieu la fibrinolyse systémique, l’embolectomie pulmonaire chirurgicale ou les procédures locales par cathéter devant être évaluées comme alternatives. La thérapie de lyse pharmacomécanique locale, appliquée différemment, montre certains avantages par rapport à la lyse systémique dans la littérature actuelle et est pratiquée dans notre centre comme traitement de choix en cas de thérapie de reperfusion non chirurgicale.
La situation est un peu plus nuancée pour les patients du groupe “risque intermédiaire”. Plusieurs études ont démontré que les patients présentant des signes de stress cardiaque droit et présentant en outre des enzymes cardiaques positives bénéficiaient d’un traitement complémentaire (fibrinolyse systémique) en plus de l’anticoagulation, car cela permettait de réduire le taux de décompensation cardiaque [4]. Toutefois, cet avantage est limité dans le cas de la fibrinolyse systémique par un taux nettement plus élevé de complications hémorragiques (notamment les hémorragies intracrâniennes). Il semble toutefois clair que les patients du groupe à haut risque et probablement aussi ceux du groupe à risque intermédiaire bénéficient d’un traitement de reperfusion en plus de l’anticoagulation. Selon les guidelines actuelles, une fribrinolyse systémique n’est pas systématiquement recommandée chez les patients “à risque intermédiaire” en raison des risques hémorragiques [1]. Toutefois, une embolectomie chirurgicale ou une thérapie locale de fibrinolyse par cathéter devraient être évaluées chez ce groupe de patients avec une recommandation IIb [1].
Le rôle de la chirurgie dans les embolies pulmonaires aiguës : ancien…
Avant que l’on puisse traiter efficacement les patients souffrant d’une embolie pulmonaire aiguë par des médicaments – les anticoagulants n’ont été découverts et appliqués cliniquement que plus tard -, le premier traitement chirurgical réussi d’une embolie pulmonaire centrale massive a été décrit [5]. En 1924, la première embolectomie pulmonaire a été réalisée avec succès. La technique chirurgicale avait été développée par Trendelenburg dans les années précédentes. L’opération de Trendelenburg a peu de points communs avec le traitement chirurgical moderne de l’embolie pulmonaire. Il faut s’imaginer : Les patients concernés ont dû être transportés en salle d’opération immédiatement après le diagnostic d’embolie pulmonaire aiguë et le collapsus circulatoire qu’elle a provoqué. Cela signifiait que l’embolie pulmonaire aiguë devait être surveillée par un professionnel de santé. Le péricarde a ensuite été ouvert par thoracotomie, l’artère pulmonaire a été raccordée et une occlusion par inflow a ainsi été créée. L’artère pulmonaire a ensuite été ouverte et la masse du thrombus a été retirée manuellement. Il est évident que l’opération de Trendelenburg a entraîné une mortalité périopératoire élevée. Le développement de la circulation extracorporelle a révolutionné les options de chirurgie cardiaque et la procédure est aujourd’hui naturellement utilisée dans le traitement chirurgical de l’embolie pulmonaire aiguë.
… et aujourd’hui
L’embolectomie pulmonaire chirurgicale se fait aujourd’hui par sternotomie médiane. Le péricarde est ouvert et la machine cœur-poumon (MCP) est connectée, comme c’est le cas pour d’autres interventions de chirurgie cardiaque. Soit l’opération est effectuée sur le cœur battant, soit le cœur est cardioplégié et l’opération est effectuée pendant l’arrêt cardiaque. L’avantage d’une opération à cœur battant est qu’aucune lésion myocardique ischémique supplémentaire n’est causée lorsque le ventricule droit est déjà compromis.
Le tronc principal pulmonaire est ouvert et l’incision est élargie à l’artère pulmonaire gauche. Le thrombus est retiré sous contrôle visuel (Fig. 4). L’artère pulmonaire droite est disséquée entre l’aorte et la veine cave supérieure, ouverte séparément et le thrombus est retiré de la même manière. Un angioscope flexible est utilisé pour vérifier l’élimination la plus complète possible de tout le matériel thrombotique. Après fermeture des deux artères pulmonaires avec suture continue, le patient est sevré de la RCP. L’utilisation systématique d’une ETO peropératoire permet de rechercher un foramen ovale ouvert ou un thrombus intracavitaire au début de l’intervention et de le traiter en conséquence.
Le moment critique de l’opération est le sevrage (“weaning”) de la HLM. La majorité des patients adressés à la chirurgie sont dans un état hémodynamique critique. L’intervention chirurgicale est souvent considérée comme une procédure de renflouement après l’échec de la fibrinolyse ou chez les patients en choc cardiogénique sévère, parfois même sous réanimation mécanique. Le ventricule droit est souvent très affecté dans ces situations et peut finalement être un facteur limitant pour le succès de l’opération. Dans cette situation, l’oxygénation extracorporelle temporaire par membrane (ECMO artério-veineuse) offre la possibilité de donner au ventricule droit quelques jours pour récupérer.
Outcome
L’embolectomie pulmonaire est une intervention chirurgicale gérable qui peut être réalisée avec de très bons résultats chez les patients qui se présentent à l’opération dans un état hémodynamique stable. Il est important de poser correctement l’indication. Les embolies pulmonaires dites “aiguës sur chroniques” peuvent présenter des difficultés. Si un patient souffrant d’embolies pulmonaires chroniques récurrentes est opéré en urgence, l’élimination du matériel embolique des vaisseaux pulmonaires centraux et paracentraux ne peut pas améliorer de manière significative l’hypertension artérielle pulmonaire déjà chronique et le patient ne tire aucun bénéfice de l’opération. Dans la situation aiguë, il faut éventuellement procéder à une endartériectomie pulmonaire, une intervention beaucoup plus lourde, avec le risque plus élevé qui en découle.
Selon les directives actuelles, la chirurgie de l’embolie pulmonaire aiguë est recommandée chez les patients “à haut risque” pour lesquels la thrombolyse systémique est contre-indiquée ou n’a pas été efficace [1]. En outre, elle peut être évaluée chez les patients “à risque intermédiaire” si le risque de saignement sous thrombolyse est jugé trop élevé. Dans la pratique, cela peut conduire à une orientation (trop) tardive vers la chirurgie. Pendant longtemps, la chirurgie n’était donc généralement pratiquée que sur des patients déjà en très mauvais état (situation de renflouement). Pour cette raison, les taux de mortalité liés à l’embolectomie pulmonaire étaient très élevés. Une revue des résultats a montré un taux de mortalité de plus de 30% pour les années antérieures à 1985 et un taux de mortalité de 20% pour les patients opérés après 1985 [6].
Notre groupe a publié en 2008 une série de 25 patients opérés entre janvier 2000 et mars 2007 [7]. 18 patients ont été opérés en choc cardiogénique (huit sous réanimation mécanique). La mortalité à 30 jours n’était que de 8%, et ce malgré les mauvaises conditions initiales. L’année dernière, deux séries ont été publiées avec de très bons résultats pour l’embolectomie pulmonaire. Dans la plus grande série de 115 patients successifs, près de la moitié des patients ont été opérés dans une situation à “haut risque”. Ce groupe a connu un taux de mortalité de 10,2% contre 3,6% pour les patients opérés sans restriction hémodynamique. Cependant, les deux groupes présentaient des signes évidents de dysfonctionnement du cœur droit [8]. Une mortalité à 30 jours encore plus faible de 4,2% au total (et seulement 1,2% chez les patients “à risque intermédiaire”) a été observée dans une autre série de 96 patients [9].
Actuellement, une étude est en cours dans notre centre, en coopération avec nos collègues angiologues, dans laquelle les patients atteints d’embolie pulmonaire aiguë sont inclus dans des situations à haut risque et à risque intermédiaire et sont randomisés pour recevoir soit une lyse locale basée sur un cathéter, soit une chirurgie ouverte. Ces données fourniront des informations supplémentaires sur le traitement différentiel de l’embolie pulmonaire aiguë.
Littérature :
- The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC) : 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Europen Heart Journal 2014 ; 35 : 3033-3080.
- Kreit JW : The Impact of right ventricular dysfunction on the prognostic and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest 2004 ; 125(4) : 1539-1545.
- Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G : Valeur pronostique des troponines dans l’embolie pulmonaire aiguë : une méta-analyse. Circulation 2007 ; 116(4) : 427-433.
- Meyer G, et al ; PEITHO Investigators : Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med 2014 avr 10 ; 370(15) : 1402-1411.
- Kirschner M : Un cas d’embolie de l’artère pulmonaire guéri par la chirurgie de Trendelenburg. Archives de chirurgie clinique 1924 ; 133 : 312-359.
- Stein PD, et al : Résultat de l’embolectomie pulmonaire. Am J Cardiol 2007 ; 99(3) : 421-423.
- Kadner A, et al : Excellent outcome after surgical treatment of massive pulmonary embolism in critically ill. JTCVS 2008 ; 136(2) : 448-451.
- Neely RC, et al : Embolectomie chirurgicale pour embolie pulmonaire aiguë massive et submassive dans une série de 115 patients. Ann Thorac Surg 2015 ; 100 : 1245-1252.
- Hartmann AR, et al : Acute Surgical Pulmonary Embolectomy : A 9-year Retrospective Analysis. Tex Heart Ins J 2015 ; 42(1) : 25-29.
- Kucher N, et al : Randomized, controlled trial of ultrasound-assisted catheter-directed thrombolysis for acute intermediate-risk pulmonary embolism. Circulation 2014 ; 129 : 479-486.
CARDIOVASC 2016 ; 15(1) : 28-32
