Le rôle des méthodes de stimulation cérébrale

Si les symptômes dépressifs ne peuvent pas être atténués par les approches traditionnelles, les méthodes de stimulation cérébrale peuvent être utiles. Elles se combinent également bien avec la pharmacothérapie et la psychothérapie.

En règle générale, dans le cas des troubles dépressifs, nous partons du principe que les épisodes de la maladie peuvent être considérablement raccourcis grâce à un traitement conforme aux lignes directrices. Pour de nombreux patients, c’est aussi un espoir de guérison et donc de retour à la santé et à un niveau fonctionnel. Mais dans la réalité clinique, nous rencontrons souvent des patients dont les symptômes ne peuvent pas être complètement soulagés par les traitements classiques, et dont les épisodes de maladie sont particulièrement longs et chroniques.

Résistance au traitement ou pseudo-résistance au traitement ?

Dans les études, le succès du traitement est exprimé en termes de réponse (>50% de réduction de la sévérité de la dépression) ou de rémission (valeurs inférieures au cut-off de la dépression sur des échelles spécifiques, par exemple >10 points sur l’échelle de dépression de Montgomery Asberg). Selon la méthode de traitement, nous constatons une réponse au premier traitement chez environ 50% des patients, tandis qu’environ 30% obtiennent une rémission. Par conséquent, plus de la moitié des patients souffrant de dépression doivent changer de stratégie thérapeutique dès qu’il apparaît qu’aucune rémission ne peut être obtenue. La proportion de personnes qui réitèrent un nouveau traitement diminue à chaque étape du traitement. Les cliniciens sont ainsi confrontés à un dilemme : ils doivent modifier des traitements inefficaces, mais en même temps, les chances de rémission diminuent à chaque nouvelle étape du traitement. Au total, on estime qu’environ 30% des patients souffrant de dépression développent une résistance au traitement, c’est-à-dire qu’ils ne répondent pas à au moins deux tentatives de traitement antidépresseur d’une durée et d’une posologie suffisantes. Avec une prévalence à vie de 16-20%, un nombre considérable de personnes sont confrontées à ce que l’on appelle la résistance au traitement de la dépression.

Il est particulièrement important d’éviter et de reconnaître ce que l’on appelle la pseudo-résistance à la thérapie en raison d’un traitement inadéquat. La pseudo-résistance à la thérapie peut par exemple survenir lorsqu’aucun ajustement n’est effectué malgré les preuves de l’inefficacité d’un traitement. Il n’est pas rare de voir dans la pratique clinique des patients traités pendant des mois avec le même antidépresseur à la même dose sans réponse claire – ou avec des techniques de psychothérapie qui se sont révélées inefficaces contre la dépression.

La thérapie par stimulation cérébrale est facile à combiner

Le traitement de la dépression selon la ligne directrice prévoit que l’efficacité du traitement soit constamment évaluée à intervalles réguliers et plus courts et que le plan de traitement soit adapté. Pour cela, il existe une approche par étapes avec différentes possibilités et les meilleures preuves à ce jour sont l’augmentation d’un agent antidépresseur primaire avec du lithium. Le traitement moderne de la dépression associe en outre, pour les dépressions modérées à sévères, une psychothérapie spécifique au trouble (thérapie cognitivo-comportementale ou psychothérapie interpersonnelle),une pharmacothérapie optimisée et, le cas échéant, des techniques de stimulation cérébrale.

Dans le cas des dépressions sévères en particulier, des études ont montré que le traitement conforme aux lignes directrices selon l’algorithme conduisait à une rémission nettement plus fréquente et plus rapide que le traitement traditionnel [1,2]. Le respect des recommandations de traitement est donc extrêmement important pour l’évolution de la maladie, en particulier au début du traitement. Cependant, pour des raisons économiques, les études de la meilleure qualité méthodologique sont presque exclusivement disponibles pour les dépressions aiguës et précoces. Là, les preuves sont excellentes. Très peu d’études sont toutefois en mesure de représenter la situation en cas de survenue d’une résistance au traitement avec les changements de stratégie nécessaires. Il s’agit ici de combiner judicieusement une psychothérapie spécifique au trouble, une pharmacothérapie intensifiée et des techniques de stimulation cérébrale. Dans le cadre de la médecine tertiaire, nous voyons des patients qui ont déjà reçu plusieurs antidépresseurs pendant une durée suffisante et à des doses suffisantes. Cependant, nous ne rencontrons pas de stratégies d’augmentation conséquentes avec des antidépresseurs tricycliques et du lithium de manière standard. De même, peu de patients souffrant de dépression chronique bénéficient des méthodes de psychothérapie spécifiques qui présentent les meilleures preuves dans ce domaine, comme le Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP) et la Mindfulnes Based Cognitive Therapy (MBCT).

En règle générale, nous proposons aux patients présentant une résistance thérapeutique avancée un traitement combiné associant une psychothérapie spécifique au trouble, une pharmacothérapie intensive et une stimulation cérébrale. L’un des avantages des techniques de stimulation cérébrale (aperçu 1) est qu’elles se combinent parfaitement avec les psychothérapies et pharmacothérapies existantes.

L’électroconvulsivothérapie (ECT) injustement discréditée

Depuis 80 ans, l’électroconvulsivothérapie (ECT) est utilisée dans le traitement des patients gravement malades. Pour l’ECT, nous disposons des meilleures données et de l’expérience la plus riche. L’ECT est particulièrement efficace chez les patients gravement atteints de dépression, notamment en cas de symptômes psychotiques, de ralentissement moteur, d’âge avancé ou de sous-type mélancolique. En général, en Suisse, on a tendance à commencer l’ECT trop tard. Ce traitement n’est généralement utilisé qu’en cas de résistance au traitement, bien que les taux de rémission sous ECT soient particulièrement élevés chez les patients qui n’ont pas encore atteint la résistance au traitement (65% vs 48%) [3]. Le traitement nécessite des connaissances spécifiques et surtout la collaboration d’anesthésistes, car l’ECT est administré sous relaxation musculaire en anesthésie courte. C’est à tort que le public discrédite cette forme de traitement en l’appelant “traitement par électrochocs”. Des études récentes et des méta-analyses réfutent même les craintes courantes selon lesquelles l’ECT pourrait entraîner des lésions cérébrales ou que de graves déficits cognitifs apparaissent régulièrement [4–6]. L’utilisation de l’ECT unilatéral à haute dose permet de prévenir les déficits cognitifs [4]. L’ECT a d’excellentes preuves dans les cas résistants au traitement [3,7] et fait donc partie intégrante de plusieurs directives internationales ainsi que des recommandations de traitement suisses. L’ECT est proposé dans certains centres en Suisse.

La stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS) est bien tolérée

Outre l’ECT, nous disposons aujourd’hui de la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (rTMS). La rTMS utilise de courtes impulsions magnétiques qui sont délivrées par une bobine située sur la tête. Le champ magnétique induit un champ électrique juste en dessous de la calotte crânienne, qui entraîne à son tour une dépolarisation des neurones corticaux [8]. La durée, la fréquence et l’intensité de l’impulsion déterminent si les cellules nerveuses sont plutôt stimulées ou inhibées et combien de temps cet effet va durer. Dans le traitement de la dépression, il s’est avéré utile soit de stimuler le cortex préfrontal dorsolatéral gauche (DLPFC) en l’excitant, soit d’inhiber le cortex préfrontal dorsolatéral droit. Les protocoles de stimulation bilatérale excitent simultanément le DLPFC gauche et inhibent le DLPFC droit. Des protocoles plus récents visent également à moduler le cortex préfrontal ventromédian, qui est toutefois un peu moins accessible pour les appareils TMS. Une méta-analyse récente montre qu’un certain nombre de protocoles différents de TMS sont très efficaces pour obtenir des rémissions dans des études randomisées contrôlées par placebo, par exemple la rTMS bilatérale ou la rTMS excitatrice à haute fréquence sur le DLPFC gauche [9]. La plupart de ces études ont utilisé la SMTr comme traitement complémentaire à la pharmacothérapie et à la psychothérapie existantes (69%) pour les dépressions résistantes aux traitements (74%). La rTMS continue de faire l’objet de recherches actives visant à obtenir un effet plus important ou une plus grande efficacité. L’intensité du traitement, par exemple, est une question. Jusqu’à présent, la stimulation excitatrice à haute fréquence du DLPFC gauche a été répétée 10 à 15 fois dans la plupart des protocoles, lors de séances quotidiennes du lundi au vendredi. Le traitement a duré environ 37 minutes. Heureusement, en 2018, une étude contrôlée a montré qu’un protocole rTMS plus récent et plus excitant pouvait atteindre la même efficacité, en ne prenant que trois minutes par séance [10]. Cette stimulation dite “thêta-burst” sera préférable à un traitement à haute fréquence pour des raisons de praticabilité, à efficacité égale. D’autres questions ouvertes actuellement discutées sont la prédiction du succès du traitement, les algorithmes en cas d’absence d’efficacité (par exemple, le changement graduel des cibles de stimulation) ou l’efficacité et la fréquence de la thérapie d’entretien par rTMS.

La SMTr joue un rôle intéressant dans la valeur des méthodes de stimulation cérébrale pour les dépressions résistantes au traitement. Il est certainement moins efficace que l’ECT, mais en même temps, ce traitement est nettement mieux toléré que l’ECT et peut être proposé plus facilement. Pour cela, il suffit d’acheter un appareil TMS et de suivre une formation spécifique pour effectuer le traitement. Le psychiatre n’a toutefois pas besoin de l’aide d’un anesthésiste comme pour l’ECT. Mais actuellement, il n’y a pas non plus d’incitations économiques à proposer le rTMS dans les cabinets ou les institutions, car il n’existe pas de position TARMED spécifique sur la rémunération. Cependant, à l’avenir, la SMTr fera partie de la large gamme de traitements psychiatriques ; en particulier dans le traitement de la dépression, mais aussi pour d’autres indications.

Stimulation cérébrale profonde (DBS) pour les cas graves de résistance au traitement

Pour les patients présentant une résistance marquée au traitement, qui n’ont par exemple pas non plus répondu à des séries de traitements par ECT, il existe la possibilité de recourir à des méthodes de stimulation cérébrale invasives. La stimulation cérébrale profonde (“deep brain stimulation”, DBS) est une méthode de traitement des troubles moteurs résistants à la pharmacothérapie, qui consiste à placer des électrodes de quelques millimètres dans des noyaux cérébraux spécifiques et à les stimuler de manière ciblée de l’extérieur à l’aide d’un stimulateur. Dans le traitement de la dépression, ce sont surtout les objectifs du système de récompense qui sont visés. Il s’agit d’envoyer un signal perturbateur au moyen d’une stimulation électrique à haute fréquence, ce qui rend les circuits dysfonctionnels moins efficaces chez les patients dépressifs. Dans le système de récompense, on a jusqu’à présent surtout stimulé le noyau accumbens bilatéral, le cingulum subgénital, l’habenula latéral ou la partie antérieure de la capsula interna [11]. Tous ces composants sont reliés par le faisceau cérébral antérieur médian, un cordon fibreux important dans le système de récompense, qui peut lui-même être stimulé [12]. Ce faisceau de fibres est structurellement modifié chez les patients souffrant de dépression chronique ou de dépression mélancolique [13,14]. Dans le traitement de la dépression, la DBS en est encore au stade expérimental, car les études contrôlées ne peuvent être menées que sur de très petits groupes en raison de leur complexité et de leur coût. Cependant, dans le groupe des malades graves présentant une résistance évidente au traitement, des résultats impressionnants ont été obtenus, 50 à 70% de ces patients répondant au traitement [15,16]. Le DBS n’est proposé que dans des centres hautement spécialisés comme le Neurozentrum de l’Hôpital de l’Île de Berne, car le traitement nécessite une étroite coopération entre la psychiatrie, la neurochirurgie et la neurologie. Outre l’opération neurochirurgicale, le réglage minutieux des paramètres de stimulation pendant de nombreuses semaines est complexe. La DBS est proposée comme thérapie complémentaire à la pharmacothérapie et à la psychothérapie existantes, qui doivent également être adaptées au cours du traitement DBS à long terme.

Messages Take-Home

Le traitement selon les algorithmes thérapeutiques est particulièrement efficace.
Les techniques de stimulation cérébrale se combinent parfaitement avec la pharmacothérapie et la psychothérapie.
L’ECT est sûr et fait partie intégrante de la chaîne de traitement de la dépression sévère. La rTMS, en tant que méthode non invasive, est facile à utiliser et efficace.
La stimulation invasive en fin de chaîne de traitement est possible et peut aider les personnes gravement malades.

Littérature :

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