Comme les vertiges peuvent avoir de nombreuses causes, le diagnostic est souvent difficile. Comment classer un symptôme de vertige ? Et quelles sont les mesures thérapeutiques recommandées ?
Pour la plupart des patients présentant des symptômes de vertige, le médecin généraliste est le premier interlocuteur. De ce fait, les médecins généralistes assument la tâche importante de différencier les formes de vertiges graves de celles qui ne le sont pas. Le professeur Karl-Friedrich Hamann de Munich a présenté un schéma de diagnostic simple lors du congrès de la Société allemande de médecine interne de cette année.
Vertiges vestibulaires – un trouble du système d’équilibre
La classification des vertiges s’oriente d’abord sur la question de savoir si les symptômes sont dus à un trouble vestibulaire ou non. Les vertiges avec faux mouvements sont très probablement dus à un dysfonctionnement du système d’équilibre, car ce système est responsable de la détection des mouvements. Dans le cadre d’une étude portant sur environ 1151 patients d’une consultation de vertiges, les pathologies vestibulaires les plus fréquentes étaient la neuropathie (34,2%), la maladie de Manière (32%) et le vertige positionnel bénin (22%). En raison d’une meilleure définissabilité (encadré), les vertiges migraineux (7%) ont également augmenté statistiquement [1]. Quant à savoir si la cause est périphérique ou centrale, le conférencier recommande une règle simple : “plus la cause est périphérique, plus le vertige est important”. En revanche, s’il s’agit d’un trouble central, le vertige n’est jamais le seul symptôme. Le tableau 1 met en relation les symptômes avec les diagnostics possibles dans le sens d’un schéma simplifié. Les troubles vestibulaires peuvent être différenciés en fonction de leur qualité et de leur évolution dans le temps. S’il existe également des signes neurologiques (par ex. vision floue, vision double, troubles de la déglutition et de la parole), il s’agit très probablement d’un trouble central.
Les troubles vestibulaires peuvent être objectivés à l’aide des lunettes-loupes de Frenzel. Dans une pièce obscurcie, cet outil permet de détecter un nystagmus par suppression de la fixation. Une stimulation vibratoire donne des indications sur une différence latérale pathologique ; en cas de différence latérale périphérique, le nystagmus vibratoire se déplace toujours du côté de la meilleure excitabilité. Cette méthode d’objectivation remplace l’essai thermique dans de nombreux cas.
Reconnaître les vertiges non vestibulaires
Si le patient se plaint de vertiges sans faux mouvements, le diagnostic est un peu plus difficile. En effet, dans ces cas, la cause n’est pas un système d’équilibre perturbé (Fig. 1).
Selon le professeur Hamann, l'”enfant à problèmes” est le vertige phobique, dont souffrent environ 3% des patients atteints de vertige selon l’enquête Schwindelambulanz [1]. Dans le vertige phobique, tous les systèmes vestibulaires fonctionnent normalement. La sensation de vertige est plutôt générée par le fait que les patients se réfèrent à une expérience passée de vertige et la reproduisent en raison d’un trouble de traitement. Ainsi, le vertige anxieux (vertige psychogène) n’est pas un vertige dirigé, mais un vertige indéterminé, également appelé vertige phobique. Il est souvent lié à la situation, ne provoque pas de chutes et n’a pas de corrélat organique.
Le vertige ophtalmologique disparaît à la fermeture des yeux. Les causes peuvent être des lunettes non ou mal adaptées ou des lunettes à verres progressifs.
Le vertige cardiovasculaire, qui est l’expression d’un trouble de la circulation ou d’un trouble du rythme cardiaque, n’est pas un vertige à proprement parler. Les symptômes des vertiges sont souvent très différents selon qu’il s’agit d’une maladie bradycardique ou tachycardique, allant du vertige à l’étourdissement et au noircissement des yeux. Dans le cas des troubles du rythme bradycardique, les patients peuvent ressentir des battements cardiaques “saccadés”, tandis que les troubles tachycardiaques peuvent évoquer une sensation de vertige avec un sentiment de “cœur battant”. Malgré leur diversité, les formes de vertige ont en commun le fait qu’elles s’accompagnent souvent de troubles de la vision ou qu’elles peuvent entraîner des syncopes. Les vertiges dus à un trouble cardiaque obstructif sont évocateurs lorsqu’ils surviennent principalement lors d’un effort physique [2].
Source : DGIM 2019, Wiesbaden (D)
Littérature :
- Hamann K-F, Ritscher B : Spectre diagnostique d’un service ambulatoire suprarégional de neuro-otologie spécialisé dans les vertiges, 2007.
- Société allemande de médecine générale et de médecine familiale (DEGAM), éd. : Vertiges aigus dans la pratique de la médecine générale. S3-Leitlinie, mise à jour avril 2018. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/053-018.html, dernière consultation le 20/06/2019.
- Lempert T, et al : Migraine vestibulaire : critères de diagnostic. J Vestib Res 2012 ; 22(4) : 167-172.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(7) : 19-20
