L’immunothérapie personnalisée est en passe de remplacer la chimiothérapie en première ligne dans le cancer du poumon non à petites cellules. Cependant, cela ne fonctionne que pour un patient sur deux. Chimiothérapie vs. immuno-oncologie – qui fera la course à l’avenir ?
Aujourd’hui déjà, environ 50% des patients atteints de NSCLC ne sont plus traités de manière standard par chimiothérapie en première ligne, mais reçoivent une thérapie ciblée avec le pembrolizumab. L’introduction de l’immunothérapie en première ligne est considérée comme une avancée décisive dans le traitement du cancer du poumon. Ainsi, l’utilisation du pembrolizumab a augmenté la survie médiane sans progression (mPFS) des patients de 4,3 mois, pour atteindre 10,3 mois contre 6 mois avec la chimiothérapie. L’étude d’homologation KEYNOTE-024 a également montré que la survie globale était passée à 30 mois avec le pembrolizumab, contre 14,2 mois sous chimiothérapie.
Il convient néanmoins de noter que l’effet du pembrolizumab dans le cancer du poumon en première ligne dépend du statut PD-L1. Alors que les patients présentant plus de 50% de cellules tumorales PD-L1 positives ont bénéficié de la première ligne de pembrolizumab, la chimiothérapie est toujours plus recommandée en première ligne pour les patients présentant moins de 50% de cellules PD-L1 positives.
Les thérapies combinées actuelles à l’essai
Après ces premiers succès tangibles de l’immunothérapie, il sera intéressant de voir à l’avenir si des thérapies combinées incluant un agent immunothérapeutique peuvent encore renforcer les effets ou rendre l’immunothérapie également accessible aux personnes n’exprimant pas suffisamment PD-L1. Dans l’étude KEYNOTE-021, l’association pembrolizumab-chimiothérapie s’est révélée supérieure à la chimiothérapie seule, augmentant par exemple la survie sans progression de 4,1 mois. En revanche, l’étude IMpower-150 a évalué l’interaction entre la chimiothérapie plus l’immunothérapie et l’inhibiteur de l’angiogenèse, qui a finalement apporté aux patients un avantage en termes de survie sans progression allant jusqu’à 8,3 mois par rapport à la chimiothérapie seule. La combinaison de deux immunothérapies – nivolumab et ipilimumab – semble tout aussi prometteuse, et ce indépendamment du statut PD-L1 des patients, comme l’a montré la récente étude CheckMate-012.
L’objectif à moyen terme ressort clairement de ces différents efforts : faire reculer la chimiothérapie dans le schéma thérapeutique du NSCLC, voire l’utiliser en combinaison avec l’immunothérapie. L’espoir des oncologues est de pouvoir abandonner la chimiothérapie extrêmement toxique plutôt tôt que tard, du moins dans le traitement de première ligne du cancer du poumon.
L’âge du patient est important
L’utilisation de l’immunothérapie met toutefois une autre question au centre de l’attention : quel est le rôle de l’âge d’un patient dans la décision thérapeutique ? Ce n’est pas si simple, car les patients âgés de plus de 65 ans subissent toute une série de changements physiologiques, dont le processus d’immunosénescence. Si l’activité du système immunitaire diminue naturellement avec l’âge, la question se pose de savoir si l’immunothérapie peut être efficace pour les patients âgés.
La chimiothérapie en tant qu’approche de traitement systémique a déjà été très bien étudiée chez les patients âgés atteints de NSCLC et son évidence a été suffisamment prouvée par des études. En revanche, les données sont encore insuffisantes en ce qui concerne l’immunothérapie. Néanmoins, quelques études ont indiqué que les patients âgés >75 ans n’avaient pas d’avantage de survie mesurable et ne bénéficiaient donc pas de l’immunothérapie. C’est pourquoi il est recommandé jusqu’à nouvel ordre de proposer une chimiothérapie aux personnes âgées de plus de 75 ans en bonne santé et dont les capacités sont relativement limitées. Les patients de ce groupe d’âge ne bénéficient très probablement plus d’une immunothérapie. Mais en fin de compte, la décision thérapeutique est prise conjointement par le patient et le médecin.
Est-ce que tout cela est rentable ?
Le coût de l’immunothérapie par pembrolizumab est compensé par un taux de réponse d’environ 20% et un gain de durée de vie d’environ trois mois dans le groupe de patients non sélectionnés. La question du rapport coût-efficacité en première ligne se pose bel et bien. La conséquence ne peut être que de toujours présélectionner les patients en fonction de leur statut PD-L1 respectif et de personnaliser le traitement sur cette base. Dans ce cas, les patients bénéficient par exemple d’une survie plus longue avec une qualité de vie nettement meilleure par rapport à la chimiothérapie.
Source : 33e Congrès allemand sur le cancer, 21-24 février 2018, Berlin
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2018 ; 6(2) : 3
