Le traitement des plaies commence par le diagnostic

La plupart des patients qui se présentent à une consultation de plaies ont derrière eux des mois de souffrance. Pour les patients, le traitement local est généralement la priorité, mais il est également important de clarifier la cause de l’ulcère. Les étiologies les plus fréquentes sont l’insuffisance veineuse chronique, l’artériopathie périphérique et l’ulcère du pied diabétique. Le traitement dépend en premier lieu de la maladie causale.

Une plaie chronique est une perte d’intégrité de la peau ou du tissu conjonctif. Sous-peau d’étendue et de profondeur variables qui, malgré un traitement compétent, ne guérit pas dans un délai donné ou présente au moins une tendance à la cicatrisation. Les définitions à ce sujet ne sont pas uniformes [1]. Dans la pratique quotidienne, il s’est avéré utile de s’orienter en priorité sur les indications anamnestiques et le tableau clinique.

En règle générale, un patient se présente à la consultation des plaies avec une pathologie qui dure depuis des semaines ou des mois, parfois des années. Les principaux symptômes sont la douleur et la dépendance aux institutions de traitement. Les institutions dédiées au traitement des patients atteints de plaies chroniques sont nombreuses. Outre les services ambulatoires spécialisés exclusivement dans le traitement des plaies, des médecins de premier recours, des dermatologues, des angiologues, des phlébologues, des chirurgiens et des médecins d’autres spécialités se consacrent également à ce domaine, sans oublier les services de soins extra-hospitaliers (ex. : Spitex). Une coopération constructive et amicale entre ces institutions améliore la qualité du traitement.

Le traitement local de la plaie chronique est une priorité pour le patient. Le traitement adéquat de la plaie doit également être orienté vers la cause de la plaie dès le début du traitement. Hormis les lésions d’escarres et les plaies tumorales, la plupart des plaies chroniques sont la conséquence d’un trouble de la circulation sanguine. Les plaies sont majoritairement localisées sur les membres inférieurs. C’est pourquoi il est indispensable d’inclure les vaisseaux dans le traitement global du patient souffrant de plaies.

Diabète, AOP ou insuffisance veineuse ?

Il n’existe pas de données épidémiologiques récentes sur la fréquence des ulcères artériels et veineux en Suisse. Deux grandes études menées en Suède et en Australie au début des années 1990 ont trouvé une prévalence des ulcères de la jambe et du pied dans la population générale de 0,11 et 0,3% respectivement [2,3]. La localisation des ulcères est fonction de la

Etiologie : Les ulcères veineux se situent principalement au niveau de la jambe et les ulcères ou lésions veineuses sont plus fréquents au niveau de l’abdomen. Nécroses dues à une artériopathie oblitérante périphérique (AOP) ou à un diabète sucré, principalement au niveau du pied. La prévalence et l’incidence des ulcères diabétiques en Suisse n’ont pas été étudiées. Des études menées dans des pays européens décrivent une prévalence de 1,7 à 4,8% et une incidence annuelle de 0,6 à 2,2% [4]. L’anamnèse et l’examen clinique sont les principaux piliers d’un diagnostic correct.

Les ulcères veineux surviennent dans le cadre d’une insuffisance veineuse chronique, elle-même consécutive à un syndrome post-thrombotique, à une varicose ou à une insuffisance de la pompe musculaire [5,6]. Contrairement aux hypothèses précédentes, outre l’insuffisance du système veineux profond ou l’insuffisance veineuse combinée profonde et superficielle, le dysfonctionnement veineux superficiel isolé peut également être responsable d’une insuffisance veineuse chronique sévère [7]. La classification CEAP [8] (tableau 1), élaborée en 1994 dans le cadre d’une conférence de consensus, permet une classification plus fine des maladies veineuses que l’ancienne classification de Widmer (figure 1) [9].
Les ulcères artériels et les nécroses surviennent le plus souvent dans le cadre d’une AOP (tableau 2), qui est généralement une maladie artériosclérotique. Le tabagisme, le diabète sucré, l’hypertension artérielle et la dyslipidémie sont des facteurs de risque qui accélèrent l’apparition de la maladie et son évolution [10]. Étant donné que les patients atteints d’AOP ont une morbidité et une mortalité vasculaires accrues, l’identification de ces patients et le traitement des facteurs de risque sont importants, et pas seulement pour la cicatrisation locale. Les sténoses et/ou l’occlusion d’une artère entraînent une chute de la pression de perfusion au niveau distal. En cas d’obstruction légère, les signes d’une diminution de l’irrigation sanguine n’apparaissent qu’en cas de besoin accru de perfusion, par exemple lors de l’exercice (claudication) ou de la cicatrisation (retard). Les obstructions sévères entraînent déjà une perfusion capillaire limitée au repos et donc des douleurs au repos et/ou des nécroses périphériques et un risque potentiel d’amputation [11].

Les ulcères pédiatriques chez les diabétiques (tableau 3) sont souvent classés comme neuropathiques, ischémiques ou neuro-ischémiques, en fonction de la complication tardive du diabète qui a entraîné l’ulcère de manière dominante. Les ulcères neuropathiques, la forme la plus courante, sont dus à des contraintes mécaniques qui endommagent les tissus du pied insensible. Une diminution de la sensibilité peut réduire considérablement la perception du patient du toucher, des contraintes, de la température et des positions articulaires. Chez les diabétiques, l’AOPV affecte de manière prééminente les artères de la jambe et du pied. Habituellement, un malum perforans n’apparaît pas spontanément, mais après un traumatisme (chronique) qui passe inaperçu en raison de l’absence de sensation de douleur. Les causes fréquentes de traumatismes sont des chaussures mal adaptées, notamment en raison de modifications de la forme du pied, de corps étrangers dans les chaussures, de soins des pieds inappropriés, de pansements pour cors et de pommades pour éliminer les callosités épaisses, de blessures en marchant pieds nus ou de brûlures. [12] (Tab. 4).

Mobilisation, compression et réduction de la pression

En cas d’ulcération veineuse, la mobilisation est utile. L’utilisation de la pompe des muscles du mollet et de l’articulation et l’expression du plexus plantaire améliorent le retour veineux. Sous une compression adéquate, le phlébœdème compromettant et l’hypertension veineuse sont réduits. Chez les patients présentant une mobilité réduite de la cheville supérieure, un traitement physiothérapeutique doit également être envisagé [13]. En revanche, l’entraînement à la marche favorise la formation de collatérales artérielles, mais ne devrait être utilisé que pour la prévention secondaire. Dans le cas des lésions diabétiques, qui sont généralement dues à une pression chronique, la meilleure redistribution possible de la pression ou la décharge est nécessaire et indispensable en première intention.

Compression en cas d’implication artérielle (ulcères mixtes artério-veineux)

On parle souvent de stade compliqué (II/III) pour un ulcère veineux entretenu et compliqué par une AOPV, mais qui n’en est pas la cause première. En cas de pouls plantaire palpable, la compression peut être effectuée sans restriction. Si les pouls du pied ne sont pas palpables, l’indice cheville-bras (ABI) doit être déterminé avant tout traitement par compression. En général, il est recommandé de ne pas recourir à un traitement par compression si la pression systolique absolue à la cheville est inférieure à 50-80 mmHg ; il en va de même pour un ABI inférieur à 0,8 [14]. En cas d’artères de cheville incompressibles (ABI >1,3), une mesure de la pression du gros orteil doit permettre d’évaluer le risque d’une perfusion insuffisante sous traitement compressif. Ces données empiriques ne sont pas étayées par des études. Le patient doit être informé des risques liés au traitement par compression et doit être invité à contacter un professionnel de la santé si de nouveaux symptômes (douleurs, endormissement) ou des points de pression apparaissent. Une prudence particulière est de mise en cas de neuropathie sensorielle dans le cadre d’un diabète sucré !

Intervention/chirurgie pour améliorer la circulation sanguine

En cas d’ulcération veineuse due uniquement à une insuffisance du système veineux superficiel, un traitement chirurgical de la varicose peut être envisagé. Le temps de cicatrisation n’est pas significativement réduit par rapport au traitement par compression seul, mais la probabilité de récidive après cicatrisation est réduite. La section non sélective des perforantes est aujourd’hui réalisée par voie endoscopique (SEPS) en cas d’ulcères résistants au traitement. Une fasciotomie paratibiale peut être pratiquée simultanément, ce qui favorise probablement la guérison des ulcères résistants aux traitements [15,16]. La libération d’une voie veineuse pelvienne déplacée ou comprimée (syndrome de May Turner) devient de plus en plus importante. L’évolution des procédures d’angioplastie permet d’améliorer le drainage veineux par la veine pelvienne oblitérée en la dilatant et en y insérant éventuellement un stent.
En cas d’indices anamnestiques et cliniques clairs d’un trouble de la perfusion artérielle (absence de pouls pédieux, ABI <0,9 ou >1,3 en cas de médiaclérose), il est recommandé d’adresser directement le patient à un spécialiste en angiologie et en chirurgie vasculaire afin de pouvoir mettre en place le plus rapidement possible le diagnostic et le traitement ultérieurs appropriés. En premier lieu, il faut effectuer des examens fonctionnels qui permettent de déterminer la nécessité et l’urgence d’un traitement. Les diagnostics avancés (échographie duplex couleur, angiographie par résonance magnétique, angio-TDM ou angiographie [17]) pour planifier le traitement sont ensuite ciblés en fonction de l’urgence, de la disponibilité de l’imagerie et des comorbidités du patient.
La dilatation des sténoses et des occlusions de la voie artérielle périphérique peut aujourd’hui être réalisée en toute sécurité et avec peu de complications. La chirurgie de pontage de l’axe fémoropoplité a perdu de son importance en conséquence. En revanche, la thrombendartérectomie fémorale (TEA) reste une très bonne option thérapeutique de chirurgie vasculaire pour les sténoses bifurquées fémorales.

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE

Le traitement des plaies chroniques doit inclure le diagnostic et le traitement de la maladie sous-jacente.
L’ulcère de jambe est une constatation et n’est pas un diagnostic suffisant. Seule la spécification permet une stratégie de traitement correcte et causale (par ex. ulcère veineux).
La mobilisation et la compression sont utiles en cas d’ulcères veineux ; en cas d’ulcères diabétiques, il faut soulager la pression.
Pour la chirurgie ou le traitement Pour le traitement interventionnel, plusieurs méthodes sont disponibles.

Littérature :

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