Le traitement endovasculaire des occlusions des gros vaisseaux prend de l'ampleur

Le 20 août 2015, le Stroke Symposium de la Clinique universitaire de neurologie de l’Hôpital de l’Île de Berne a eu lieu pour la cinquième fois. Cette année, l’intérêt s’est porté sur la thérapie endovasculaire, qui a connu un énorme essor grâce aux résultats de sept études randomisées. En conséquence, les directives nationales et internationales de traitement de l’attaque cérébrale aiguë ont été mises à jour au cours des derniers mois.

Le professeur Urs Fischer, médecin-chef en neurologie à l’Hôpital de l’Île, a tout d’abord donné un aperçu de l’évolution des preuves dans le traitement des accidents vasculaires cérébraux aigus. L’étude NINDS (1995) et l’étude PROACT II (1997) ont été les premières à évaluer l’efficacité des traitements par voie intraveineuse et par voie orale. de la thrombolyse intra-artérielle. L’efficacité de la thrombolyse intraveineuse (TIV) est aujourd’hui incontestée. “Malgré cela, l’IVT a des limites pertinentes”, a déclaré le conférencier. “La fenêtre d’opportunité pour le traitement est étroite et l’efficacité diminue rapidement avec le temps”. De plus, il existe des contre-indications pertinentes telles que le début incertain des symptômes et le traitement par anticoagulants oraux. “Mais la plus grande limite est la très mauvaise recanalisation des vaisseaux en cas d’occlusion de gros vaisseaux et de charge importante du thrombus”. Dès 2008, une comparaison indirecte de deux cohortes a montré que le traitement intra-artériel de l’AVC était supérieur à l’IVT.

Directives thérapeutiques actuelles 2015

Cependant, en 2013 encore, trois études ont été publiées qui ne montraient pas de supériorité du traitement endovasculaire (TEV) par rapport au TIV. Cependant, ces études présentaient de grandes faiblesses méthodologiques. La grande percée a eu lieu avec l’introduction de nouveaux cathéters pour l’élimination des thrombus, appelés “stent retrievers”. En novembre dernier, l’étude MR CLEAN a été présentée au World Stroke Congress. Elle montre que l’EVT est significativement supérieure au meilleur traitement médicamenteux possible [1]. Depuis la publication de ces résultats, six autres études sur les dispositifs ont été arrêtées et des analyses intérimaires ont été effectuées ; elles ont également montré un avantage impressionnant pour l’EVT. Entre-temps, il existe également une déclaration de consensus de l’European Stroke Association ; celle-ci stipule que l’EVT est state-of-the-art chez les patients présentant des occlusions vasculaires importantes dans la circulation antérieure. Les directives du Stroke Center de Berne ont également été adaptées en conséquence (consultables sur www.strokecenter.ch, également disponibles sous forme d’application).

Malgré l’état des études, de nombreuses questions restent en suspens : tous les patients, y compris les patients très âgés et ceux souffrant d’infarctus importants, bénéficient-ils de l’EVT ? Dans quelle plage horaire est-elle possible ? Que faire en cas d’infection périphérique ou d’infection par le VIH ? occlusions distales ? Et une question très importante : faut-il encore traiter les patients qui arrivent directement et rapidement dans un Stroke Center par une TIV avant de procéder à une TEV (c’est-à-dire des procédures de pontage dont l’utilité est incertaine) ? D’une part, la TIV augmente le risque de complications hémorragiques, mais d’autre part, il y a également une chance que le thrombus soit dissous par la TIV. “Il faut ici une grande étude prospective”, a demandé l’orateur.

Des décisions thérapeutiques en pleine mutation

Simon Jung, co-responsable de la Stroke Unit à l’Hôpital de l’Île, a déclaré : “Aujourd’hui, la décision thérapeutique en cas d’accident vasculaire cérébral aigu est basée sur l’imagerie”. La pénombre peut être visualisée par IRM ou scanner, l’IRM étant probablement préférable en termes de sécurité thérapeutique. La vitesse à laquelle la pénombre disparaît varie considérablement d’un individu à l’autre et dépend fortement des collatérales : Si un patient a de mauvaises collatérales, le cerveau peut s’infarctus en quelques heures seulement, mais si les collatérales sont bonnes, la pénombre peut persister pendant plusieurs jours. En cas de disparition lente sur 14 à 21 jours, il est possible que de nouveaux vaisseaux se forment et que la pénombre recule. L’administration de noradrénaline et le positionnement à plat sont des moyens d’améliorer la perfusion cérébrale – ce qui entraîne probablement aussi une artériogenèse et une néoangiogenèse plus rapides. Le dépistage d’une EVT vaut la peine d’être effectué jusqu’à 24 heures après le début des symptômes.

Il existe un dilemme thérapeutique chez les patients présentant une occlusion de gros vaisseaux, mais seulement des déficits neurologiques mineurs. Si un traitement conservateur est administré à ces patients, il est important de les surveiller très étroitement avec la possibilité d’une intervention tardive en cas de détérioration neurologique. Les patients présentant un cœur d’infarctus déjà important et une occlusion de gros vaisseaux (exclus de toutes les études !) semblent néanmoins bénéficier d’une intervention, raison pour laquelle une recanalisation devrait être envisagée, en particulier chez les personnes plus jeunes.

Thérapie endovasculaire

Le professeur Jan Gralla, médecin-chef de l’Institut de neuroradiologie diagnostique et interventionnelle de l’Hôpital de l’Île, a présenté l’EVT de manière plus détaillée. Pour les occlusions proximales, cette procédure a une grande efficacité (75-90%) et elle est très rapide à réaliser (recanalisation souvent en 20-40 minutes). Les taux de complications sont faibles : les plus fréquents sont les vasospasmes, qui n’ont toutefois pas de conséquences cliniques selon les études, et les embolies dans d’autres vaisseaux. Pour éviter autant que possible l’embolisation des vaisseaux collatéraux, un ballonnet est gonflé à proximité du thrombus dans le vaisseau. Ainsi, le flux s’inverse en distal du ballon et si des particules du thrombus se brisent, elles s’écoulent en direction du ballon.

Les chiffres d’intervention ont fortement augmenté ces dernières années. “En 2015, l’Hôpital de l’Île réalisera probablement deux fois plus d’EVT qu’en 2010”, a prédit le professeur Gralla. La mortalité et la morbidité sont plus importantes chez les patients traités dans les petits centres. Il est également important pour un bon résultat que l’interventonnaire effectue fréquemment l’intervention. La conclusion du conférencier sur l’EVT :

Enfin des preuves d’efficacité !
La protection contre les événements thromboemboliques est importante.
L’accès à des récipients plus petits est possible.
La formation et l’expertise du médecin traitant améliorent les résultats.

Prévention des accidents vasculaires cérébraux

“Un habitant sur six en Suisse est victime d’une attaque cérébrale au cours de sa vie”, a déclaré le PD Dr Hakan Sarikaya, de l’Hôpital de l’île. La prévention est donc extrêmement importante. Outre les facteurs de risque classiques tels que l’hypertension, le tabagisme, le diabète et la dyslipidémie, les autres facteurs de risque d’attaque cérébrale sont le syndrome d’apnée obstructive du sommeil, la migraine avec aura, l’abus d’alcool, l’inflammation chronique et la dépression.

L’hypertension est de loin le facteur de risque le plus important – même des valeurs de pression artérielle très normales sont associées à un risque accru. Même une légère baisse de la pression artérielle réduit considérablement le risque d’accident vasculaire cérébral. Toutefois, l’observance est un point crucial du traitement antihypertenseur. Plus de 50% des patients hypertendus ne prennent pas leurs médicaments ou les prennent de manière irrégulière. “J’essaie de motiver les patients à prendre les comprimés contre la tension artérielle en leur faisant comprendre qu’il s’agit d’un investissement à long terme qui leur permettra également de réduire le risque de démence”, a déclaré le Dr Sarikaya. Le rapport coût/bénéfice des statines est moins bon que celui des antihypertenseurs en ce qui concerne la prévention des accidents vasculaires cérébraux. En prévention secondaire, l’administration de statines est indiscutable, mais en prévention primaire, le NNT de 700 est très élevé. Par conséquent, les statines ne sont recommandées en prévention primaire que chez les patients à haut risque (diabète, sténose carotidienne, maladie coronarienne).

Le lien entre l’AVC et l’obésité est complexe. Les jeunes patients obèses atteints d’AVC ont un taux de mortalité plus élevé que les patients de poids normal, mais chez les patients de plus de 70 ans, les personnes ayant un IMC élevé ont un taux de mortalité plus faible ! Il est donc judicieux de suggérer aux personnes jeunes de perdre du poids dans tous les cas ; pour les personnes plus âgées, cela n’est pas assuré. Pour la prévention des AVC dans la pratique, le Dr Sarikaya a recommandé les points suivants :

Auto-mesure de la pression artérielle à domicile (“Je recommande aux patients hypertendus d’utiliser un tensiomètre pour l’auto-mesure à domicile”).
Augmenter l’observance des médicaments (expliquer l’indication, aborder les effets secondaires de manière proactive)
Recommandations sur le mode de vie (“Si possible, ne rien interdire aux patients, mais leur montrer ce qu’ils peuvent faire eux-mêmes”).
Informer sur les signes d’un AVC/ITA et les mesures à prendre.

Source : Stroke Symposium, 20 août 2015, Berne

Littérature :