Dans une consultation ambulatoire de médecine sportive, il n’est pas rare de rencontrer des troubles du talon postérieur et du tendon d’Achille, réunis sous le terme générique d'”achillodynie”. Si l’approche diagnostique n’a rien de sorcier, il en va malheureusement un peu différemment de la thérapie. En bref, l’achillodynie, dans sa diversité, est généralement une affaire tenace pour le patient et le médecin.
Tout d’abord, quelques mots sur le diagnostic : à l’aide d’une anamnèse approfondie (classique et sportive), le médecin ira déjà très loin. Un examen complémentaire non moins sérieux, effectué en marchant, en se tenant debout et en se couchant, permettra dans la plupart des cas de poser le diagnostic. Dans tous les cas, cela permet d’exclure ou de confirmer presque à 100% la rupture redoutée. Sinon, les examens techniques auxiliaires que sont la radiographie (structures calcifiées) ainsi que l’IRM et l’échographie Doppler (structures tendineuses) apportent la dernière certitude. En peu de temps, il sera donc possible de distinguer les causes de la douleur (la rupture et la rupture partielle du tendon d’Achille ne sont volontairement pas mentionnées) :
- péritendinite/péritendinose
- M. soleus accessoire
- Exostose calcanéenne avec bourse
- Bursite sous-achilléenne/calcaire
- Noyau apophysaire persistant
- Apophysite calcanéenne (M. Sever)
- Impingement Os trigonum
- Talon de tennis (surcharge du talo
- articulation calcanéenne)
- Fracture de fatigue du calcanéum
- Neuropathie/Entraînement du ramus calcanei
- N. sural
- Douleurs lombaires au talon
- Troubles du métabolisme
- Raisons médicamenteuses
Traitement de l’achillodynie
En principe, le traitement de l’achillodynie est avant tout conservateur. Comme pour le diagnostic, il existe toute une série de mesures médicales et paramédicales possibles. Voici une liste probablement non exhaustive :
- Rehaussements de talon, rembourrages de talon
- Semelles de chaussures
- Physiothérapie passive avec applications d’ultrasons, massages du tissu conjonctif,
- iontophorèse, etc. ou même avec des
- “Massages à la brosse”
- Physiothérapie, active avec des exercices d’étirement des muscles du mollet, renforcement ; protocoles spéciaux (protocole Stanish) basés sur le travail excentrique des muscles du mollet ; gymnastique du pied
- Thérapie par ondes de choc
- Technique EPI
- Applications para- et péritendineuses d’acide hyaluronique ou de plasma Platelet-Rich
- Applications para- et péritendineuses de
- Stéroïdes
- Thérapie par sclérose
- Applications locales de produits topiques
- Vasodilatateurs de type patch de nitroglycérine (GTN)
- Conversion des programmes de formation
Thérapie chirurgicale
D’après notre expérience, l’entraînement musculaire excentrique, développé il y a de nombreuses années par le médecin du sport canadien Stanish et repris ensuite par l’école suédoise, doit être placé en première ligne dans le traitement de l’achillodynie. Vous pouvez trouver des vidéos de cette technique sur Internet. Des méta-analyses récentes ont souligné l’efficacité de cette méthode, qui peut (et doit !) être réalisée par le patient lui-même [1]. Pour autant que les exercices soient bien maîtrisés, cela ne demande qu’un peu de discipline et de patience – le programme devrait durer deux à trois mois.
La plupart des études montrent des taux élevés de patients capables de reprendre une activité sportive (40-80% après 12 semaines, 60-90% au cours de l’année) dans le cas de surcharges tendineuses pures [2]. D’un point de vue scientifique, ce bénéfice étonnant s’explique très probablement par l’effet de la forme de travail musculaire sur la synthèse du collagène, par l’amélioration de l’orientation des fibres tendineuses et par la réduction de la néovascularisation intratendineuse néfaste.
La néovascularisation, un mécanisme crucial
L’examen histochimique et échographique du tendon d’Achille chroniquement irrité par la technique d’échographie Doppler couleur a permis de mettre en évidence une néoformation intense de vaisseaux et de fibres nerveuses, principalement en dehors du tendon, dans les couches profondes. Ces nouvelles structures entraînent une désorganisation de la structure des fibres et sont probablement responsables des stimuli nociceptifs. Cette constatation a conduit au développement d’une technique de traitement : Sous guidage ultrasonique, on injecte du polidocanol, une solution d’alcool. Ces injections dans l’espace des néoplasmes (et non par voie intratendineuse) sont réalisées une à trois fois à six semaines d’intervalle. Cette procédure a également fait l’objet d’un certain nombre de publications scientifiques, avec des résultats globalement très encourageants (70 à 80% de bons résultats deux ans après le traitement) [3].
Autres thérapies par injection
En ce qui concerne le traitement par infiltration de l’achillodynie, il faut parler d’autres substances. En l’absence d’études scientifiques à notre connaissance, l’acide hyaluronique est utilisé depuis peu pour des injections péritendineuses. Les considérations pour une telle application sont probablement à rechercher dans l’hypothèse d’une meilleure nutrition des tissus. L’injection est toujours plus “pratique” que la prise prolongée de produits oraux comme la proline ou le sulfate de chondroïtine auparavant. Le prix de l’acide hyaluronique est élevé, il n’est pas remboursé par la sécurité sociale, mais il n’est pas dangereux s’il est utilisé correctement.
L’utilisation de plasma riche en plaquettes (PRP), une application spéciale de sang autologue, est particulièrement populaire dans la médecine sportive. Un plasma riche en plaquettes est obtenu par centrifugation à partir du sang total prélevé par voie veineuse. Ce plasma a une teneur élevée en différents facteurs de croissance et cytokines. Ainsi, on y trouve notamment “Platelet Derived Growth Factors”, “Fibroblast Growth Factors” et “Transforming Growth Factors β1”. L’activation des plaquettes, qu’elle soit physiologique ou artificielle, libère ces facteurs et peut ainsi produire un effet curatif dans la zone injectée. Cette technique est déjà régulièrement utilisée, mais il manque encore des études scientifiquement convaincantes.
Un mot sur l’infiltration par les stéroïdes. Malgré les risques connus depuis des décennies, l’infiltration de corticostéroïdes est la technique d’infiltration la plus utilisée et de nombreux travaux ainsi que l’expérience de la plupart des médecins montrent qu’elle est efficace ! Cependant, elle ne guérit pas et le risque accru de rupture après infiltration est également bien documenté. Une analyse objective du rapport risque/bénéfice de cette méthode devrait normalement conduire à y renoncer.
Thérapie par ondes de choc, technique EPI et élévation du talon
La thérapie par ondes de choc est également assez répandue. Outre son effet analgésique par une influence sur les récepteurs de la douleur, elle semble stimuler les processus de réparation, notamment par l’inhibition des métalloprotéases et des interleukines. Plusieurs études prospectives randomisées ont comparé la thérapie par ondes de choc à l’entraînement excentrique des muscles du mollet ou à un placebo, avec des résultats favorables. La combinaison des ondes de choc et de l’entraînement musculaire excentrique semble particulièrement efficace, avec un taux de réussite de plus de 60% [4].
Probablement parce qu’aucune des méthodes mentionnées n’a encore été pleinement acceptée, de nouvelles sont toujours proposées. Par souci d’exhaustivité, nous souhaitons donc présenter une thérapie récemment découverte : La technique EPI guidée par ultrasons consiste à cibler directement par voie percutanée les zones tendineuses dégénérées à l’aide d’un courant galvanique de haute intensité. L’aiguille, semblable à celle de l’acupuncture, est placée sous contrôle ultrasonique dans la zone endommagée, où l’impulsion électrique est délivrée. Les résultats ainsi obtenus sont très positifs.
Encore une remarque sur la surélévation du talon, également utilisée de manière quasi systématique, avec toutes les formes de cales possibles. Outre le fait que cette mesure n’apporte pratiquement rien de positif, elle est fondamentalement contre-productive : elle favorise le raccourcissement des muscles du mollet, qui existe généralement déjà, un facteur favorisant l’achillodynie.
AINS – pas utile
Jusqu’à présent, aucune mention n’a été faite des AINS locaux ou systémiques, bien qu’ils soient fréquemment utilisés dans la pratique. Dans la plupart des causes d’achillodynie, l’examen des tissus et les microdialyses n’ont révélé aucun facteur inflammatoire. La quasi-absence d’effet et les effets secondaires évidents des AINS justifient leur rejet.
Littérature :
- Öhberg L, Lorenzon R, Alfredson H : Entraînement épicondylien chez des patients atteints de tendinose chronique d’Achille : structure tendineuse normalisée et épaisseur réduite au suivi. Br J Sports Med 2004 ; 38 : 8-11.
- Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB : Non operating treatment of midportion Achilles tendinopathy : a systematic review. Clin J Sports Med 2009 ; 19 : 54-56.
- Lind B, Öhberg L, Alfredson H : Sclerosing polidocanol injections in mid-portion Achilles tendinosis : Remaining good clinical results and decreased tendon thickness at 2-years follow up. Knee Surgery Sport Traumatol Arthrosc 2006 ; 14 : 1327-1332.
- Rompe JD, et al : Eccentric loading, shock wave treatment, or wait and see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis : a randomised controlled trial. Am J Sports Med 2007 ; 35 : 374-383.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(4) : 6-7
