Le traitement local des plaies, un pilier important de la thérapie

Le syndrome du pied diabétique est une complication fréquente et grave du diabète sucré qui contribue à altérer la qualité de vie. Un traitement multidisciplinaire adéquat peut réduire ces contraintes. Outre le débridement régulier et l’élimination du cal, le contrôle des infections, la protection contre la macération et la gestion des exsudats au moyen de pansements adaptés sont des composantes importantes du traitement.

Il est fréquent que les diabétiques présentent simultanément deux facteurs de risque ou plus. La neuropathie périphérique diabétique et la maladie artérielle périphérique favorisent l’apparition d’ulcères du pied [1]. En raison de la neuropathie, il peut y avoir une insensibilité à la douleur et des déformations du pied, ce qui entraîne souvent une charge biomécanique anormale du pied. Chez les personnes concernées, même un traumatisme mineur (par exemple, une surexcitation mécanique ou thermique aiguë) peut entraîner des ulcères du pied. Une peau épaissie (cal) se forme, ce qui entraîne une nouvelle augmentation de la charge, souvent accompagnée de saignements sous-cutanés et d’ulcères cutanés. Jusqu’à 50% des patients souffrant d’un ulcère du pied diabétique présentent une artériopathie oblitérante périphérique (AOP). L’AOPV est un facteur de risque important de troubles de la cicatrisation et d’amputation des membres inférieurs.

La thérapie locale dans le cadre d’une approche multifactorielle

Le traitement local des plaies contribue de manière importante au traitement des ulcères du pied diabétique, mais n’est qu’un facteur parmi d’autres dans le concept global de prise en charge des ulcères du pied diabétique. (Aperçu 1). En 2019, dans le cadre de la Dans les directives de traitement publiées par l ‘International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF), les soins locaux des ulcères du pied diabétique sont résumés comme suit (encadré) [1] :

• Un contrôle médical régulier de l’ulcère est indispensable. La fréquence dépend de la gravité de l’ulcère et de la pathologie sous-jacente, de la présence d’une infection, de la quantité d’exsudation et du traitement prévu de la plaie.
• Débridement de l’ulcère, élimination du cal environnant (de préférence avec des instruments chirurgicaux tranchants). Répétez cette opération si nécessaire.
• Sélection de pansements pour contrôler l’excès d’exsudation.
• Ne pas faire tremper les pieds (= pas de bain de pieds), car cela peut entraîner une macération de la peau.
• Envisager des procédures de thérapie à basse pression pour aider à la cicatrisation des plaies post-opératoires.

Au lieu d’un traitement des plaies “adapté au stade” ou “adapté à la phase”, on pourrait également parler d’un traitement des plaies “adapté au milieu”, a expliqué le PD Dr Gunnar Riepe du Wundzentrum Mittelrhein, Boppard (D), lors du congrès virtuel de la DGIM de cette année [2]. Tout d’abord, il est important de déterminer la localisation de la plaie. Si elle se situe à l’avant du pied, le pronostic est meilleur que pour les plaies de l’arrière du pied. Le nettoyage ou le débridement de la plaie est un élément central du traitement dans tous les cas. S’il s’agit d’une plaie infectée, l’antibiothérapie, la désinfection, le pansement sec et l’immobilisation sont des mesures supplémentaires importantes. Si une nécrose est suspectée, la circulation sanguine doit être contrôlée, les étapes suivantes comprennent la désinfection, la décompression et un pansement sec, ainsi qu’une revascularisation si nécessaire. Dans l’ulcère du pied diabétique, la macération est fréquente, la pression exercée sur la plaie favorise la sécrétion de liquide de la plaie. Outre le soulagement de la pression, la mousse grossière et les super-absorbants sont utiles. S’il y a un problème de circulation sanguine, il ne faut pas utiliser de film plastique, car cela favorise la colonisation bactérienne. Les mousses superabsorbantes sont préférables pour les plaies très humides et fortement exsudatives. Pour soulager la pression, le “Total Contact Cast” (plâtre de contact total) est une méthode plus efficace que la talonnette ou la mousse PU, conclut le Dr Riepe.

Ulcères non infectés qui guérissent mal : que faire ?

Des études cliniques ont démontré la supériorité du traitement des plaies par pression négative par rapport au traitement standard en termes d’efficacité, de cicatrisation des plaies et de taux d’amputation [3]. Il n’y a pas eu d’augmentation des effets secondaires indésirables. L’utilisation de la thérapie par pression négative est particulièrement préconisée en postopératoire pour la cicatrisation secondaire des plaies afin d’améliorer la cicatrisation et le conditionnement de base des plaies. Si la cicatrisation des ulcères non infectés ne progresse pas après 4 à 6 semaines malgré des soins cliniques optimaux, les directives de l’International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF) proposent la procédure suivante, toujours combinée à l’éducation des patients pour les soins de l’ulcère du pied [1] :

• pour les ulcères neuro-ischémiques sans ischémie sévère : un pansement imprégné d’octasulfate de saccharose
• en cas d’ulcère avec ou sans ischémie modérée : traitement avec une préparation leucocytaire autologue
• en cas d’ulcères ischémiques ne guérissant pas malgré la revascularisation : oxygénothérapie hyperbare systémique comme traitement d’appoint
• en cas d’ulcère avec ou sans ischémie modérée : allogreffes de membrane placentaire

L’étude EXPLORER, randomisée et contrôlée, en double aveugle et à deux bras, qui a fait l’objet d’une publication de haut niveau, a porté sur 240 patients atteints d’ulcères du pied diabétique neuro-ischémiques jusqu’à leur guérison complète [4]. L’étude a montré que l’utilisation d’un pansement imprégné de sucrose octasulfate (NOSF) favorisait significativement la cicatrisation des plaies. En tenant compte du groupe de volontaires limité aux cas neuro-ischémiques sans ischémie sévère et sans infection, le taux de guérison en 20 semaines a été de 48%, contre 30% dans le groupe avec des contraintes sans NOSF. Les produits biologiquement actifs (collagène, facteurs de croissance, tissus issus de la biotechnologie) ainsi que les pansements ou les applications topiques contenant de l’argent ou un autre agent antimicrobien ne sont pas recommandés pour le traitement de routine des ulcères neuropathiques.

Littérature :

1. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease 2019, traduction française, https://ag-fuss-ddg.de (dernière consultation 05.05.2021)
2. Riepe G : Prise en charge des plaies, PD Dr. med. Gunnar Riepe, Réunion annuelle de la DGIM, Symposium clinique interdisciplinaire, 18.04.2021
3. Borys S, et al : Utilisation du traitement des plaies par pression négative dans le syndrome du pied diabétique – des mécanismes d’action à la pratique clinique. European Journal of Clinical Invest 2019 ; 49(4) : e13067.
4. Edmonds M, et al. : Sucrose octasulfate dressing versus control dressing in patients with neuroischaemic diabetic foot ulcers (Explorer) : an international, multicentre, double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol 2018 ; 6(3) : 186-196.
5. Eckhard M : L’ulcère du pied diabétique nécessite un traitement interdisciplinaire. Le syndrome du pied diabétique – plus qu’une simple plaie au pied. In|Fo|Diabétologie 2019 ; 13 (6).
6. Vollmar J : Rekonstruktive Chirurgie der Arterien, 4ème édition , Thieme, Stuttgart, 1996 ; pp. 194-206.
7. Armstrong DG, Peters EJ : Classification des plaies du pied diabétique. Current diabetes reports 2001 ; 1(3) : 233-238.
8. González de la Torre H, et al. : Clasificaciones de lesiones en pie diabético : Un problema no resuelto. Gerokomos 2012 ; 23(2) : 75-87.
9. Monteiro-Soares M, et al. : Classification des ulcères du pied diabétique : une revue critique. Diabetes Metab Res Rev 2020 ; 36 Suppl 1:e3272.

CABINET DE MÉDECINE GÉNÉRALE 2021