Le traitement précoce à l’aspirine est très efficace

Après un AVC ischémique d’origine non cardio-embolique : le traitement précoce par aspirine est extrêmement efficace pour éviter les récidives. En cas de fibrillation auriculaire, il convient de traiter avec l’un des nouveaux anticoagulants oraux en raison du profil bénéfice/risque plus favorable. Le contrôle de la pression artérielle et du statut lipidique reste la pierre angulaire de la prévention secondaire. De nouveaux hypolipémiants prometteurs de la classe des PCSK9-AK font actuellement l’objet d’essais cliniques. Sténoses symptomatiques de l’ICA : évaluation et traitement le plus rapide possible dans le cadre d’un setting de traitement interdisciplinaire.

Un handicap permanent et une perte d’autonomie dans la vie quotidienne sont des conséquences catastrophiques d’un AVC pour les personnes touchées et leurs proches. Environ 150 personnes sur 100 000 sont victimes d’un AVC chaque année en Suisse ; 20 à 30% d’entre elles sont des récidives. Heureusement, le nombre de décès par AVC a considérablement diminué en Suisse au cours des dernières années ; au niveau mondial, l’incidence est en baisse chez les personnes de plus de 60 ans d’origine caucasienne. Des progrès significatifs dans le traitement aigu des patients victimes d’un AVC et dans le traitement des complications typiques réduisent la mortalité. Moins de nouveaux cas ont été enregistrés grâce à l’amélioration de la prévention secondaire. Une prévention secondaire de qualité et efficace n’est pas accessible à tous de la même manière, car les médicaments ne sont pas ou peu disponibles et il y a un manque d’information à grande échelle. C’est pourquoi le taux d’AVC augmente dans certaines régions, comme l’Amérique latine ou le Moyen-Orient [1,2].

La prévention secondaire après un AVC ischémique repose sur plusieurs piliers fondamentaux : la modification des facteurs de risque et la prophylaxie secondaire médicamenteuse. Les mesures et les nouveaux développements importants sont résumés ci-dessous.

Inhibiteurs de l’agrégation plaquettaire (IAP)

Les antiplaquettaires constituent la base de la prévention secondaire médicamenteuse des AVC non cardio-emboliques. L’utilité de l’aspirine, surtout en prévention secondaire précoce, a été démontrée de manière impressionnante dans une méta-analyse récemment publiée (plus de 15 000 patients) : le risque de récidive d’AVC dans les six premières semaines est réduit d’environ 60% par l’administration précoce d’aspirine [3]. L’effet est le plus prononcé après un AIT ou un AVC léger. Cependant, le bénéfice connu à long terme de l’ASA est nettement inférieur (environ 10% de réduction du risque). Après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique ou un accident ischémique transitoire (AIT), l’aspirine doit être débutée dès que possible à une dose de 100 mg/jour. Si l’absorption orale n’est pas possible, elle doit se faire par voie intraveineuse ou par sonde nasogastrique. Il y a moins de preuves pour le dipyridamole+ASS et le clopidogrel ; on peut toutefois supposer un effet préventif secondaire similaire, de sorte que ces substances peuvent être considérées comme des médicaments de deuxième choix après l’ASA ou en cas de récidive sous ASA. Il n’existe cependant aucune étude montrant une supériorité de cette approche par rapport au maintien de l’ASA. Il est important de rechercher à nouveau minutieusement la cause de l’AVC après une récidive et d’exclure notamment une fibrillation auriculaire intermittente [4].

Sur la base des résultats positifs de CHANCE (données recueillies en Chine chez des patients présentant des symptômes légers d’AVC) et de SAMMPRIS (patients présentant des sténoses vasculaires intracrâniennes), une double antiagrégation plaquettaire par ASA 100 mg/j et clopidogrel 75 mg/j peut être temporairement envisagée dans certaines populations de patients [5,6]. Malgré le bon effet pendant une courte période de traitement en phase aiguë, il ne faut pas perdre de vue le risque accru d’hémorragie en cas de double traitement à long terme. Dans certains sous-types d’AVC, tels que les insultes microangiopathiques (“lacunaires”), aucun bénéfice de la bithérapie n’a été démontré ; le risque de saignement a augmenté de manière significative [7]. L’HTA ticagrelor a récemment été testé contre l’aspirine dans la propyhlaxie secondaire précoce des AVC légers non cardio-emboliques ou des AIT (étude SOCRATES), montrant une tendance à la réduction des AVC mais pas de supériorité [8].

Anticoagulation

Jusqu’à présent, aucune étude clinique ne montre que l’anticoagulation à la phase aiguë après un AVC cardio-embolique est supérieure au traitement par aspirine, car tout bénéfice potentiel est contrebalancé par un risque accru d’hémorragie [9]. Il est essentiel de sélectionner précisément les patients qui pourraient en bénéficier. Cependant, chez les patients présentant une fibrillation auriculaire ou une autre source d’embolie cardiaque à haut risque d’embolie, une anticoagulation peut être envisagée à la phase aiguë après évaluation du rapport bénéfice/risque, en fonction de l’importance de l’accident et des autres comorbidités (âge, leucoencéphalopathie vasculaire, diabète, autres sources de saignement). Initialement, une perfusion continue d’héparine est préférable aux autres formes d’anticoagulation en raison de sa bonne contrôlabilité. En raison de leur profil bénéfice/risque favorable, les nouveaux anticoagulants (DOAK) tels que le dabigatran (inhibiteur direct de la thrombine), le rivaroxaban, l’apixaban et l’edoxaban (inhibiteurs du facteur Xa) sont de plus en plus utilisés directement en cas de lésions mineures ou d’AIT. Les DOAK sont au moins équivalents au Marcoumar pour la prévention des embolies systémiques et présentent un risque hémorragique nettement plus faible, en particulier pour les hémorragies intracrâniennes. Par conséquent, ces substances devraient être utilisées en premier lieu en cas de détection d’une fibrillation auriculaire non valvulaire comme cause d’AVC. Les quatre DOAK actuellement autorisés en Suisse ont un profil pharmacodynamique légèrement différent. La fonction rénale, l’âge du patient, la co-médication et les antécédents gastro-intestinaux doivent être pris en compte lors du choix du DOAK. Les HTA ne doivent être prescrites en prévention secondaire d’un AVC ou d’un AIT avec fibrillation auriculaire que s’il existe une indication alternative (par exemple cardiologique). L’étude AVERROES a montré que même les patients chez qui les complications hémorragiques étaient considérées comme trop élevées pour la prescription d’antagonistes de la vitamine K bénéficiaient nettement du DOAK apixaban par rapport à l’aspirine, sans subir significativement plus de complications hémorragiques. Si le risque de saignement est néanmoins jugé trop élevé, une fermeture de l’oreillette peut être envisagée [10].

Hypertension artérielle

Alors que le contrôle optimal de la pression artérielle en phase aiguë est actuellement encore controversé, l’avantage des valeurs normotones de la pression artérielle (systolique <140 mmHg et diastolique <90 mmHg) au cours de l’évolution est amplement démontré. Une réduction de la pression artérielle de 10 mmHg en moyenne pour la systolique et de 5 mmHg pour la diastolique divise par trois le risque de récidive d’un accident ischémique. L’effet est indépendant de l’hypertension artérielle préexistante et de la cause de l’AVC. Le médicament ou la mesure non médicamenteuse qui permet d’atteindre la valeur cible de la pression artérielle ne joue pas un rôle déterminant (fig. 1).

Statut lipidique et nutrition

La dyslipidémie, en particulier dans la constellation des taux élevés de cholestérol LDL et de triglycérides, est associée à la progression des modifications athérosclérotiques des vaisseaux. Chez les patients <75 ans ayant subi un AVC ischémique et présentant une constellation de risque athérosclérotique typique, le taux de cholestérol LDL doit être réduit à <50% de la valeur initiale, chez les autres patients ayant subi un AVC à <30% ; en premier lieu par des statines. Les valeurs cibles prédéfinies pour le LDL sont controversées, les lignes directrices actuelles proposent un taux de cholestérol LDL inférieur à 2,6 mmol/l. Les valeurs cibles pour le cholestérol LDL ne sont pas toujours très claires. Les statines réduisent la mortalité et l’incidence des événements cardiovasculaires. Sur la base des résultats de l’étude SPARCL, de nombreux centres commencent à administrer des doses élevées d’atorvastatine dès les premiers jours suivant l’AVC. Outre l’effet dépendant du cholestérol, l’administration précoce de stat permet probablement d’obtenir des effets de stabilisation de la plaque. Les statines ne sont pas utilisées chez les patients souffrant d’infarctus hémorragique, car plusieurs études ont montré une augmentation de l’incidence des complications hémorragiques. Il est toutefois important que, même chez ces patients, un traitement préexistant par statines, par exemple pour des raisons cardiaques, ne soit pas interrompu en cas d’AVC. L’introduction d’anticorps antiprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 (PCSK9), comme l’évolocumab, constitue un développement passionnant dans le domaine de la réduction des lipides. Les premiers résultats de l’étude ont démontré une réduction très efficace du LDL et, sur un suivi encore court, une réduction des événements cardiovasculaires [11]. Outre les mesures médicamenteuses, un régime méditerranéen équilibré a un effet positif sur le statut lipidique, l’hypertension et le risque global de maladies cardiovasculaires.

Sténose de la carotide

Les patients ayant subi un AVC et présentant une sténose symptomatique de haut grade de l’artère carotide interne (ICA) ont un risque de récidive particulièrement élevé. D’après les grandes études randomisées NASCET et ECST, celle-ci est estimée à environ 16% par an. Par conséquent, en cas de sténose symptomatique de l’ICA de >70% selon les critères NASCET, une endartériectomie carotidienne (TEA) est recommandée (réduction du risque à cinq ans : 61%). Pour les sténoses de 50 à 60%, il s’agit également d’une option raisonnable avec une réduction du risque à cinq ans plus faible d’environ 25%. En cas de sténose asymptomatique de l’ICA, l’utilité de la TEA est avérée dans des cas sélectionnés à haut risque. Cependant, depuis l’ère de NASCET et ECST (années 1980), le traitement médicamenteux par HTA, statines et antihypertenseurs s’est amélioré au point que nous pouvons supposer que le risque de récidive d’AVC a diminué non seulement pour les sténoses asymptomatiques, mais aussi pour les sténoses symptomatiques de l’ACI. Le stenting de l’ICA est une alternative à la TEA pour les patients plus jeunes, en cas de re-sténose d’une ICA déjà opérée ou de risque opératoire accru en raison d’une maladie cardiaque ou pulmonaire. La décision d’intervention (TEA carotidienne ou stenting) doit être prise de manière interdisciplinaire. Si la taille de l’infarctus et les comorbidités le permettent, l’intervention doit avoir lieu le plus tôt possible, car le risque est nettement plus élevé dans les 14 premiers jours que dans les semaines qui suivent [12].

Littérature :

1. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, et al : Heart disease and stroke statisticss–2015 update : a report from the American Heart Association. Circulation 2015 ; 131 : e29-322.
2. Andreani T, et al. : Statistiques de la santé 2014. Neuchâtel : Office fédéral de la statistique, 2014.
3. Rothwell PM, et al. : Effects of aspirin on risk and severity of early recurrent stroke after transient ischaemic attack and ischaemic stroke : time-course analysis of randomised trials. Lancet 2016 ; May 18. DOI : 10.1016/S0140-6736(16)30468-8 [Epub ahead of print].
4. Diener HC, Frank B, Hajjar K, Weimar C : [New aspects of stroke medicine]. Neurologue 2014 ; 85 : 939-945.
5. Wang Y, et al : Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013 ; 369 : 11-19.
6. Chimowitz MI, et al : Stenting versus agressive medical therapy for intracranial arterial stenosis. N Engl J Med 2011 ; 365 : 993-1003.
7. SPS3 Investigators, Benavente OR, Hart RG, et al : Effects of clopidogrel added to aspirin in patients with recent lacunar stroke. N Engl J Med 2012 ; 367 : 817-825.
8. Johnston SC, et al : Ticagrelor versus Aspirin in Acute Stroke or Transient Ischemic Attack. N Engl J Med 2016 ; May 10 [Epub ahead of print].
9. Paciaroni M, Agnelli G, Micheli S, Caso V : Efficacité et sécurité du traitement anticoagulant dans les accidents cardio-emboliques aigus : une méta-analyse des essais contrôlés randomisés. Accident vasculaire cérébral 2007 ; 38 : 423-430.
10. Holmes DR, et al : Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation : a randomised non-inferiority trial. Lancet 2009 ; 374 : 534-542.
11. Sabatine MS, et al : Efficacité et sécurité de l’évolocumab dans la réduction des lipides et des événements cardiovasculaires. New Engl J Med 2015 ; 372 : 1500-1509.
12. Johansson E, et al : Recurrent stroke in symptomatic carotid stenosis awaiting revascularization A pooled analysis. Neurology 2016 ; 86 : 498-504.

CARDIOVASC 2016 ; 15(4) : 4-6