En théorie, la contraception est efficace à 100%, ne comporte aucun risque ni effet secondaire, mais présente des avantages élargis pour la santé. Comment les préparations disponibles sur le marché suisse s’en sortent-elles à cet égard ?
Le terme “contraception” décrit la séparation de la sexualité et de la reproduction. Les personnes qui souhaitent faire cette séparation ont recours à des méthodes contraceptives. Au cours des dernières décennies, le nombre de méthodes et de préparations disponibles a considérablement augmenté. Alors qu’il y a 100 ans, il fallait essentiellement choisir entre le coït interrompu, la méthode du calcul et le préservatif – des méthodes basées sur l’impossibilité pour le spermatozoïde et l’ovule de se rencontrer -, la découverte du contrôle hormonal des processus de reproduction a ouvert la possibilité d’inhiber l’ovulation par l’administration d’hormones stéroïdes.
A partir de la première “pilule” appelée Enovid, un arbre de la contraception hormonale s’est développé, avec de grandes et de petites ramifications. Les grandes branches sont les contraceptifs hormonaux combinés avec différents dosages, compositions et modes d’application (oral, transdermique, vaginal). L’autre branche épaisse est celle des méthodes basées sur l’utilisation exclusive de progestatifs, avec différents types de progestatifs synthétiques et différentes formes d’application (implants, stérilets intra-utérins).
Mais le “vieux” principe de contraception consistant à empêcher la fécondation (les spermatozoïdes ne peuvent pas atteindre l’ovule) a également été perfectionné : Soit par blocage mécanique (méthodes contraceptives intra-utérines comme les stérilets en cuivre, les préservatifs féminins, les diaphragmes, etc.), soit par détermination des jours fertiles (méthode Billings d’observation de la glaire, dosages de LH, applications de calcul informatisées).
Pour ceux qui ont l’embarras du choix
Les femmes, en particulier, disposent donc aujourd’hui de nombreux moyens de prévention des grossesses. Les médecins doivent les aider à trouver la méthode la plus adaptée à leurs besoins et la mieux adaptée à leur profil médical et psychosocial respectif (indications et contre-indications).
Contraceptifs hormonaux combinés
Le point commun de ces méthodes est qu’elles sont composées de deux éléments : un œstrogène et un progestatif. L’efficacité est élevée, à condition que les comprimés soient pris correctement. Le principal risque pour la santé est la thrombose veineuse. Elle est globalement très rare. La fréquence des maladies thromboemboliques dans la population est de 3-4 pour 10 000. Chez les utilisatrices de préparations combinées, le risque passe à 6-10 pour 10’000. Cela signifie qu’aucune complication de ce type n’est à prévoir chez 9990 femmes. Parallèlement, il faut savoir que le risque de thrombose pendant et après une grossesse est de 20 à 25 pour 10 000 femmes. Le risque veineux peut être réduit, voire évité, par
- diminution de la dose d’œstrogènes (“faible dose” et “ultra faible dose”) : La femme choisit une pilule avec une faible dose d’éthinylestradiol
- Abandon de l’œstrogène : Une femme utilise un progestatif pur
- Choix du bon progestatif : des études montrent que les progestatifs à effet anti-androgène, qui ont des effets bénéfiques sur la peau et les cheveux, présentent un risque légèrement plus élevé de thrombose que les anciens progestatifs “androgènes”, qui sont considérés comme ayant un effet inhibiteur sur les œstrogènes de la pilule.
- Éviter la prise : chez les femmes présentant des risques supplémentaires de maladie cardiovasculaire.
Ce sont probablement les mesures les plus importantes. Les femmes qui ont déjà subi une thrombose ou qui ont des antécédents familiaux de thrombose, les gros fumeurs et les femmes ayant un surpoids significatif devraient utiliser d’autres méthodes de contraception.
Les autres risques pour la santé concernent le cancer du sein et le cancer du col de l’utérus. Dans le cas du cancer du sein, les résultats des études sont controversés. Il est possible qu’il y ait une légère augmentation du risque, mais celle-ci disparaît à l’arrêt du traitement. Jusqu’à présent, rien n’indique que la prise précoce d’une pilule augmente le risque de développer un cancer du sein après la ménopause. Dans le cas du cancer du col de l’utérus, une légère augmentation du risque est décrite, en fonction de la durée de la prise. Toutefois, le facteur de risque le plus important et nécessaire pour cette maladie est l’infection à HPV. Cela signifie que la pilule elle-même n’entraîne pas d’augmentation du risque, mais que celle-ci ne peut se produire que par une interaction avec le virus. Un autre aspect pratique important de la gestion des risques réside dans le fait qu’il existe des possibilités de dépistage précoce du cancer du col de l’utérus.
En général, les préparations combinées sont bien tolérées. Comme pour tous les médicaments (et la pilule est bien sûr un médicament), les différentes utilisatrices ont des effets secondaires différents. Les effets secondaires peuvent souvent être attribués à l’un des deux composants de la préparation combinée :
- Trop d’œstrogènes peut contribuer à des troubles mammaires et des maux de têtePas assez d’œstrogènes entraîne des saignements entre les règles
- Un effet progestatif trop important peut entraîner une détérioration de l’humeur chez les femmes prédisposées.
- Un effet progestatif trop faible est potentiellement lié à des symptômes tels que l’agitation et la nervosité.
Une connaissance précise du dosage et de la composition permet d’obtenir une meilleure tolérance en procédant à des ajustements ou en choisissant une autre pilule.
Parallèlement, les préparations offrent des avantages pour la santé qui n’ont rien à voir avec la contraception proprement dite (prévention des maladies et traitement des troubles). On oublie toujours que les contraceptifs hormonaux combinés contribuent à une réduction significative et durable du risque de cancer des ovaires et de l’endomètre et que ces contraceptifs sont efficaces pour traiter les troubles du cycle menstruel et les règles elles-mêmes (saignements irréguliers et abondants, règles douloureuses, etc.) Les contraceptifs hormonaux combinés réduisent l’incidence des kystes ovariens et des maladies fibrokystiques du sein. Ils peuvent soulager les douleurs liées à l’endométriose et atténuer les symptômes hyperandrogéniques tels que l’acné et l’hirsutisme.
Développements ultérieurs
L’observation, dans la pratique, de la difficulté d’utilisation quotidienne du contraceptif et de la survenue de grossesses non désirées en cas de non-observance a conduit au développement du patch contraceptif (utilisation hebdomadaire) et de l’anneau vaginal contraceptif (utilisation mensuelle). Les deux méthodes agissent essentiellement comme des contraceptifs oraux en termes de risques, d’effets secondaires négatifs et positifs. Au fil des ans, il a également été démontré que le cycle dit long présente des avantages pour les utilisatrices. Dans ce cas, il n’y a pas de privation mensuelle d’hormones (les sept jours sans pilule), mais la pilule est prise quotidiennement pendant trois mois ou plus, ce qui réduit l’apparition des symptômes typiques du sevrage hormonal et convient particulièrement aux femmes ayant des troubles menstruels.
Deux préparations dans lesquelles l’éthinylestradiol a été remplacé par des œstrogènes naturels (valérate d’estradiol plus diénogest ; estradiol plus acétate de nomégestrol) constituent une innovation. Cela permet de réduire les effets œstrogéniques involontaires et plutôt puissants de l’éthinylestradiol sur la synthèse des protéines dans le foie et, au moins en théorie, on peut espérer que cela réduira également le risque de thrombose. Des études récentes vont dans ce sens.
Méthodes progestatives
Les formes les plus anciennes de “progestatif seul” sont des préparations orales qui, au départ, n’avaient pas d’effet inhibiteur sur l’ovulation et présentaient donc un taux d’échec plus élevé dans la pratique. Ces “mini-pilules” ont été remplacées par le désogestrel 75 ug. Cette pilule doit être prise en continu et inhibe l’ovulation.
Une ancienne préparation de ce groupe est l’injection dite de trois mois (Depo-DMPA), qui est appliquée toutes les douze semaines et présente une grande efficacité si elle est administrée régulièrement.
Les méthodes contraceptives dites de longue durée ont la plus grande efficacité pratique. Outre les stérilets au cuivre, il existe deux méthodes à base de progestatif, à savoir un implant sous-cutané contenant du kétogestrel (efficace pendant trois ans) et plusieurs stérilets intra-utérins qui libèrent le progestatif lévonorgestrel (efficace pendant trois à cinq ans). Ces méthodes ne dépendent pas de la compliance de l’utilisatrice et sont donc très efficaces. En outre, l’effet contraceptif est maintenu pendant de longues périodes après l’insertion ou la pose (méthodes “fix and forget”).
Toutes les méthodes hormonales basées sur l’utilisation de progestatifs sans œstrogènes ont en commun le fait qu’il n’existe à ce jour aucune preuve d’un risque cardiovasculaire accru. Dans l’ensemble, ce groupe de méthodes contraceptives hormonales convient donc à toutes les femmes qui présentent des contre-indications aux contraceptifs contenant des œstrogènes.
Les effets secondaires les plus fréquents des méthodes contraceptives “progestatif seul” sont les troubles hémorragiques, plus rarement les sautes d’humeur et la détérioration de l’humeur, l’acné et la prise de poids (éventuellement l’injection de dépôt).
La principale application thérapeutique est l’utilisation du stérilet contenant du lévonorgestrel pour traiter les saignements abondants. Cette méthode a une indication spécifique pour cela.
Les développements récents comprennent l’introduction de systèmes intra-utérins contenant du lévonorgestrel avec des masses et des dosages différents et, depuis quelque temps, des anneaux vaginaux contenant des progestatifs.
Méthodes non hormonales
DIU au cuivre : les stérilets au cuivre sont très efficaces ; ils ne dépendent pas de l’utilisatrice et garantissent un effet prolongé d’au moins cinq à douze ans. Les risques pour la santé sont faibles et indépendants de l’âge. En cas d’échec, on observe un taux accru de grossesses extra-utérines, les complications rares étant la perforation et l’expulsion. Les effets secondaires les plus fréquents sont les douleurs menstruelles et l’augmentation des saignements menstruels, qui peuvent également entraîner une carence en fer et une anémie. Cela est important pour les femmes périménopausées ayant déjà des saignements abondants ou douloureux, qui sont plus fréquents à ce stade de la vie. Le risque d’annexite dépend d’une infection sexuellement transmissible existante (par ex. chlamydia) et n’est pas réellement causé par le stérilet. Plusieurs études ont montré que les stérilets au cuivre ont un effet protecteur sur le cancer du col de l’utérus.
De nombreux médecins pensent encore qu’il ne faut pas poser de stérilet à une jeune femme nullipare. Plusieurs études ont montré que le taux d’effets secondaires n’est pas augmenté et, dans les guidelines internationales, les contre-indications “âge” et “nulliparité” sont levées. Il est important d’exclure une infection vaginale existante (en particulier la chlamydia).
Méthodes de barrière : Les méthodes de barrière comprennent les préservatifs masculins, les préservatifs féminins, le diaphragme et les capes cervicales. L’efficacité est nettement plus faible, elle est maximale chez les femmes périménopausées. Le nonoxynol spermicide est associé à un risque accru de transmission du virus VIH en raison d’une irritation de la muqueuse vaginale.
Messages Take-Home
- De nombreuses méthodes de prévention des grossesses sont aujourd’hui disponibles.
- Aucune méthode ne répond à l’idéal théorique : 100% efficace, aucun risque pour la santé, aucun effet secondaire, bénéfice supplémentaire pour la santé.
- L’art de la consultation contraceptive consiste à aider la patiente de manière individualisée à trouver la méthode qui lui convient. Celle-ci peut être définie comme suit : Elle correspond aux besoins et aux valeurs de la femme en termes d’utilisation et de caractéristiques ; il n’y a pas de contre-indications médicales ou psychosociales ; la méthode est efficace et, compte tenu des caractéristiques de l’utilisatrice, elle a de fortes chances d’être bien tolérée et d’avoir des effets secondaires favorables.
Bibliographie chez l’auteur
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(7) : 13-15
