L’emplacement de l’occlusion vasculaire est crucial

Les études actuelles prouvent que la thrombectomie mécanique à l’aide d’endoprothèses est aujourd’hui le traitement standard des patients victimes d’un AVC présentant une occlusion proximale dans la circulation antérieure. Les thrombolyses systémiques et les thrombectomies endovasculaires sont des procédures complémentaires à bien des égards. En cas d’occlusion vasculaire périphérique dans un délai de 4,5 heures, la thrombolyse systémique semble très efficace ; parallèlement, la thrombectomie mécanique est ici plus difficile et plus risquée en raison du calibre des vaisseaux. En revanche, les occlusions vasculaires proximales de grande taille (ICA, MCA) doivent être traitées par voie endovasculaire. Le rôle de la thrombolyse systémique dans les occlusions vasculaires proximales fait actuellement l’objet d’études cliniques. Le critère pertinent de sélection des patients est donc le site de l’occlusion vasculaire, qui doit être visualisé par angiographie par résonance magnétique ou par angiographie par tomodensitométrie avant l’initiation du traitement. Des techniques d’imagerie plus poussées, telles que la perfusion par scanner ou IRM, sont souvent utiles à la prise de décision, en particulier la représentation du volume de l’infarctus par IRM.

Le traitement clinique de l’accident vasculaire cérébral ischémique aigu a connu des changements fondamentaux au cours des dernières années : Outre la thrombolyse systémique, la thrombectomie mécanique s’est imposée comme la procédure standard.

Plusieurs études randomisées ont montré en 2014 et 2015 un net avantage du traitement endovasculaire (thrombectomie) associé au meilleur traitement médicamenteux (le plus souvent la thrombolyse systémique) par rapport au meilleur traitement médicamenteux seul. Néanmoins, tous les patients victimes d’un AVC ne sont pas éligibles à la chirurgie endovasculaire ; les aspects cliniques et neuroradiologiques déterminent la sélection des patients.

Développement du traitement de l’AVC

Après trois essais randomisés (Randomized Controlled Trials, RCT) négatifs sur le traitement endovasculaire de l’AVC ischémique aigu en 2012 (IMS III3, Synthesis-Expansion et MR Rescue) [1–3], cinq essais randomisés positifs (MrClean, Escape, Extend IA, SWIFT Prime, Revascat, fig. 1) ont suivi en 2014 et 2015 [4–8]. L’étude a montré une amélioration significative de la récupération neurologique mesurée par l’échelle de Rankin modifiée (mRS) à trois mois dans le bras de traitement endovasculaire de l’étude pour le groupe de patients étudié. L’efficacité était excellente. Selon une méta-analyse des données individuelles des patients des cinq études randomisées, le NNT est de 2,6. Il s’agit donc du traitement de phase aiguë le plus efficace en cas d’accident vasculaire cérébral ischémique [9].

En principe, toutes les études ont examiné les effets du traitement endovasculaire en combinaison avec le meilleur traitement médicamenteux de l’AVC aigu (généralement la thrombolyse systémique) par rapport au meilleur traitement médicamenteux seul. La différence méthodologique entre les études négatives de 2012 et les études positives qui ont suivi a finalement été la sélection plus ciblée des patients en 2014/15, ainsi que l’utilisation systématique de techniques modernes de thrombectomie avec stent retrievers. Il s’agit de stents rétractables qui permettent de retirer les thrombus des vaisseaux intracrâniens. Depuis lors, les stents rétractables sont considérés comme le premier choix pour la thrombectomie dans les AVC ischémiques aigus ; les cathéters d’aspiration sont actuellement en cours d’évaluation.

Sélection des patients dans les études

Dans les études précédentes, les patients étaient sélectionnés uniquement sur la base de critères cliniques (le déficit neurologique aigu avec une forte suspicion d’occlusion vasculaire intracrânienne aiguë). L’imagerie a été largement utilisée pour exclure les hémorragies intracérébrales avant la thrombolyse systémique. Les études citées ont évalué uniquement des patients ayant subi un AVC de la circulation antérieure (artère cérébrale moyenne, artère carotide interne).

Les études actuelles font appel à des critères de sélection cliniques et d’imagerie clairs issus de la tomodensitométrie et de l’imagerie par résonance magnétique. L’objectif est d’identifier les patients présentant des occlusions vasculaires proximales. Les occlusions proximales sont des occlusions de l’artère carotide interne intracrânienne, y compris la partie terminale, de l’artère cérébrale moyenne dans le tronc principal (appelé segment M1) et des branches de l’artère cérébrale moyenne proches de la bifurcation (segment M2) (Fig. 2).

Les études présentaient des différences en ce qui concerne les critères cliniques d’inclusion et d’exclusion, par exemple l’âge, le NIHSS (gravité de l’accident vasculaire cérébral) et la fenêtre temporelle du traitement. L’étude MrClean disposait de critères d’inclusion très larges : Âge supérieur à 18 ans (sans limite d’âge supérieure), ainsi qu’un NIHSS faible ≤2. D’autres études, telles que SWIFT Prime, n’incluaient que des patients âgés de 18 à 85 ans, et seuls ceux dont le NIHSS était compris entre 8 et 29 ans étaient acceptés. En effet, dans les études, les patients âgés de plus de 80 ans et présentant un NIHSS faible ont également bénéficié de manière significative de la thérapie endovasculaire.

Dans la méta-analyse déjà mentionnée au début [9], il s’est avéré que les deux sexes, toutes les catégories d’âge, les patients présentant des symptômes graves d’AVC, les patients avec ou sans thrombolyse intraveineuse préalable et même ceux dans la fenêtre de temps après cinq heures bénéficient du traitement endovasculaire.

Critères actuels de sélection des patients dans la pratique clinique quotidienne

En principe, les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral aigu doivent bénéficier d’un traitement adéquat le plus rapidement possible. Outre la thrombolyse systémique dans un délai de 4,5 heures, la thrombectomie mécanique avec ou sans thrombolyse concomitante s’est établie.

L’âge, le NIHSS ou la fenêtre temporelle après le début des symptômes sont pris en compte dans la prise de décision, mais ne sont pas les seuls critères d’exclusion. Le critère de sélection décisif pour le traitement de l’AVC est le site d’occlusion et donc la visualisation du site d’occlusion par angiographie par tomodensitométrie (CTA) ou angiographie par résonance magnétique (ARM). Ainsi, la réalisation de la CTA ou de l’ARM est obligatoire en plus de l’imagerie native pour exclure les saignements et déclencher le traitement :

• Les occlusions périphériques, généralement associées à un NIHSS faible (occlusions distales de l’artère cérébrale moyenne ou de l’artère cérébrale antérieure), présentent généralement un petit thrombus, qui a une forte probabilité de recanalisation sous thrombolyse systémique [10]. De plus, les occlusions périphériques sont difficiles à atteindre avec une thrombectomie mécanique et présentent alors probablement un taux de complications plus élevé. En cas d’occlusion vasculaire périphérique au-delà de la fenêtre d’opportunité pour une thrombolyse systémique, une thrombectomie mécanique n’est généralement pas possible pour les raisons mentionnées ; le cas échéant, une thrombolyse intra-artérielle doit être discutée.
• En revanche, les occlusions proximales présentent un taux de recanalisation plus faible sous thrombolyse systémique, de sorte qu’une thrombectomie mécanique est généralement indiquée/nécessaire pour les occlusions de l’ICA et de l’AMC, même après thrombolyse systémique. Mais en principe, la lyse et la thrombectomie mécanique doivent être considérées comme complémentaires en raison de leur spectre d’action et d’application très différent. La valeur de la thrombolyse systémique adjuvante avant la thrombectomie mécanique en cas d’occlusion vasculaire proximale fait actuellement l’objet d’un débat intense. Les probabilités de recanalisation ne sont que de 4 à 6% selon l’emplacement de l’occlusion vasculaire et en fonction de l’intervalle de temps (données du registre bernois des AVC, actuellement en cours de révision). Parallèlement, la thrombolyse systémique est coûteuse, peut entraîner un retard dans la thrombectomie mécanique et augmente le risque d’hémorragie intracrânienne. Ces aspects feront l’objet d’études futures.

Autres critères d’imagerie dans la prise de décision

La prise de décision concernant le traitement est souvent plus complexe dans la pratique clinique quotidienne qu’elle ne l’est dans la situation de l’étude. Les patients présentent des comorbidités, atteignent le centre au-delà de la fenêtre thérapeutique classique ou ont d’autres limitations du pronostic clinique. Tant le scanner que l’IRM laissent entrevoir d’autres critères possibles pour la décision thérapeutique.

Certaines études montrent que la thrombectomie mécanique peut également profiter aux patients dont le début des symptômes est incertain dans le temps (p. ex. ske-up strokes) ou qui se situent au-delà de la fenêtre temporelle prévue de 8 heures. Toutefois, des critères d’imagerie plus poussés doivent être utilisés dans ce cas. Chez ces patients, l’imagerie IRM (pondération T2 et pondération FLAIR) permet d’estimer l’âge de l’infarctus ; en l’absence de démarcation de l’infarctus, ces patients peuvent être orientés vers un traitement endovasculaire de manière relativement sûre.

Le scanner natif et le CTA permettent déjà d’évaluer dans une certaine mesure l’étendue des lésions cérébrales initiales et le résultat neurologique (score ASPECT, score des collatérales). La perfusion par scanner permet de qualifier l’étendue de l’hypoperfusion. Par rapport au scanner, l’IRM présente certains avantages, notamment une bonne représentation du volume de l’infarctus par pondération de la diffusion. Ainsi, une véritable disproportion entre le volume de l’infarctus et l’hypoperfusion critique peut être représentée. L’inconvénient de l’imagerie IRM est une durée d’examen légèrement plus longue et un coût plus élevé.

Nombre de ces paramètres sont actuellement utilisés dans le débat sur ce que l’on appelle la “recanalisation futile”, c’est-à-dire la recanalisation ou la reperfusion du territoire sans amélioration clinique pertinente. La raison en est que les patients dont la zone d’infarctus est déjà complètement formée ne tirent plus de bénéfice significatif du traitement.
Néanmoins, selon les auteurs, il n’existe actuellement pas de validation suffisante de ces paramètres pour priver systématiquement les patients du traitement endovasculaire très efficace de l’AVC par thrombectomie mécanique.

Guidelines

L’état actuel des études ainsi que les directives pour la pratique clinique quotidienne ont été résumés par l’American Heart Association (AHA) et l’European Stroke Organisation (ESO) [11,12].

Littérature :

1. Ciccone A, et al. : SYNTHESIS Expansion Investigators. Traitement endovasculaire de l’accident vasculaire cérébral ischémique aigu. N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 904-913.
2. Kidwell CS, et al : MR RESCUE Investigators. A trial of imaging selection and endovascular treatment for ischemic stroke. N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 914-923.
3. Broderick JP, et al. : Interventional Management of Stroke (IMS) III Investigators. Traitement endovasculaire après t-PA intraveineux versus t-PA seul pour l’AVC. N Engl J Med 2013 ; 368(10) : 893-903.
4. Berkhemer OA, et al : A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015 ; 372 : 11-20.
5. Goyal M, et al : Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015 ; 372 : 1019-1030.
6. Campbell BC, et al : Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015 ; 372 : 1009-1018.
7. Saver JL, et al : Thrombectomie avec stent-retriever après t-PA intraveineux vs. t-PA seul dans l’AVC. N Engl J Med 2015 ; 372 : 2285-2295.
8. Jovin TG, et al : Thrombectomy within 8 Hours after Symptom Onset in Ischemic Stroke. N Engl J Med 2015 ; 372 : 2296-2306.
9. Goyal M, et al : Thrombectomie endovasculaire après un accident vasculaire cérébral ischémique : une méta-analyse des données individuelles des patients issues de cinq essais randomisés. Lancet 2016 Apr 23 ; 387(10029) : 1723-1731.
10. Riedel CH, et al : L’importance de la taille : le succès de la recanalisation par thrombolyse intraveineuse dans les AVC antérieurs dépend de la longueur du thrombus. Stroke 2011 Jun ; 42(6) : 1775-1777.
11. Wahlgren N, et al : Thrombectomie mécanique dans les accidents vasculaires cérébraux ischémiques aigus : Déclaration de consensus par ESO-Karolinska Stroke Update 2014/2015, soutenue par ESO, ESMINT, ESNR et EAN. Int J Stroke 2016 Jan ; 11(1) : 134-147.
12. Powers WJ, et al : 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment : A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015 Oct ; 46(10) : 3020-3035.

CARDIOVASC 2016 ; 15(4) : 14-17