Le traitement de l’hypertension artérielle fait certes partie du “pain quotidien” des médecins généralistes, mais il constitue également un casse-tête récurrent. En effet, le chemin vers une pression artérielle contrôlée est semé d’embûches qui empêchent de réduire efficacement la pression artérielle. Lors des Medidays à Zurich, le PD Dr Lukas Zimmerli, spécialiste ESH de l’hypertension et médecin-chef adjoint de la clinique de médecine interne de l’hôpital universitaire de Zurich, a présenté un aperçu des problèmes les plus fréquents et des solutions possibles.
Au début de son exposé, Lukas Zimmerli a plaidé pour une utilisation à bas seuil de la mesure de la pression artérielle sur 24 heures (ABPM), car la valeur moyenne de la pression artérielle sur 24 heures, c’est-à-dire la valeur moyenne de la pression artérielle sur une période de 24 heures, n’est pas une donnée fiable. les moyennes diurnes et nocturnes sont nettement mieux corrélées avec le risque cardiovasculaire et les lésions des organes terminaux que les valeurs individuelles mesurées dans la pratique. La MAPA permet également de détecter l’hypertension de la blouse blanche ou l’hypertension de l’oreillette. Normotonie ainsi que de clarifier une résistance au traitement (tab. 1). “Toutefois, si la pression artérielle est très élevée et dépasse 180 mmHg, la MAPA n’est pas utile”, a déclaré le conférencier. “Il est douloureux pour ces patients que le brassard de pression artérielle soit gonflé à 240 mmHg toutes les 20 minutes. Dans une telle situation, l’hypertension doit d’abord être traitée, et ce n’est qu’ensuite que l’on fait une MAPA pour contrôler le traitement”.
Différentes normes selon les méthodes de mesure
Il est important de connaître les valeurs normales pour les différentes méthodes de mesure et de les expliquer au patient (tableau 2). Les conséquences des différentes valeurs mesurées sont différentes :
- Mesure à domicile >135/85 mmHg, mesure au cabinet >140/90 mmHg : hypertension non contrôlée
- Mesure à domicile >135/85 mmHg, mesure au cabinet <140/90 mmHg : hypertension masquée (environ un patient sur huit avec des valeurs de pression artérielle normales au cabinet)
- Mesure à domicile <135/85 mmHg, mesure au cabinet >140/90 mmHg : hypertension de la blouse blanche (concerne 10-15% de la population)
- Mesure à domicile <135/85 mmHg, mesure au cabinet <140/90 mmHg : hypertension contrôlée ou tension normale
Les facteurs de risque de non-concordance des valeurs de pression artérielle au cabinet médical et à domicile sont le sexe masculin, l’obésité, l’âge supérieur à 65 ans et la consommation d’alcool.
Rotation à travers les classes de substances
La monothérapie du premier médicament utilisé ne permet de contrôler de manière satisfaisante que 40% des hypertendus. Si l’on faisait une rotation de toutes les classes de substances avec la monothérapie, on obtiendrait environ 75%. Il peut donc être utile de s’armer de patience lors du réglage de la pression artérielle et de passer d’une classe de substances à l’autre, en particulier chez les patients qui souffrent de nombreux effets secondaires. Dans les directives suisses sur le traitement de l’hypertension (www.swisshypertension.ch), les bêtabloquants sont moins bien placés que dans les directives européennes, où les bêtabloquants sont mis sur un pied d’égalité avec les autres classes de substances.
Hypertension secondaire
Lors de la recherche d’une cause secondaire d’hypertension, il convient de se laisser guider en premier lieu par la clinique et les résultats des examens – l’imagerie ne joue qu’un rôle secondaire. Les causes les plus fréquentes d’hypertension secondaire sont les maladies rénales, la sténose de l’artère rénale et l’aldostéronisme primaire, tandis que le phéochromocytome ou le syndrome de Cushing sont rares.
Crise hypertensive
En cas de valeurs tensionnelles très élevées, on fait la distinction entre une situation de danger (“Urgency”) et une situation d’urgence (“Emergency”) (tab. 3). Il vaut la peine de procéder à une anamnèse exacte, y compris Questions sur la compliance médicamenteuse et la prise de médicaments et de drogues qui augmentent la pression artérielle (cocaïne, amphétamines, AINS, chondrosulf, etc.). “A l’USZ, la plupart des patients souffrant d’une crise hypertensive sont des hypertendus de longue date qui ont un problème de médicaments, par exemple qu’ils n’ont plus de comprimés”, a déclaré le PD Dr Lukas Zimmerli.
En cas d’urgence hypertensive, la pression artérielle doit être abaissée rapidement, mais au maximum de 20 à 30% en deux heures – la seule exception étant la mesure de pression la plus rapide possible en cas de dissection ou d’anévrisme aortique. La médication intraveineuse avec des substances à courte durée d’action est préférée en raison de sa meilleure contrôlabilité, un monitoring invasif peut également être nécessaire. La pression artérielle doit être abaissée avec prudence, car une réduction dans les limites de la normale peut entraîner des lésions organiques irréversibles chez les personnes hypertendues.
S’il s’agit “seulement” d’une situation de danger, la baisse de la pression artérielle doit avoir lieu dans les 24 à 48 heures. Une médication orale est généralement suffisante et l’hospitalisation n’est nécessaire qu’en cas d’hypertension réfractaire. Il faut s’assurer que le patient poursuit correctement son traitement antihypertenseur.
Hypertension et diabète
Depuis l’année dernière, de nouvelles lignes directrices sont disponibles pour le traitement de l’hypertension chez les diabétiques. Chez tous les patients diabétiques, la pression artérielle cible est de <140/90 mmHg. Des valeurs plus faibles peuvent être appropriées si elles peuvent être atteintes sans effets secondaires (comme l’hypotension orthostatique). Chez les patients atteints de néphropathie diabétique et de protéinurie, une pression artérielle inférieure à 130/80 mmHg est recommandée. L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un bloqueur des canaux de Ca semble réduire le plus la mortalité, suivie par l’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un diurétique. Les préparations à longue durée d’action sont à privilégier et les patients sous traitement combiné doivent prendre l’un des médicaments la nuit. En cas d’utilisation d’un IEC, d’un ARA ou d’un diurétique, les taux de créatinine et de potassium doivent être surveillés.
Hypertension résistante au traitement
Il y a résistance au traitement lorsque les valeurs cibles de pression artérielle ne sont pas atteintes malgré plusieurs semaines de traitement à pleine dose avec une combinaison de trois médicaments, dont un diurétique. Il est recommandé de répondre systématiquement à quelques questions fondamentales (tab. 4). Il ne faut pas en premier lieu mettre en doute l’observance du patient, mais vérifier le choix de la substance, car il se peut que le patient reçoive la/les mauvaise(s) substance(s) ou la/les mauvaise(s) substance(s). un dosage insuffisant.
Si l’observance est néanmoins insuffisante, elle peut souvent être améliorée par une combinaison de pilules simples. Dans les cas graves, il peut être utile d’hospitaliser le patient : Il est possible que la tension artérielle puisse être ajustée dans des conditions contrôlées (prise de médicaments sous surveillance, pas de stress lié au travail ou à la famille).
L’hypertension chez les personnes âgées
15% des personnes âgées ont une hypertension labile, c’est-à-dire une grande variabilité des valeurs de pression artérielle entre les différentes mesures. L’hypertension labile est un facteur de risque indépendant d’événements cardiovasculaires. Fitness resp. La fragilité joue un rôle important chez les patients âgés : les personnes en bonne forme physique bénéficient de la réduction de la pression artérielle, alors que les personnes fragiles (en fauteuil roulant, alitées) n’en profitent guère.
En règle générale, pour réduire la pression artérielle chez les personnes âgées, il faut “démarrer lentement, aller lentement”. Il convient d’utiliser de faibles doses initiales afin de minimiser les effets secondaires et d’abaisser lentement la pression artérielle afin d’éviter les troubles de l’orthostatisme. La mesure de la pression artérielle doit toujours être effectuée en position assise et debout. Le choix des antihypertenseurs se fait généralement en fonction des comorbidités.
Hypertension et insuffisance rénale
En présence d’une microalbuminurie, le risque cardiovasculaire est augmenté de 50%. Il est donc important de rechercher et de traiter l’albuminurie en tant qu’expression de l’atteinte de l’organe final, car cela améliore le résultat. Pour réduire la protéinurie (et la pression artérielle), une restriction en sel, et un traitement médicamenteux avec des inhibiteurs de l’ECA, des bloqueurs de l’angiotensine II (ARA), du diltiazem et du vérapamil, des diurétiques et éventuellement de la spironolactone sont appropriés. L’association d’un inhibiteur de l’ECA et d’un ARA n’est pas recommandée.
Les inhibiteurs du SRA comportent un risque d’hyperkaliémie – pour l’éviter, différentes mesures sont indiquées (tab. 5). Plus l’albuminurie est importante, plus la pression artérielle cible est basse : pour une albuminurie <30 mg/j, la pression artérielle cible est ≤140/90 mmHg, pour une albuminurie à partir de 30 mg/j, elle est ≤130/80 mmHg.
Hypertension pendant la grossesse
Lorsque les valeurs de tension artérielle d’une femme enceinte sont trop élevées, il faut se demander s’il s’agit d’une hypertension préexistante, d’une hypertension gestationnelle ou déjà d’une pré-éclampsie. Si la tension artérielle est trop élevée avant la 20e semaine de grossesse (SG), il y a généralement une hypertension préexistante (dans 1 à 5 % des grossesses). En cas d’hypertension après la 20e semaine de grossesse et d’autres symptômes tels que protéinurie, augmentation de l’urée sérique, troubles de la fonction hépatique, etc., il s’agit d’une pré-éclampsie.
Chez les femmes enceintes, la pression artérielle doit être mesurée en position assise et à 2 mmHg près, avec un appareil validé pour les femmes enceintes et une taille de brassard adéquate. Une mesure ambulatoire sur 24 heures peut aider à exclure une hypertension de la blouse blanche, présente chez jusqu’à un tiers des femmes enceintes présentant des valeurs tensionnelles élevées, ou à diagnostiquer une hypertension nocturne, associée à un risque plus élevé de complications maternelles et infantiles. Le traitement de l’hypertension pendant la grossesse n’a qu’une indication maternelle (éviter les complications cardiovasculaires), mais aucun effet positif sur l’enfant n’a été démontré à ce jour. Le traitement de la tension artérielle ne permet pas non plus de réduire le risque de pré-éclampsie ou de fausse couche. La pression artérielle ne doit pas être abaissée de manière agressive afin d’éviter une restriction de la croissance de l’enfant ; le cas échéant, la médication sera réduite au cours du deuxième trimestre.
Dysfonctionnement érectile
Environ un tiers des hommes hypertendus souffrent de dysfonctionnement érectile (DE). Celle-ci peut être provoquée par l’hypertension elle-même, mais aussi par le traitement. Les bêtabloquants et les diurétiques, en particulier, ont souvent un impact négatif sur la fonction érectile. Si possible, les patients atteints de DE doivent changer de traitement antihypertenseur (passer aux ARA), et si la DE persiste, un inhibiteur de la PDE-5 peut être administré en complément. Les hommes qui suivent des thérapies combinées peuvent également prendre ces substances sans risque, mais la prudence est de mise en cas de prise d’alpha-bloquants (prendre l’inhibiteur de la PDE-5 à faible dose et l’avaler en différé par rapport à l’antihypertenseur). L’association de nitrates et d’inhibiteurs de la PDE-5 est absolument contre-indiquée.
Conclusion
- Respecter les différentes valeurs normales de la pression artérielle (mesure au cabinet, mesure ambulatoire, mesure sur 24 heures)
- La rotation des classes d’antihypertenseurs peut s’avérer payante
- Recherche d’une hypertension secondaire selon la clinique
- Crise hypertensive : distinction entre “Urgence” et “Emergency
- Diabète : cible de pression artérielle <140/90 mmHg
- Résistance au traitement : existe en cas de trithérapie, y compris le traitement de l’hypertension artérielle. Diurétique
- Anciens patients : “start slow, go slow”.
- Insuffisance rénale : rechercher l’albuminurie (comme signe d’atteinte de l’organe terminal)
- Grossesse : traitement si valeurs tensionnelles ≥160/110 mmHg
- N’oubliez pas l’anamnèse sexuelle !
- Plus d’informations sur www.eshonline.org/Guidelines/ArterialHypertension.aspx
Source : Medidays, 3 septembre 2014, Hôpital universitaire de Zurich
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(11) : 56-60
