Les aspects thématiques du psoriasis sous un nouveau jour

Lors de l’Annual Swiss Psoriasis Day à Bâle, l’utilité des registres internationaux et nationaux du psoriasis a été discutée. Il a également été question de la possibilité d’optimiser le traitement du psoriasis en plaques sévère et modéré. En l’absence de problèmes de sécurité, le passage des médicaments conventionnels et biologiques aux thérapies ultérieures n’implique pas nécessairement une période de wash-out. Le large éventail de comorbidités, notamment cardiovasculaires et arthritiques, a également fait l’objet de la série de conférences.

Le professeur Matthias Augustin, Hambourg, a parlé de l’utilité des registres européens du psoriasis. Un registre de patients est un système organisé,

qui fonctionne selon les méthodes d’une étude d’observation.
qui recueille des données uniformes (cliniques et autres).
qui évalue les résultats définis.
qui se réfère à une population définie par une maladie, un état de santé spécifique ou un traitement.
qui sert un but scientifique, clinique ou politique prédéterminé.

“Un registre devrait donc permettre d’évaluer et de comparer l’efficacité clinique ou le coût d’une ou plusieurs thérapies différentes. L’innocuité ou la nocivité à long terme de médicaments ou de traitements spécifiques est ainsi évaluée afin d’améliorer la qualité des soins. Un registre permet également d’évaluer les données d’incidence et de prévalence ainsi que les tendances de la maladie au fil du temps”, a résumé le professeur Augustin. (tableau 1).

Les registres ont l’avantage d’inclure des patients qui n’auraient pas pu être inclus dans des essais cliniques (RCT). D’une part, cela limite bien sûr la pertinence des registres du point de vue de la recherche, mais cela correspond davantage à la réalité de la pratique clinique quotidienne [1]. Par exemple, il a été démontré que le risque de souffrir d’effets secondaires graves d’un traitement systémique biologique et non biologique du psoriasis était plus élevé pour les patients qui se trouvaient dans des registres mais qui ne se prêtaient pas à des ECR [2]. Les registres offrent donc un aperçu de la sécurité et de l’efficacité des médicaments dans un contexte réel.

“Les conditions dans les ECR ne correspondent donc pas toujours à la vie clinique quotidienne. Cependant, les recommandations basées sur un consensus d’experts ne s’appuient pas sur des données empiriques et les lignes directrices sont généralement axées sur les patients non compliqués. C’est précisément ces lacunes que les registres peuvent combler, par exemple en analysant les données du monde réel à l’aide de critères d’évaluation fixes tels que le PASI et en testant les thérapies”, a expliqué le professeur Augustin. Un tel registre international du psoriasis est le PSOLAR, qui inclut un total de 12 035 patients, dont 1038 en Europe.

“De plus en plus, ces registres fournissent des données qui sont résumées dans des publications. Un exemple est le Biobadaderm espagnol [2]. Il faut néanmoins noter que : La volonté de regrouper les registres, par exemple dans un réseau européen (PsoNet), ne doit pas faire oublier les différences entre les pays et les systèmes de santé. Elles constituent un défi pour l’interprétation des données [3]. Le nombre de patients traités par dermatologue, le traitement préalable, l’utilisation de produits biologiques – il y a de grandes différences au niveau international”, a expliqué le professeur Augustin.

Optimisations thérapeutiques

Comment optimiser le traitement du psoriasis en plaques modéré à sévère ? Ulrich Mrowietz, Kiel : “Le psoriasis est une maladie inflammatoire systémique qui doit être abordée en tenant compte de la comorbidité et des facteurs déclencheurs. Les programmes de lutte contre l’obésité et le tabagisme sont utiles dans ce contexte. L’objectif d’une prise en charge du psoriasis doit être d’améliorer les symptômes cutanés, mais aussi les maladies associées. Il ne faut pas oublier la comorbidité dans le domaine psychique : les patients atteints de psoriasis en souffrent souvent”.

Les lignes directrices prévoient un traitement systémique dans les formes sévères, soit de manière conventionnelle “en première ligne” avec de la ciclosporine, des esters d’acide fumarique, du méthotrexate, de la photothérapie et des rétinoïdes, soit avec des produits biologiques “en deuxième ligne” comme l’adalimumab, l’étanercept, l’infliximab et l’ustékinumab.

Algorithme des objectifs thérapeutiques : si le ∆PASI se situe à <50 par rapport au résultat initial, le traitement doit être adapté. Si elle se situe à ≥75, elle peut être conservée et poursuivie. Dans la zone intermédiaire (∆PASI ≥50 <75), le DLQI est déterminant. Si celui-ci est de >5, le traitement doit être adapté, s’il est de ≤5, il peut être poursuivi [4]. “Les possibilités d’adaptation du traitement sont une augmentation ou une diminution des intervalles entre les doses, des combinaisons avec des médicaments topiques ou systémiques ou, enfin, un changement de traitement ou de médicament. Les scénarios de changement varient (voir encadré) et il existe peu de preuves dans la littérature [5].

Dans tous les cas, les médicaments peuvent être changés en cas d’efficacité insuffisante (échec thérapeutique primaire/secondaire), d’intolérance ou pour des raisons de sécurité (apparition d’effets secondaires)”, explique le professeur Mrowietz. “Il n’existe cependant pas de définition établie d’une réponse clinique insuffisante. Dans les études cliniques publiées sur les antagonistes du TNF, la non-réponse primaire a été définie comme le fait de ne pas atteindre un PASI de 50”.

Changement de médicaments conventionnels

Acitrétine : pas de succès du traitement par acitrétine après 24 semaines malgré l’escalade de la dose. Le passage aux anti-TNF ou à l’ustékinumab peut être effectué sans période de washout. L’acitrétine peut également être utilisée en chevauchement ou simultanément avec ces produits biologiques.

Ciclosporine : pas de succès du traitement par la ciclosporine après 16 semaines malgré l’escalade de la dose. Le passage aux anti-TNF ou à l’ustékinumab peut (probablement) être effectué sans période de washout. Selon les connaissances actuelles, un court chevauchement avec la ciclosporine semble réduire le risque de rechute thérapeutique.

Méthotrexate : pas de succès du traitement par méthotrexate après 24 semaines malgré l’escalade de la dose. Le passage aux anti-TNF ou à l’ustékinumab peut être effectué sans période de washout. Le méthotrexate peut également être utilisé en chevauchement ou simultanément avec ces produits biologiques.

Conversion des médicaments biologiques

Efficacité : en principe, l’expérience montre que le premier médicament biologique reste efficace le plus longtemps. Toutefois, si vous devez passer à un autre médicament biologique parce que le premier n’est pas assez efficace, le changement se fera à la date de prise prévue, sans période de washout. Ceci d’abord avec la dose d’induction, puis avec la dose d’entretien.
Si le médicament initial est l’adalimumab, le délai avant la prochaine prise normalement programmée ou avant le changement est généralement de deux semaines. Si c’est l’étanercept, elle est d’une semaine. Pour l’infliximab, un changement peut être envisagé dès deux à quatre semaines après la dernière dose d’infliximab, notamment en cas d’échec du traitement. Pour l’ustékinumab également, alors qu’un intervalle de huit à douze semaines devrait être prévu, un changement est possible dès deux à quatre semaines après la dernière dose (là encore en cas d’échec du traitement).
Sécurité : si le passage à un autre médicament biologique est décidé pour des raisons de sécurité, un intervalle sans traitement peut être nécessaire jusqu’à ce que le paramètre de sécurité concerné soit normalisé ou stabilisé.
Reprise du traitement avec le même produit biologique : “En principe, on peut dire qu’un traitement biologique continu sur une longue période permet d’obtenir de meilleurs résultats en termes d’efficacité qu’un traitement interrompu. Après une interruption du traitement, un nouveau traitement avec le même produit biologique peut entraîner une perte d’efficacité”, explique le professeur Mrowietz.

Comorbidité

“Le psoriasis arrive rarement seul”, a déclaré le professeur Wolf-Henning Boehncke des Hôpitaux universitaires de Genève en guise d’introduction à son exposé. “Parmi la multitude de comorbidités, j’aimerais mettre l’accent sur deux groupes, à savoir les affections cardiovasculaires/métaboliques et les affections arthritiques. L’arthrite psoriasique (PsA) est elle-même une maladie extrêmement complexe qui se manifeste sous plusieurs formes. Si l’on veut traiter le psA, il faut savoir qu’il ne s’agit pas simplement d’une petite sœur de la polyarthrite rhumatoïde (PR). Cette forme est plus répandue qu’on ne le pensait à l’origine et doit être diagnostiquée rapidement en cas de modifications dermatologiques”.

Le dépistage de la PsA peut par exemple être complété par de simples questionnaires, où le patient coche quelles articulations et combien d’articulations le gênent. Le traitement de la PsA périphérique repose d’abord sur les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les DMARD peuvent être utilisés en cas d’arthrite/synovite persistante et les inhibiteurs du TNF-alpha en cas d’enthésite ou de dactylite. Ces traitements anti-TNF, comprenant l’adalimumab [6], l’étanercept [7] et l’infliximab [8], présentent des taux de réponse élevés dans la PsA. Les résultats d’une étude de phase III sur l’ustékinumab, également prometteurs, ont été présentés à l’EULAR 2012 : Le médicament a amélioré les symptômes cutanés et articulaires, tout comme les thérapies à base de TNF [9].

“Pendant longtemps, on a cru que la souffrance cardiovasculaire chez les patients atteints de psoriasis était uniquement due aux facteurs de risque communs aux deux complexes de maladies : par exemple, l’obésité et le syndrome métabolique [10]. Il existe aujourd’hui des concepts qui considèrent le psoriasis, associé à l’obésité, comme l’origine d’une voie pathologique pouvant conduire à un infarctus du myocarde via une inflammation systémique, une résistance à l’insuline, un dysfonctionnement endothélial, une athérosclérose. Cela nous donnerait une idée de la façon dont le psoriasis contribue aux comorbidités cardiovasculaires [11]. D’autres indices doivent être recueillis à ce sujet”, a déclaré le professeur Boehncke. Cela aurait également des conséquences sur le choix du traitement : Les agonistes de l’insuline pourraient-ils avoir un effet anti-psoriasique [12]?

Il est également important de connaître les comorbidités, car dans certains cas, les médicaments anti-psoriasiques systémiques peuvent être contre-indiqués : La ciclosporine A en cas d’hypertension, le méthotrexate en cas de maladie du foie, l’acitrétine en cas de troubles du métabolisme des lipides. En résumé, on peut dire ce qui suit :

Les comorbidités influencent le choix du traitement.
Les dermatologues ont la possibilité de diagnostiquer la PsA à un stade précoce.
Le psoriasis est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant.
De nombreuses comorbidités restent sous-estimées, notamment les troubles anxieux et la dépression.

Source : Annual Swiss Psoriasis Day, 31 octobre 2013, Bâle

Littérature :

Zink A, et al. : Arthritis & Rheumatism 2006 ; 54(11) : 3399-3407. DOI 10.1002/art.22193.
Garcia-Doval I, et al : Arch Dermatol 2012 Apr ; 148(4) : 463-470. DOI : 10.1001/archdermatol.2011.2768.
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Mrowietz U, et al. : Arch Dermatol Res 2011 ; 303(1) : 1-10.
Mrowietz U, et al : J Eur Acad Dermatol Venerol 2013 Feb 26.
Mease PJ, et al : Arthritis Rheum 2005 Oct ; 52(10) : 3279-3289.
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Antoni C, et al. : Ann Rheum Dis 2005 ; 64 : 1150-1157. DOI:10.1136/ard.2004.032268
McInnes IB, et al : EULAR 2012, Abstract #OP0158.
Gisondi P, et al : British Journal of Dermatology 2007 ; 157(1) : 68-73.
Boehncke WH, et al : BMJ 2010 Jan 15 ; 340 : b5666. DOI : 10.1136/bmj.b5666.
Hogan AE, et al : Diabetologia 2011 Nov ; 54(11) : 2745-54. DOI : 10.1007/s00125-011-2232-3. Epub 2011 Jul 9.