Les chélateurs du potassium contrôlent l’hyperkaliémie

Si l’excès de potassium devient grave, il peut entraîner des arythmies cardiaques potentiellement mortelles. L’insuffisance rénale, l’insuffisance cardiaque et le diabète, en particulier, ainsi que certains médicaments, favorisent l’apparition d’une hyperkaliémie. Le traitement avec des inhibiteurs de potassium oraux permet de réduire les taux de potassium parallèlement à la poursuite de traitements centraux tels que les inhibiteurs du SRAA ou les antagonistes de l’aldostérone. Outre le patiromère, autorisé il y a quelques années, une autre option thérapeutique est disponible en Suisse depuis 2021 : le zirconium-cyclosilicate de sodium.

Trois processus favorisent l’apparition d’une hyperkaliémie : une augmentation de l’absorption de potassium, une augmentation de la libération de potassium par les cellules et une diminution de l’élimination (tableau 1). Le potassium est principalement localisé au niveau intracellulaire, seuls environ 2% du potassium total du corps se trouvent dans l’espace extracellulaire. Le plasma sanguin présente généralement des concentrations de potassium comprises entre 3,5 mmol/l et 5,0 mmol/l. Le potassium est un élément essentiel du système immunitaire. Le gradient entre le potassium intra- et extracellulaire est important pour le maintien du potentiel de membrane et pour la conduction de l’excitation des cellules nerveuses et musculaires [1]. Selon la définition classique, un taux de potassium sérique de >5 mmol/l est considéré comme une hyperkaliémie [3]. Un excès de potassium est généralement détecté lors d’analyses sanguines de routine ou lors de certains changements dans l’électrocardiogramme. Un suivi approprié est recommandé pour les patients à risque (encadré).

Les patients souffrant d’insuffisance rénale ont souvent des taux sériques de potassium élevés.

Avec une incidence de 2-3% dans la population générale, l’hyperkaliémie est l’un des troubles électrolytiques les plus fréquents dans la pratique clinique quotidienne [3]. Chez les patients atteints de maladie rénale chronique, l’incidence est même de 40-50% [4]. Les symptômes possibles de l’hyperkaliémie vont de la faiblesse musculaire et de la paralysie aux arythmies cardiaques. L’hyperkaliémie sévère est potentiellement mortelle. L’augmentation du potassium sérique est le plus souvent liée à une altération de la fonction rénale, mais il existe plusieurs autres causes possibles. Il s’agit généralement d’une combinaison d’un facteur de risque clinique et d’un ou plusieurs médicaments augmentant le potassium (par exemple, les inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) ou les antagonistes de l’aldostérone) [2,3] (encadré).

Quand les chélateurs de potassium oraux sont-ils indiqués ?

Pour l’hyperkaliémie aiguë ou subaiguë, il existe quelques substances bien efficaces (par ex. le gluconate de calcium, l’insuline plus le glucose, les agonistes des récepteurs bêta-adrénergiques, les diurétiques de l’anse, le bicarbonate de sodium). Mais pour le maintien ou le contrôle à long terme, on ne pouvait jusqu’à présent que recommander le passage à un régime pauvre en potassium, une réduction des doses ou l’arrêt des médicaments hypokaliémiants. Toutefois, cela n’est pas toujours possible. Les chélateurs oraux du potassium ont été lancés pour combler cette lacune thérapeutique. Le patiromer (Veltassa®) est commercialisé en Suisse depuis 2017 et le zirconium cyclosilicate de sodium (Lokelma®) a reçu une autorisation de Swissmedic en avril 2021. Ce sont tous deux des chélateurs oraux du potassium dont l’efficacité a été prouvée et qui peuvent être utilisés en cas d’hyperkaliémie modérée. Toutefois, en présence d’une hyperkaliémie aiguë sévère, un traitement hospitalier est nécessaire – selon la classification classique, une hyperkaliémie est considérée comme sévère lorsque le potassium sérique est ≥6,5 mmol/l.

Les médicaments qui augmentent le potassium ne doivent pas être arrêtés

Le zirconium cyclosilicate de sodium se lie au potassium dans une structure en réseau cristallin en échange de sodium et d’hydrogène et n’est pas absorbable [6]. Dans une étude en double aveugle, 753 patients souffrant d’insuffisance rénale chronique et d’hyperkaliémie d’étiologies diverses ont reçu du cyclosilicate de zirconium sodique à la dose de 1,25 g, 2,5 g, 5 g ou 10 g ou un placebo [7,8] trois fois par jour pendant 2 jours. Les patients dont le taux de potassium s’est normalisé ont ensuite été traités par du zirconium-cyclosilicate de sodium ou un placebo une fois par jour, du jour 3 au jour 14. Le critère d’évaluation principal était le changement de potassium (“mean exponential rate of changes”) après 48 heures. 75% des patients souffraient d’une insuffisance rénale chronique de stade III ou pire (DFG <60 ml/min), 60% étaient diabétiques et 40% souffraient d’une insuffisance cardiaque. 65% des sujets étaient sous traitement de blocage du SRA pendant l’étude. Les comorbidités ont été bien équilibrées dans le cadre de la randomisation, les patients recevant du zirconium cyclosilicate de sodium ou un placebo à une dose de 10 g ayant un taux de potassium légèrement plus élevé. Après 48 heures, les bras de traitement des groupes de dosage 2,5 g, 5 g et 10 g ont montré une réduction du potassium sérique de 5,4 mmol/l (ligne de base) à 4,9 mmol/l, 4,8 mmol/l et 4,6 mmol/l, respectivement. Dans les groupes placebo et 1,25 g, le taux n’a baissé que de 5,1 mmol/l. Au cours de la phase suivante de l’étude, les groupes traités par le verum avec 5 g et 10 g de zirconium cyclosilicate de sodium ont pu maintenir un taux de potassium sérique de 4,7 et 4,5 mmol/l, tandis que dans le groupe placebo, le taux s’est stabilisé à 5,0 mmol/l. Les effets secondaires ont été rares.

Patiromer [12] est un polymère non résorbable qui se lie au potassium dans le côlon et l’échange contre du calcium. Dans une étude de Weir et al. 237 patients souffrant d’insuffisance rénale chronique (DFG 15-59 ml/min) et prenant un inhibiteur du système rénine-angiotensine (SRA) avec un potassium compris entre 5,1 et 6,5 mmol/l ont été traités en simple aveugle avec 4,2-8,4 g de patiromère deux fois par jour pendant quatre semaines [7,9]. 76% des participants à l’étude ont atteint un taux de potassium normal avec une réduction moyenne du potassium de 1 mmol/l pour tous les patients, l’effet principal étant observé au cours des premiers jours. Par la suite, 107 patients de la population étudiée ont été inclus dans une phase d’arrêt contrôlée par placebo de huit semaines. Chez 60% des patients chez qui le patiromère a été arrêté, une hyperkaliémie est réapparue, la remontée du potassium se manifestant particulièrement au cours des deux premières semaines. Parmi ceux qui ont continué à recevoir du patiromer, ce pourcentage n’était que de 15%. L’effet indésirable le plus fréquent a été la constipation (11%) et l’hypokaliémie a été observée chez 3% des participants à l’étude.

En ce qui concerne les effets thérapeutiques à long terme, les résultats de l’étude AMETHYST-DN sont intéressants. Il a été démontré qu’après un traitement de quatre semaines par Patiromer, le taux de potassium restait dans la fourchette cible de 3,8-5,0 mmol/l pendant 52 semaines.

Littérature :

1. Riesen WF : Troubles électrolytiques – souvent vus, souvent sous-estimés. Concentrations pathologiques de sodium, de potassium et de calcium. le médecin informé 2013(8) : 28-31.
2. Centre suisse d’échographie et Institut de rhumatologie, www.irheuma.com/de/index.php?p=rheumatology-a-z/a-1-3-1/electrolyte-disorder (dernière consultation 07.01.22)
3. Zieschang S : Hyperkaliémie dans la pratique quotidienne, Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201901-2/059h/index.php, (dernière consultation 07.01.22)
4. Kovesdy CP : Prise en charge de l’hypercalcémie dans la maladie rénale chronique. Nat Rev Nephrol 2014 ; 10 : 653-662.
5. Montford JR, Linas S : How Dangerous Is Hyperkalemia?J Am Soc Nephrol 2017 ; 28 : 3155-3165.
6. Swissmedic : Lokelma®, www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/humanarzneimittel/authorisations/new-medicines/lokelmatm-pulver-fuer-suspension.html (dernière consultation 07.01.22)
7. Weir MR, et al. : OPAL-HK Investigators. Patiromer chez les patients atteints de maladie rénale et d’hypercalcémie recevant des inhibiteurs du SRAA. N Engl J Med 2015 ; 372(3) : 211-221.
8. Packham DK, et al : Sodium zirconium cyclosilicate in hyperkalemia. N Engl J Med 2015 ; 372 : 222-231.
9. Hallwachs A : Médicaments – un regard critique. Le pays a-t-il besoin de nouveaux agents réducteurs de potassium ? Commission des médicaments des médecins allemands, www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201504/174h/index.php, (dernière consultation 07.01.22)
10. ifap Service-Institut für Ärzte und Apotheker GmbH, www.ifap.de/deu_de/magazin/artikel-neueinfuehrung/neues-arzneimittel-gegen-hyperkaliaemie-bei-erwachsenen.html (dernière consultation 07.01.22)
11. Ligne directrice nationale de soins (NVL) Insuffisance cardiaque chronique, 3e édition, www.leitlinien.de/themen/herzinsuffizienz# (dernière consultation 07.01.22)
12. Swissmedic : Veltassa®, www.swissmedic.ch/swissmedic/de/home/humanarzneimittel/authorisations/new-medicines/veltassa_pulver_fuer_orale_suspension_patiromer.html (dernière consultation 07.01.22)
13. Palmer BF, Clegg DJ : Diagnostic et traitement de l’hypercalcémie. Cleve Clin J Med 2017 ; 84 : 934-942.
14. Bakris GL, et al ; Investigateurs AMETHYST-DN. Effet de Patiromer sur le taux de potassium sérique chez les patients souffrant d’hypercalcémie et de maladie rénale diabétique : L’essai clinique randomisé AMETHYST-DN. JAMA 2015;314(2) : 151-161.
15. WikiJournal of Medicine : Medical gallery of Blausen Medical 2014, DOI:10.15347/wjm/2014.010

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2022 ; 17(1) : 36-37
CARDIOVASC 2022 ; 21(1) : 32-33