Le plus grand rassemblement européen de dermatologues a été une fois de plus le congrès de l’European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) à Copenhague, avec plus de 9500 participants. Depuis 40 ans, l’EADV regroupe les intérêts scientifiques des dermatologues. Pour la première fois en 2015, les associations de patients ont été invitées à participer. Les experts sont fiers des grands progrès réalisés ces dernières années, qui font également progresser d’autres disciplines médicales. L’explosion des coûts des nouvelles thérapies est une source d’inquiétude.
Cette année, le prix Nobel de médecine récompense la recherche sur les maladies infectieuses de la peau avec William C. Campbell et Satoshi Omura. Quant aux prix Nobel de chimie Tomas Lindahl, Paul Modrich et Aziz Sancar, leurs travaux ont contribué à la compréhension du cancer de la peau et du vieillissement cutané. “L’avantage de la peau, c’est qu’on peut la regarder à tout moment”, a déclaré le professeur Martin Röcken, de Tübingen, président du comité de programmation scientifique de l’EADV, lors de la conférence de presse, pour expliquer le rôle de pionnier de la dermatologie. Deux des quatre conférences plénières de Copenhague ont été données par des Suisses : Le professeur Lars French, Zurich, a parlé des maladies auto-immunes de la peau et le PD Dr Thomas Kündig, Zurich, a présenté la famille de l’interleukine 1 et son rôle dans les maladies inflammatoires de la peau.
Enthousiasme en dermato-oncologie malgré le souci du “coût des thérapies
En identifiant des facteurs essentiels dans les maladies inflammatoires de la peau comme le psoriasis et dans l’oncogenèse, les médicaments ciblés (par exemple les inhibiteurs de l’IL-17 et de l’IL-23) peuvent également offrir de nouvelles options dans les maladies inflammatoires de l’intestin, la polyarthrite rhumatoïde et la sclérose en plaques. “Les progrès thérapeutiques dans le mélanome métastatique me rendent tout à fait enthousiaste en tant que médecin, les patients vivent et se sentent bien. Le traitement anti-PD-1 peut arrêter la progression de la maladie métastatique pendant plus de 18 mois, comme l’a montré une nouvelle étude [1]”, a déclaré le professeur Röcken. Et il y a de fortes chances que les patients atteints de cancer du poumon, de la vessie ou du rein puissent également en bénéficier. Des coûts de thérapie allant jusqu’à 250’000 euros par an seraient toutefois inacceptables. Comme la recherche fondamentale pour nombre de ces thérapies a été menée dans des instituts de recherche financés par des fonds publics, il faudrait également veiller à ce que les innovations atteignent les patients dans des conditions acceptables.
L’enfant chéri “Réseaux” – l’union fait la force
Erwin Tschachler, Vienne, était fier, en tant que président actuel de l’EADV, d’avoir réussi sous sa présidence à établir un lien important avec la nouvelle fédération mondiale des organisations de patients (www.globalskin.org). Plus de 60 groupes se sont présentés dans le village des patients, le chemin vers les conférences passait directement par les stands et les représentants respectifs étaient heureux de répondre aux questions. L’Américain Bill McCue, par exemple, est atteint d’une maladie rare, le pityriasis rubra pilaire (PRP), et est membre fondateur de l’Alliance PRP (www.prpalliance.com). Il a déjà été invité à l’hôpital universitaire de Zurich pour informer les médecins dirigés par le Dr Lisa Weibel, qui s’occupe d’une patiente PRP enfant, sur le tableau clinique du point de vue d’une personne concernée. “Les patients veulent être des ambassadeurs, informer, défendre leur propre cause et ainsi s’aider eux-mêmes et aider les autres”, a expliqué McCue. Réunies en réseau au sein de l’Alliance internationale des organisations de patients en dermatologie (IADPO), elles vont désormais mener un travail de lobbying commun, mais aussi offrir un soutien individuel, par exemple sur les questions juridiques.
Le professeur Giuseppe Argenziano, MD, de Naples, a évoqué un aspect intéressant de l’utilisation des nouveaux médias. Il a pris l’habitude de passer au crible les photos d’affections cutanées transmises par les patients pour déterminer si une visite au cabinet médical était nécessaire ou non. Grâce à ce “pré-screening”, il gagne du temps pour les cas qui nécessitent réellement une consultation médicale. En cas de piqûre d’insecte ou de contrôle de l’évolution, le patient n’aurait plus besoin de venir.
“Pour moi, en tant que spécialiste, la dermatoscopie et le partage des images correspondantes sur Internet revêtent une importance croissante”, a-t-il raconté. “Nous sommes en train de passer d’un diagnostic basé sur la pathologie clinique à un diagnostic basé sur l’imagerie clinique”. Selon lui, il existe déjà sur Facebook un grand groupe de dermatologues qui pratiquent “l’apprentissage par l’intelligence en essaim”. Les 6000 membres ont déjà posté 8000 images et se soutiennent mutuellement dans les cas peu clairs en donnant des conseils et des suggestions sur la manière dont ils procéderaient.
L’art corporel, un sujet de préoccupation – les effets secondaires sont sous-estimés
10% de la population européenne est tatouée ou a un piercing, et ce chiffre atteint déjà un tiers chez les plus jeunes. Selon le professeur Christa de Cuyper, MD, Bruges [2], le culte des nouveaux types d’ornements corporels comme moyen de se mettre en valeur ne faiblit pas, malgré les risques connus. La convention de tatouage de l’EADV se fixe pour objectif d’informer et de mettre en garde. Par exemple, les encres de tatouage et les maquillages permanents peuvent contenir des ingrédients et des produits chimiques interdits dans les cosmétiques. Il y a un manque de données, de standards et de normes concernant la biocinétique et la toxicité, la phototoxicité, le potentiel carcinogène et la conversion métabolique.
Plus de deux tiers des “décorés” ont des effets secondaires précoces et/ou tardifs. Celles-ci vont des infections par des bactéries (staphylocoques, streptocoques, mycobactéries, pseudomonas), des virus (hépatite, VIH) et des champignons, aux réactions allergiques et aux cicatrices inesthétiques et indésirables. En travaillant proprement, il est possible de minimiser ce risque. Mais on ne peut pas les exclure totalement, même si l’on se rend dans un studio stérile. Une bonne hygiène et des mesures de désinfection sont particulièrement importantes après un piercing, un scarring ou un tatouage, afin d’éviter toute infection. Les pommades trop grasses peuvent provoquer un effet d’occlusion qui est défavorable à la cicatrisation. Il est préférable de ne pas utiliser de pommade sur un tatouage qui vient d’être percé, car cela risque de faire pénétrer des bactéries dans la plaie. La protection contre les UV est extrêmement importante, car la lumière du soleil peut provoquer une coloration brune permanente. Dans la recherche sur les cicatrices, on s’intéresse actuellement à la matrice extracellulaire et au rôle des protéinases. En cas de cicatrisation normale, la protéolyse est soumise à un contrôle strict. Si elle est perturbée, il en résulte des troubles de la cicatrisation et une formation excessive de cicatrices.
Plus de 20% regrettent plus tard leur décision et veulent à nouveau se séparer des images de bijoux ou des particules de métal, selon l’experte. Mais même les tatouages au henné “inoffensifs” ne sont pas sans conséquences : Aujourd’hui, de la para-phénylènediamine est mélangée au henné, de sorte qu’en cas d’allergie de contact, des problèmes peuvent survenir plus tard lors de la coloration des cheveux, a expliqué le professeur de Cuyper. Le colorant rouge des encres de tatouage, en particulier, est un sujet de préoccupation majeur. Les pigments de couleur utilisés proviennent de l’industrie et se décomposent dans la peau. “On ne sait pas encore aujourd’hui ce qui causera des soucis demain”, a averti l’experte, appelant à une plus grande protection des consommateurs.
L’enfant chéri “Biologicals” – de grands progrès dans le psoriasis
Selon le papyrus Ebers, les anciens Égyptiens ne connaissaient que l’urine, l’oignon et le sel marin comme agents thérapeutiques pour les lésions cutanées psoriasiques. Aujourd’hui, la situation est différente : sur les 20 symposiums satellites et les trois sessions Meet-the-Expert soutenus par l’industrie à l’EADV, plus de la moitié ont porté sur les aspects actuels des nouvelles options thérapeutiques ciblées du psoriasis. Kristian Reich, de l’Institut de recherche SCIderm et du Dermatologikum de Hambourg, a montré l’évolution qui s’est produite dans le psoriasis au cours des cent dernières années (Fig. 1). “Le blocage de l’interleukine est la clé, nous apprenons maintenant des médicaments. Avec une perfusion toutes les deux semaines, nous faisons disparaître les neutrophiles (abcès de Munro) dans les lésions [3]”, a-t-il constaté.
La liste des structures cibles et des médicaments qui les ciblent s’allonge rapidement et comprend des actualités :
- Anti-TNF alfa : étanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab
- Anti-IL-12/23p40 : ustékinumab
- Anti-IL-17A : sécukinumab, ixekizumab, brodalumab
- Anti-IL23-p19 : Tildrakizumab, Guselkumab, BI 6555066.
“Aujourd’hui, l’objectif thérapeutique est avant tout la qualité de vie. Les patients veulent un PASI de 90 et un effet rapide”, a expliqué le professeur Bruce Strober, MD, du Connecticut Health Center à Farmington, lors d’un symposium soutenu par Novartis. “J’utilise des anticorps tous les jours, souvent en première ligne lorsque l’assurance paie”, a-t-il déclaré à propos de la place des anticorps dans sa pratique clinique quotidienne. Il n’a plus guère de préoccupations en matière de sécurité : l’ustékinumab est sur le marché depuis cinq ans et s’est révélé très sûr. Les nouveaux inhibiteurs de l’IL-17 agissent de manière encore plus centrale, sont encore plus efficaces selon les données disponibles à ce jour, et ce sur une période plus longue et avec une immunogénicité plus faible [4] (voir posters 1727, 1749, 1812). L’ixekizumab et le brodalumab auraient actuellement des problèmes avec la FDA en raison du risque de suicide (six suicides sur 6000 patients). Le sécukinumab serait comparable à l’étanercept à cet égard. “Jusqu’à présent, la confiance est grande et on en saura plus dans deux ans” a conclu le professeur Strober.
Le professeur Diamant Thaçi de Lübeck a abordé les attentes des patients et les questions fréquemment posées. Quelle est la durée d’action d’un médicament ? Agit-il également sur le psoriasis des ongles ? Les douleurs de la paume des mains et de la plante des pieds disparaissent-elles ? Est-il possible de stopper la progression de la maladie ? Quand faut-il commencer à prendre de nouveaux médicaments ? Quel est leur impact sur les comorbidités ? Le professeur Thaçi a recommandé d’utiliser les inhibiteurs de l’interleukine conformément aux pratiques et aux directives du pays concerné. Les anciens médicaments ont certes toujours leur place (méthotrexate, ciclosporine, acitrétine), mais il s’attend lui aussi à ce que les biothérapies soient placées en première ligne. Dans le cadre d’un traitement biologique (qu’il s’agisse d’un inhibiteur du TNF-alpha ou de l’ustekinumab, un inhibiteur de l’interleukine 12/23), il faut être attentif aux exacerbations de la tuberculose et, dans le cas du sécukinumab, aux infections fongiques. “Si le taux de tuberculose est élevé dans un pays, il faut faire un test de tuberculose latente pour tous les immunosuppresseurs”, ont déclaré les experts sur ce point.
Source : Congrès de l’Académie européenne de dermatologie et de vénéréologie, 7-11 octobre 2015, Copenhague
Littérature :
- Robert C, et al : Nivolumab dans le mélanome non traité antérieurement sans mutation BRAF. N Engl J Med 2015 Jan 22 ; 372(4) : 320-330.
- De Cuyper C : Complications des tatouages cosmétiques. Curr Probl Dermatol 2015 ; 48 : 61-70.
- Reich K, et al : Evidence That a Neutrophil-Keratinocyte Crosstalk Is an Early Target of IL-17A Inhibition in Psoriasis. Exp Dermatol 2015 Jul ; 24(7) : 529-535.
- Thaci D, et al : Le sécukinumab est supérieur à l’ustekinumab dans le nettoyage de la peau de sujets atteints de psoriasis en plaques modéré à sévère : CLEAR, un essai contrôlé randomisé. Journal of the American Academy of Dermatology 2015 ; 73(3) : 400-409.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2015 ; 25(6) : 47-48
