CARDIOVASC a interviewé le PD Dr Daniel Barthelmes, médecin-chef à la clinique ophtalmologique de l’hôpital universitaire de Zurich, sur le thème des maladies oculaires diabétiques. Il a été question du risque de telles complications, de la détection précoce et du contrôle diagnostique. Comment traiter les différents stades de la rétinopathie diabétique et l’œdème maculaire, quand utiliser quelle procédure ? Y a-t-il des innovations thérapeutiques qui vont nous occuper dans les années à venir ? La coopération entre les différentes disciplines a également été abordée.
Dr Barthelmes, combien de diabétiques sont touchés par des lésions oculaires au cours de leur maladie ?
PD Dr. Barthelmes :
L’œil, et plus particulièrement la rétine au fond de l’œil, est l’organe qui est le premier touché par les lésions dues au diabète et qui est aussi le plus fréquent. Le risque pour un diabétique de souffrir d’une maladie oculaire associée est très élevé.
Il s’agit toutefois d’une complication qui se développe au fil du temps et qui ne se manifeste parfois qu’après plusieurs années [1]. Chez les jeunes patients atteints de diabète de type 1, environ 86% présentent une rétinopathie diabétique après 15 ans. Bien entendu, l’ampleur de ces dommages varie considérablement d’un individu à l’autre.
Y a-t-il des groupes à risque parmi les diabétiques qui sont particulièrement exposés à des lésions oculaires précoces et prononcées ?
Les facteurs de risque connus et bien étudiés sont les niveaux de glycémie et de pression artérielle. Les patients souffrant d’hyperglycémie prolongée développent très tôt des lésions oculaires prononcées. Mieux et plus tôt la glycémie est contrôlée, plus la progression est lente et moins les dommages sont importants au début. Les personnes souffrant d’hypertension artérielle subissent une accélération supplémentaire. Mais même si vous contrôlez très bien ces deux facteurs, vous finirez par voir des changements au fond de l’œil.
Ce que l’on peut constater, c’est que chez les diabétiques de type 1, le diagnostic de diabète est souvent posé à un jeune âge, car ces patients sont symptomatiques très tôt (par exemple, perte de poids, urines fréquentes, etc.). Les modifications du fond de l’œil sont rares dans ce groupe au moment du diagnostic du diabète (environ 6%), car le délai entre l’établissement du diabète et le diagnostic est court.
En revanche, le diabète de type 2 peut s’installer sur plusieurs années, ce qui fait qu’au moment du diagnostic, plus d’un tiers des patients présentent déjà des modifications du fond de l’œil [1,2].
Comment une rétinopathie diabétique s’annonce-t-elle, à quoi le médecin de premier recours doit-il faire attention ? Et quand doit-il orienter le patient vers le spécialiste ?
Une fois le diagnostic de diabète établi, il convient également d’orienter le patient vers un ophtalmologue. Ensuite, on examine les modifications de l’œil à intervalles réguliers. Le problème est que si le diabète n’est pas encore diagnostiqué, il n’y a pas d’autres indicateurs rouges clairs qui indiquent clairement une rétinopathie diabétique. Dans tous les cas, un patient dont la vision se détériore doit être réorienté, ce qui est évident et se produit généralement. Il se peut que les dommages soient alors déjà très avancés ou, au contraire, qu’ils soient encore relativement faciles à traiter. Il n’existe pas de score indiquant à quel moment il convient d’adresser à un ophtalmologue un patient présentant des problèmes oculaires et soupçonné de rétinopathie diabétique. C’est aussi la raison pour laquelle les patients dont le diabète a été diagnostiqué doivent être suivis régulièrement – l’évaluation se fait par un ophtalmologue.
Les limitations visuelles des lésions oculaires dues au diabète sont globalement non spécifiques, non homogènes et peuvent couvrir tout le spectre de la vision à travers un brouillard jusqu’à la réduction de la vision aux différences de luminosité et d’obscurité. Le simple fait de signaler de tels changements, sans mesurer la glycémie, ne permet pas encore de diagnostiquer une rétinopathie diabétique chez le médecin généraliste.
Quels sont les intervalles d’examen ophtalmologique pour les diabétiques en ce qui concerne la prévention ou le contrôle des lésions oculaires ?
Comme indiqué précédemment, un contrôle ophtalmologique est indiqué pour tous les patients chez qui un diabète a été diagnostiqué. Elle fait donc partie de l’enquête de base. Les recommandations concernant le suivi et le traitement dépendent ensuite du stade ou de la gravité des lésions oculaires. On distingue une rétinopathie diabétique non proliférative (RNP) légère, modérée et sévère, et une forme proliférative (RDP). Par exemple, si le NPDR est léger, c’est-à-dire le stade initial, et que la glycémie est bien contrôlée, un intervalle de contrôle d’environ un an est suffisant. En cas de diabète très avancé et de lésions oculaires plus graves, un contrôle mensuel peut s’avérer nécessaire, bien que cela soit plutôt rare dans notre pays – à moins qu’un plan de traitement n’exige une visite mensuelle. Pour les patients à risque qui ne nécessitent pas encore de traitement, des intervalles d’environ trois mois sont courants.
Qu’en est-il des patientes enceintes et des diabétiques qui souhaitent tomber enceintes ?
Les femmes diabétiques en âge de procréer doivent être contrôlées autant que possible avant de tomber enceintes et doivent également suivre les traitements nécessaires au niveau des yeux. Cela suppose une certaine planification de la grossesse – si cela est possible. Les patientes qui développent un diabète gestationnel n’ont généralement pas encore de lésions oculaires et ne doivent donc pas encore être traitées. Pendant la grossesse, il s’agit d’agir par le biais de la thérapie systémique, c’est-à-dire de contrôler le diabète (et la tension artérielle) le mieux possible. Il est heureusement très rare qu’un traitement ophtalmologique doive être effectué pendant la grossesse.
Quelle est la fréquence de passage de la forme non proliférative à la forme proliférative de la rétinopathie ? Quand y a-t-il un risque d’œdème maculaire cliniquement significatif ?
La NPDR comprend principalement des modifications des petits vaisseaux sanguins qui peuvent former des micro-anévrismes ou présenter des fuites, ce qui signifie que la paroi du vaisseau n’est plus étanche et que le liquide passe du vaisseau sanguin dans le tissu nerveux. Il peut également y avoir des hémorragies dans la rétine ou – et c’est là que le passage au stade prolifératif intervient – la formation de nouveaux vaisseaux sanguins au fond de l’œil, les néovascularisations. Ceux-ci peuvent à leur tour provoquer de graves hémorragies à l’intérieur de l’œil.
Jusqu’à un tiers des patients développent une PDR qui, si elle n’est pas traitée, entraîne la cécité dans la majorité des cas [1,2]. Aujourd’hui, nous disposons de médicaments antidiabétiques efficaces qui contrôlent efficacement le diabète, c’est pourquoi de telles conséquences négatives sont devenues plus rares.
L’œdème maculaire est une entité distincte qui peut s’ajouter aux modifications périphériques mentionnées. Parfois, il survient alors que le patient présente déjà une prolifération sévère, parfois des modifications mineures du fond de l’œil, telles que des micro-anévrismes isolés, s’accompagnent d’un œdème maculaire. Le moment exact où l’œdème maculaire se produit n’est pas encore tout à fait clair. Les diabétiques de type 1 ont certes tendance à être un peu moins touchés que les diabétiques de type 2. Il n’existe cependant pas de facteurs de risque spécifiques.
La maladie périphérique avec néovascularisation est associée à un risque très élevé de cécité totale. En revanche, l’œdème maculaire n’entraîne pas la cécité au sens d’une perte totale de la vision. Le patient subit certes une réduction de l’acuité visuelle, mais l’œil en tant qu’organe continue de fonctionner en soi.
Quels sont les traitements ophtalmologiques actuellement disponibles dans le domaine de la rétinopathie diabétique ou de l’œdème maculaire ? Quels sont les objectifs du traitement ?
Aujourd’hui, lorsqu’un patient présente des néovascularisations, le traitement au laser du fond de l’œil reste le traitement de première ligne. Si un œdème maculaire est associé, il est également traité, généralement avec des inhibiteurs du VEGF. Si la personne n’a pas de néovascularisation ni d’œdème maculaire, on ne fait pas de traitement et on contrôle cliniquement. On ne traite donc que s’il existe déjà des lésions sous forme de néovascularisation ou d’œdème maculaire. Le traitement “prophylactique” au laser de toutes les personnes concernées pour éviter la prolifération ne fonctionne pas [3]. Le contrôle ophtalmologique a pour but de détecter les modifications respectives afin de pouvoir traiter de manière ciblée.
Le traitement ne permet pas de prévenir ou d’exclure complètement une nouvelle progression. Le problème du diabète est que la maladie endommage les capillaires. Tant que l’on a du diabète, les lésions de ces petits vaisseaux se poursuivent. Le traitement de l’œil, c’est-à-dire des néovascularisations périphériques ou de l’œdème maculaire, n’est pas un traitement de la microangiopathie en tant que telle, qui est la cause réelle de la rétinopathie, mais une lutte contre les dommages déjà causés ou les complications consécutives. Il n’existe pas à ce jour de traitement de la microangiopathie elle-même.
Quelles sont les possibilités offertes par la thérapie au laser et quand est-elle utilisée ?
Il faut ici faire la distinction entre la thérapie laser périphérique et la thérapie laser maculaire. La première – appelée coagulation panrétinienne au laser – coagule les tissus du fond de l’œil avec des sortes de petits “points de soudure”. Ce qui se passera ensuite n’est pas encore clair. On pense que la production de VEGF dans l’œil est réduite après le traitement au laser. Les néovascularisations rétiniennes régressent et on peut obtenir une stabilisation de la vision à long terme et une préservation de l’œil. Il faut environ trois à cinq séances, puis des réévaluations et des suivis réguliers, tous les deux ou trois mois au début, puis tous les six mois ou tous les ans en cas de stabilité. Chez la plupart des patients, cela fonctionne bien, mais il se peut que les néovascularisations réapparaissent, par exemple chez les diabétiques mal contrôlés ou en cas d’évolution longue, ou qu’elles ne soient pas encore suffisamment traitées et nécessitent un suivi. Comme mentionné, une progression ne peut pas être exclue avec certitude.
L’œdème maculaire était autrefois plus souvent traité au laser qu’aujourd’hui, où nous disposons de bonnes thérapies médicamenteuses. Par rapport à la variante périphérique, le traitement au laser s’effectue sur une plus petite échelle et avec une faible énergie. Le mécanisme est probablement différent ici, car les foyers laser sont si petits qu’il ne faut pas s’attendre à une forte baisse du VEGF. Cependant, le mécanisme n’a pas été entièrement étudié. Il a été démontré que le traitement au laser modifie l’expression de certaines protéines dans l’œil et améliore la barrière hémato-rétinienne. Les vaisseaux sont “scellés”, non pas par le laser, mais par des changements métaboliques qui se produisent dans la rétine. Le laser préserve la vision et empêche sa détérioration.
Comment agissent les inhibiteurs du VEGF ?
En Suisse, les inhibiteurs du VEGF sont le traitement de première ligne de l’œdème maculaire. Contrairement au laser, les médicaments anti-VEGF permettent non seulement de préserver, mais aussi d’améliorer (parfois considérablement) l’acuité visuelle – et donc la qualité de vie – en cas d’œdème maculaire.
Deux substances sont actuellement autorisées en Suisse : Le ranibizumab (Lucentis®) et l’aflibercept (Eylea®). Le bevacizumab (Avastin®) est également utilisé en partie, mais hors étiquette [4]. Le traitement (injection intravitréenne avec une aiguille de calibre 30, volume d’environ 0,05 ml) est relativement court et ne cause généralement aucune douleur au patient. L’ensemble est réévalué au bout d’un mois. Ensuite, la thérapie est répétée sur une longue période (parfois plus de six mois), généralement tous les mois. Chez les personnes qui répondent très bien, chez qui l’œdème maculaire disparaît et dont la vision est bonne, la fréquence du traitement peut être fortement réduite, voire arrêtée, après environ trois ou quatre ans. C’est le cas de plus de 50% des patients [5]. Un peu moins de la moitié des patients continuent à avoir besoin de traitements environ deux ou trois fois par an. Mais il y a aussi une proportion qui ne bénéficie pas du traitement anti-VEGF. Il peut y avoir plusieurs raisons à cela. Si l’on ne constate pas d’amélioration significative au bout de six mois, par exemple, il faut discuter d’alternatives telles que la thérapie au laser ou, dans certains cas, un traitement à la cortisone.
Des études ont montré que le traitement par inhibiteurs médicamenteux du VEGF seul entraînait également une diminution des néovascularisations périphériques [6]. Bien entendu, une telle thérapie serait moins rentable et nettement plus complexe que la thérapie au laser. Elle montre toutefois que l’effet de la thérapie au laser sur les néovascularisations est probablement dû à la réduction du VEGF. Toutefois, le traitement médicamenteux n’est pas encore autorisé dans cette indication. En outre, nous ne disposons pas d’expériences à long terme sur près de 40 ans, comme c’est le cas pour le laser, notamment en ce qui concerne l’effet de la suppression du VEGF par les médicaments à long terme.
Quelle est la place de la vitrectomie dans le concept thérapeutique ?
Là encore, il faut distinguer les maladies périphériques des maladies centrales. Les patients atteints de proliférations étaient autrefois plus souvent victimes d’hémorragies du vitré qu’aujourd’hui, c’est-à-dire de saignements provenant des vaisseaux sanguins nouvellement formés vers l’intérieur de l’œil. Si ces saignements ne s’éclaircissent pas, la vitrectomie est une option de traitement. Dans d’autres pays, on observe de nombreux décollements de la rétine dus au diabète, pour lesquels la vitrectomie est le traitement de choix – dans notre pays, ce problème est heureusement devenu rare.
Dans le cas de la maladie maculaire, une vitrectomie peut être proposée dans des cas sélectionnés. Les données sur l’efficacité montrent une grande variabilité interindividuelle et ne permettent pas de recommander clairement une intervention chirurgicale. Il existe des situations où les patients en tirent profit, mais en même temps, de fortes détériorations ont été observées après une vitrectomie.
Un travail récemment publié par Jackson et al. [7] conclut que la vitrectomie présente un taux de complications considérable et que la sélection des patients doit donc être très rigoureuse. Néanmoins, la vitrectomie a sa place dans le concept thérapeutique et ne doit pas être complètement oubliée. Elle joue un rôle plus important dans les hémorragies non résorbables et surtout dans le décollement de la rétine, où il n’existe aucune autre option thérapeutique.
Y a-t-il des nouveautés thérapeutiques ou des développements pertinents dans le domaine des lésions oculaires dues au diabète ?
Non, il n’y a pas de nouvelles approches significatives qui révolutionneraient la thérapie dans les un ou deux ans à venir. La dernière grande avancée a été le traitement anti-VEGF. Actuellement, on étudie dans quelle mesure on peut influencer la composante inflammatoire dans l’œil du diabétique avec des immunomodulateurs, par exemple des antagonistes de l’interleukine 6. Le concept est connu depuis longtemps, depuis 2005 environ, mais il n’y a pas encore de résultats vraiment bons ou solides. Une autre approche thérapeutique consiste à influencer la cascade inflammatoire via des préparations intraoculaires à base de cortisone.
Il existe également différentes approches de recherche dans le domaine systémique. On tente de s’attaquer à la microangiopathie en soutenant la fonction de réparation de l’endothélium dans les vaisseaux sanguins, par exemple au moyen d’une thérapie par cellules souches. L’endothélium est renouvelé ou réparé en permanence par certaines cellules de la moelle osseuse. En cas de diabète, la fonction de réparation est fortement réduite. La recherche vise désormais à stimuler davantage ces cellules à quitter la moelle osseuse, y compris chez les diabétiques. En outre, leur activité de réparation serait stimulée. Les médicaments peuvent par exemple aider à l’évacuation des cellules dans le sang. On pourrait aussi prélever le sang du patient, enrichir les cellules et les réinjecter.
D’après votre expérience, la collaboration interdisciplinaire (médecin généraliste, diabétologue, ophtalmologue) fonctionne-t-elle bien ?
D’après mon expérience, la coopération fonctionne bien. Lorsqu’un diabète est détecté, que ce soit chez nous à l’hôpital ou dans le cabinet du médecin généraliste, le patient est systématiquement inscrit pour un contrôle oculaire. Il est important que les patients soient régulièrement convoqués pour les contrôles. La bonne collaboration se reflète également dans les taux de cécité et de vitrectomie dus au diabète, qui sont très bas en Suisse par rapport aux autres pays. La sensibilisation à la santé et l’accès au système de santé sont bons dans notre pays.
Entretien : Andreas Grossmann
Littérature :
- Yau JW, et al : Prévalence globale et facteurs de risque majeurs de la rétinopathie diabétique. Diabetes Care 2012 Mar ; 35(3) : 556-564.
- Fong DS, et al : Rétinopathie dans le diabète. Diabetes Care 2004 Jan ; 27 (Suppl 1) : S84-87.
- Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Group : Photocoagulation précoce pour la rétinopathie diabétique. Rapport ETDRS numéro 9. Ophthalmology 1991 May ; 98(5 Suppl) : 766-785.
- Réseau de recherche clinique sur la rétinopathie diabétique : Aflibercept, bevacizumab, ou ranibizumab pour l’œdème maculaire diabétique. N Engl J Med 2015 Mar 26 ; 372(13) : 1193-1203.
- Elman MJ, et al : Ranibizumab intravitréen pour l’œdème maculaire diabétique avec traitement laser immédiat ou différé : résultats d’un essai randomisé sur 5 ans. Ophthalmology 2015 Feb ; 122(2) : 375-381.
- Diabetic Retinopathy Clinical Research Network : Panretinal Photocoagulation vs Intravitreous Ranibizumab for Proliferative Diabetic Retinopathy : A Randomized Clinical Trial. JAMA 2015 Nov 24 ; 314(20) : 2137-2146.
- Jackson TL, et al : The Royal College of Ophthalmologists’ National Ophthalmology Database Study of Vitreoretinal Surgery : Report 6, Diabetic Vitrectomy. JAMA Ophthalmol 2016 Jan 1 ; 134(1) : 79-85.
CARDIOVASC 2016 ; 15(3) : 26-30
