La “targeted therapy”, basée sur la caractérisation moléculaire des cellules cancéreuses, a permis de grandes avancées en oncologie ces dernières années. Mais cela ne s’applique qu’à certaines entités cancéreuses, pour la plupart desquelles l’acier, les rayons et la chimiothérapie continuent de dominer. De plus, la résistance aux médicaments ciblés a créé de nouveaux défis. Le 32e Congrès allemand sur le cancer à Berlin a donné un bon aperçu des décisions thérapeutiques souvent difficiles à prendre pour les patients atteints de cancer. La situation pour les cancers de la vulve, de l’estomac et du poumon est présentée ci-dessous.
L’incidence du cancer de la vulve a considérablement augmenté au cours des dernières décennies. Le Dr Uwe Torsten, PD, Berlin, a déclaré que l’augmentation des nouveaux cas chez les femmes de moins de 50 ans, généralement avec des lésions précancéreuses liées à l’HPV, est particulièrement frappante.
Selon lui, environ 40% des cancers de la vulve sont positifs au HPV, d’où l’importance de la prévention par la vaccination contre le HPV. En revanche, chez les femmes d’âge mûr, les cancers de la vulve indépendants de l’HPV et associés au lichen scléreux dominent. Le nombre total de nouveaux cas en Allemagne est actuellement de plus de 4000 par an, et la survie à 5 ans est constante depuis des années à >60%.
Lignes directrices thérapeutiques sur le cancer de la vulve
Des recommandations issues de la nouvelle ligne directrice S2k sur le cancer de la vulve ont déjà été présentées lors du congrès, mais elles n’ont pas encore été approuvées et publiées de manière définitive.
La norme thérapeutique est la résection de la tumeur en épargnant les structures importantes telles que le clitoris et l’urètre. Le consensus est une marge de tissu sain de ≥3 mm, mais qui peut éventuellement être réduite en accord avec les patientes, par exemple pour préserver le clitoris, a déclaré le professeur Monika Hampl, Düsseldorf. Le risque est la résection ultérieure après évaluation par le pathologiste ou la radiothérapie. Une radiochimiothérapie primaire peut être envisagée en cas d’inopérabilité, de grosses tumeurs ou d’infiltration de l’anus.
Il est difficile de décider de l’étendue de la lymphadénectomie chez les patientes atteintes d’un cancer de la vulve. Faut-il enlever uniquement les ganglions lymphatiques superficiels ou également les ganglions lymphatiques profonds et la lymphadénectomie doit-elle être unilatérale ou bilatérale ? Wolfgang Weikel, Mayence, et est très pertinente pour le risque de récidive. Pour les tumeurs unifocales d’une taille de <4 cm, une biopsie du ganglion sentinelle est envisagée en premier lieu ; si le ganglion sentinelle est négatif, on peut éventuellement renoncer à une lymphadénectomie inguinofémorale, selon Weikel. “Une biopsie du ganglion sentinelle permet d’éviter beaucoup de morbidité, mais elle implique aussi une grande responsabilité”, a-t-il souligné.
Cancer de l’estomac : en situation palliative, la qualité de vie compte
Chez les patients atteints de cancers gastriques de stade T1 et T2, N0, l’objectif du traitement multimodal est la résection R0 avec réduction des récidives locales et systémiques. Dans les stades précoces, une résection endoscopique est éventuellement possible. Le standard est toutefois une gastrectomie, avec comme alternative une résection subtotale avec conservation d’environ un cinquième de l’estomac chez les patients atteints d’un carcinome gastrique distal aux stades T1 et T2 (type intestinal), a rapporté le professeur Arnulf Hölscher, Kiel.
Si la résection a lieu dans un but curatif, l’ablation des ganglions lymphatiques régionaux des compartiments 1 et 2 (D2-LAD) est également indiquée. En outre, en cas d’adénocarcinome de l’estomac, une radiochimiothérapie adjuvante est recommandée chez la plupart des patients, a déclaré le professeur Wilfried Budach, de Düsseldorf. Des études menées chez des patients atteints de tumeurs de type intestinal ont démontré que même en cas de résection R0 et de lymphadénectomie D2 adéquate, l’approche associant la radiochimiothérapie et la chirurgie présentait un avantage par rapport à la chirurgie seule.
En situation palliative, l’objectif premier est d’améliorer la qualité de vie et non de prolonger la durée de vie, a déclaré le professeur Hölscher. Les résultats d’une résection palliative ne sont pas très bons, les taux de survie à 1 an sont d’environ 33%. En matière de traitement périopératoire, il existe différentes normes dans le monde. La chimiothérapie pré- et postopératoire est une pratique courante en Europe.
Cancer du poumon : malgré les progrès thérapeutiques, la survie à long terme est faible
De grands progrès ont été réalisés dans le domaine des tumeurs pulmonaires, qui peuvent aujourd’hui être classées en entités moléculaires et traitées par stratification de biomarqueurs. Le pronostic reste toutefois mauvais, en fonction du stade de la tumeur, avec une survie globale à 5 ans de seulement 15%.
Au stade IV, la thérapie médicamenteuse systémique est la base du traitement. Chez les patients atteints de CBNPC avancé et d’aberrations génétiques traitables (ALK, EGRF), les inhibiteurs de tyrosine kinase constituent une étape décisive dans l’amélioration de la survie et de la qualité de vie. Cependant, des résistances apparaissent contre les inhibiteurs à action sélective, qui peuvent se développer à la suite du traitement de première ligne, mais souvent aussi par des mécanismes complexes, a expliqué le professeur Martin Schuler, Essen. Les substances de deuxième génération permettent généralement aux patients de répondre à nouveau. En cas de résistance des tumeurs réarrangées par ALK au crizotinib, un traitement par céritinib ou alectinib (pas encore approuvé) est généralement efficace pendant huit à neuf mois. L’effet de ces substances sur le SNC est également particulièrement important.
Traitement des patients atteints de cancer du poumon EGFR-positif
Selon le professeur Schuler, des mutations de l’EGFR sont détectées chez environ 12% des patients atteints de cancer du poumon EGFR-positif, pour lesquels l’afatinib, l’erlotinib ou le gefitinib sont indiqués comme traitement de première ligne. Dans le cas de la résistance associée à l’EGFR T790M, de nouveaux inhibiteurs tels que l’osimertinib et le rociletinib sont actuellement à l’étude. Une autre stratégie pour surmonter la résistance aux inhibiteurs spécifiques de l’EGFR consiste à utiliser des thérapies combinées, comme une chimiothérapie à base de platine plus du pemetrexed.
Nouvelle option thérapeutique : les inhibiteurs de points de contrôle
Cependant, 85% des patients atteints de NSCLC n’ont pas d’altération oncogénique, a déclaré le professeur Martin Reck, Hambourg. Pour ces patients, l’immunothérapie avec des inhibiteurs de points de contrôle, notamment via l’inhibition de la voie PD-1/PD-L1 (nivolumab/pembrolizumab), représente un progrès important par rapport à la chimiothérapie à base de platine. Cette voie de signalisation permet aux cellules tumorales d’échapper aux défenses immunitaires. De nombreuses questions concernant le traitement par les inhibiteurs de PD-1 restent cependant en suspens, a souligné Reck, comme l’importance de l’expression de PD-1, les options de traitement combiné ainsi que l’efficacité en première ligne et en cas de métastases du SNC.
Source : 32e Congrès allemand sur le cancer, 24-27 février 2016, Berlin
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2016 ; 4(2) : 40-41
