Il existe des développements récents dans le traitement de certaines maladies gastro-entérologiques. Outre de nouvelles possibilités thérapeutiques d’une excellente efficacité et offrant de bonnes chances de guérison aux personnes concernées, des groupes de substances éprouvées connaissent un renouveau.
Œsophage et reflux gastrique : Gaviscon®.
Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sont les médicaments les plus prescrits au monde. Néanmoins, ils peuvent avoir des effets secondaires importants s’ils sont utilisés à long terme sans justification [1].
En cas de traitement inutile à long terme, la carence en acide entraîne une mauvaise colonisation bactérienne entérale et des diarrhées associées à Clostridium difficile. Il peut également y avoir des interactions pharmacocinétiques en cas de métabolisation simultanée par des enzymes dépendantes du cytochrome P450. Une diminution de l’effet du clopidogrel peut ainsi augmenter le risque cardiovasculaire. Si des agents gastroprotecteurs sont nécessaires, il convient ici de se tourner vers les bloqueurs H2 ou les antiacides.
De plus, l’absorption de certains minéraux est perturbée. Dans le cas du magnésium, cela peut entraîner des tachycardies et des symptômes neurologiques, en particulier en cas d’administration concomitante de diurétiques et/ou de digoxine. Une réduction de l’absorption du calcium entraîne un risque accru de fracture en cas de prise d’IPP pendant de nombreuses années [2]. En outre, l’absorption de la vitamine B12 est réduite, car une quantité insuffisante d’acide gastrique entraîne la production de trop faibles quantités de “facteur intrinsèque”. Il existe de nombreuses études sur les effets secondaires potentiels d’un traitement par IPP à long terme. En raison de collectifs non homogènes, ils ne sont pas comparables sans restriction.
L’Association américaine de gastro-entérologie (AGA) n’autorise le traitement par IPP à long terme que pour les patients souffrant de RGO (reflux gastro-œsophagien) et de complications liées au reflux, d’œsophage de Barrett avec ou sans troubles du reflux, et pour les patients à haut risque de saignement sous traitement par AINS. Chez tous les autres patients, les bloqueurs d’acide doivent être arrêtés rapidement ou remplacés par d’autres substances telles que les antagonistes H2 ou les antiacides. Une alternative recommandée est le Gaviscon®, commercialisé depuis 1965 et tombé dans l’oubli à cause de l’utilisation excessive des IPP. Il est composé d’alginate. Ce dernier flotte comme un radeau (“alginate raft”) sur le contenu de l’estomac grâce à la formation de mousse de gel et protège contre le reflux acide plus efficacement que les antiacides [3,4].
Traitement actuel de l’hépatite C
Auparavant, l’hépatite C était traitée par l’interféron et la ribavirine pendant 24 à 72 semaines, avec un maximum de 80% de chances de guérison, ce qui entraînait de nombreux effets secondaires. Depuis l’introduction des nouveaux “antiviraux à action directe” (DAA), ce délai a été réduit à 12 semaines – plus de 90% sont guéris. Le coût très élevé de la thérapie constitue un inconvénient. On traite avec des combinaisons de deux ou trois. En cas de cirrhose du foie concomitante, la ribavirine est également administrée. En cas de dynamique de traitement importante, la Société Suisse de Gastroentérologie a publié des recommandations d’experts [5,6]. L’European Association for the Study of the Liver (EASL) a également conçu une application gratuite (www.hcvadvisor.com) qui, une fois les données pertinentes du patient saisies, indique la voie thérapeutique correcte.
Traitement du syndrome du côlon irritable avec constipation : Linaclotid/Constella®.
Dans le syndrome du côlon irritable, on distingue des sous-formes avec une tendance à la constipation, à la diarrhée ou aux deux. En cas de constipation modérée à sévère, le linaclotide (Constella®) peut être utilisé. Il augmente la sécrétion de chlorure et de bicarbonate dans la lumière de l’intestin grêle, ce qui facilite le transit intestinal [7].
Maladies inflammatoires de l’intestin CED (colite ulcéreuse, maladie de Crohn)
Dans la colite ulcéreuse, on utilisait autrefois des corticoïdes par voie systémique en cas d’échec de l’administration de 5-ASA. Aujourd’hui, le Cortiment MMX® est administré avec du budésonide, un corticoïde synthétique dont le profil d’effets secondaires serait équivalent à celui d’un placebo. Il en va de même pour la maladie de Crohn. Dans ce cas, le budésonide est utilisé avec succès sous forme de Budenofalk® à une dose unique de 3 mg/jour.
Dans les cas graves de colite ulcéreuse et de maladie de Crohn, des médicaments biologiques sont également utilisés. Dans le cadre de l’inflammation, l’organisme produit de grandes quantités de facteur de nécrose tumorale-α, un médiateur naturel de l’inflammation. C’est à ce stade que les bloqueurs du TNF interviennent. Les substances utilisées en Suisse sont l’adalimumab (Humira®), le certolizumab pegol (Cimzia®), le golimumab (Simponi®) et l’infliximab (Remicade®) (tab. 1).
Interventions gastro-entérologiques prévues sous anticoagulation en cours
Les lignes directrices de la Société suisse de gastroentérologie (SSG/SSG) publiées en 2016 [9] fournissent une aide à la décision différenciée. On distingue les procédures sans risque de saignement (endoscopie sans biopsie), à faible risque de saignement (endoscopie avec biopsie) et à haut risque de saignement (endoscopie plus polypectomie).
Source : Médecine interne générale Update Refresher, 15-18 novembre 2017, Zurich
Littérature :
- Freedberg DE, Kim LS, Yang YX : The Risks and Benefits of Long-Term Use of Proton Pump Inhibitors : Expert Review and Best Practice Advice From The American Gastroenterological Association. Gastroenterology 2017 ; 152(4) : 706-715.
- Fox M, Vavricka St, Halama M : Reflux gastro-œsophagien. Possibilités diagnostiques et thérapeutiques. PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(6) : 24-31.
- Tran T, Lowry AM, El-Serag HB : Meta-analysis : the efficacy of over-the-counter gastro-oesophageal reflux disease therapies. Alimentary Pharmacology and Therapeutics 2007 ; 25(2) : 143-153.
- Chatfield S : A comparison of the efficacy of the alginate preparation. Gavicson Advance, avec placebo dans le traitement du reflux gastro-œsophagien. Curr Med Res Opin 1999 ; 15(3) : 152-159.
- Müllhaupt B, Fehr J, Moradpour D, et al : Treatment of Chronic Hepatitis C – November 2017 Update SASL-SSI Expert Opinion Statement. 2017 ;%20Word%
- Moradpour D, Müllhaupt B : Hépatite C : traitement actuel ; antiviraux à action directe (directly acting ativirals). Swiss Medical Forum 2015 ; 15(17) : 366-370.
- Rao S, et al : A 12-week, randomized, controlled trial with a 4-week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol 2012 ; 107(11) : 1714-1724.
- SMCCV Maladies inflammatoires chroniques de l’intestin : Traitement des MEC aujourd’hui et demain. Un petit guide pour les personnes concernées. (https://gesundheit-heute.ch2017/01)
- SGG : Antiplatelet agents, oral anticoagulants, and assessment for bleeding diathesis in elective gastrointestinal procedures (endoscopy, liver biopsy and FNA). Practical Management 2016. (www.sggssg.ch/richtlinien-empfehlungen/oral-anticoagulants-practical-management-2016/)
Pour plus d’informations sur l’utilisation de l’IPP et du Gaviscon®, voir la référence [2].
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(1) : 35-36
