En cas de suspicion de syndrome parkinsonien, le patient doit être adressé à un neurologue afin d’établir un diagnostic et, le cas échéant, de mettre en place un traitement. Chez les patients plus jeunes, le traitement dopaminergique commence par des agonistes dopaminergiques. En cas de réponse insuffisante, la lévodopa est incluse dans le traitement. Chez les patients âgés ou multimorbides, le traitement débute par la lévodopa. Les symptômes associés tels que les troubles psychiatriques et cognitifs ou les dysfonctionnements autonomes sont fréquents dans la pratique et doivent être contrôlés de manière ciblée et traités si nécessaire.
Le syndrome de Parkinson idiopathique est l’une des maladies neurologiques les plus courantes. Le syndrome de Parkinson se manifeste de préférence à un âge avancé et touche actuellement environ 15 000 personnes en Suisse. En raison de l’augmentation de l’espérance de vie de la population, le nombre de personnes touchées ne cesse d’augmenter et, en conséquence, le traitement de cette maladie fait l’objet d’un intérêt croissant de la part du grand public.
Quel est le traitement actuel de la maladie de Parkinson ?
Avant toute thérapie, il faut établir un diagnostic. Il n’est pas facile d’établir un diagnostic différentiel, surtout au début de la maladie, où des maladies similaires, avec un pronostic et un traitement différents, peuvent être diagnostiquées. C’est pourquoi il est recommandé, en cas de suspicion, de poser le diagnostic en collaboration avec un neurologue, qui devrait également initier le traitement. Pour poser le diagnostic de syndrome parkinsonien idiopathique, au moins deux des quatre symptômes cardinaux suivants doivent être présents : rigidité, tremblements, akinésie et instabilité posturale, dont l’un doit être l’akinésie. L’instabilité posturale n’apparaît généralement qu’à un stade tardif de la maladie.
Le traitement de la maladie de Parkinson reste symptomatique. Aucun traitement causal n’a encore été trouvé. Selon les directives thérapeutiques publiées en juillet 2014 et élaborées par le groupe de travail de la Société suisse de neurologie, le traitement médicamenteux actuel repose sur trois grands principes thérapeutiques [1] :
- Augmentation du taux de dopamine par l’administration du précurseur de la dopamine L-DOPA avec un inhibiteur de la décarboxylase à action périphérique,
- Activation des récepteurs de la dopamine par les agonistes dopaminergiques
- Inhibition de la dégradation centrale de la dopamine par l’administration d’inhibiteurs de la MAO-B et de la catécholamine O-méthyltransférase (COMT).
La stratégie thérapeutique varie selon que la maladie est à un stade précoce ou tardif.
Traitement de la maladie de Parkinson au stade précoce
Jusqu’à présent, aucune preuve suffisante d’un effet neuroprotecteur du traitement médicamenteux n’a été démontrée. Il est important de ne pas attendre trop longtemps avant de commencer un traitement dopaminergique, d’autant plus que les meilleurs résultats thérapeutiques peuvent être obtenus au début de la maladie. Les problèmes à long terme de la maladie ne peuvent pas être évités par un début de traitement tardif. Au contraire, en retardant le début du traitement, on risque de raccourcir la durée de la “phase de lune de miel”, pendant laquelle les symptômes sont bien contrôlés par les médicaments sans apparition d’effets secondaires indésirables. L’objectif principal est globalement d’obtenir une amélioration de la qualité de vie et des activités de la vie quotidienne (ADL).
Les piliers du traitement sont d’une part la lévodopa (qui est toujours administrée en association avec un inhibiteur de la décarboxylase) et/ou les agonistes dopaminergiques. Chez les jeunes patients (moins de 70 ans), il est recommandé de commencer par un agoniste dopaminergique, car il a été démontré que les dyskinésies apparaissaient plus tard chez les patients traités en premier lieu par un agoniste dopaminergique par rapport à la L-DOPA [2]. Cependant, à long terme, il n’y a pas de différence significative en termes de qualité de vie entre les patients traités initialement par la L-DOPA et ceux traités par un agoniste dopaminergique [3].
Lors de l’initiation du traitement, il faut tenir compte du fait que les agonistes dopaminergiques sont moins efficaces que la L-DOPA. Les agonistes dopaminergiques sont globalement associés à davantage d’effets secondaires et doivent donc être titrés sur une plus longue période pour être tolérés. Les effets secondaires pertinents sont les nausées, la dysrégulation orthostatique et, en particulier, une fatigue diurne excessive, dont les patients doivent absolument être informés avant le début du traitement, car la fatigue peut avoir des conséquences importantes sur l’aptitude à la conduite. De plus, le traitement par agonistes dopaminergiques peut entraîner des troubles du contrôle des impulsions, par exemple un comportement alimentaire pathologique, une hypersexualité, une dépendance au jeu ou un comportement d’achat pathologique. Les troubles du contrôle des impulsions peuvent avoir de graves conséquences sur la situation professionnelle, personnelle et sociale des patients, c’est pourquoi il convient d’y être attentif dans la pratique et de poser des questions ciblées aux patients. En cas de réponse insuffisante à un agoniste dopaminergique, il est recommandé de compléter le traitement par la L-DOPA (figure 1).
En règle générale, la L-DOPA est le traitement de première intention pour les patients âgés. Presque tous les patients atteints de la maladie de Parkinson ont besoin de L-DOPA au cours de leur maladie. Occasionnellement, dans certains cas, un anticholinergique peut être envisagé chez des patients plus jeunes chez qui le tremblement est prédominant ou qui ne répondent pas suffisamment au traitement dopaminergique précédent. Chez les patients présentant des symptômes moteurs légers de la maladie de Parkinson, la rasagiline, un inhibiteur de la MAO-B, peut être utilisée comme traitement initial.
Traitement de la maladie de Parkinson à un stade avancé
Au stade tardif, lorsque la capacité des cellules nerveuses à stocker la dopamine diminue, les fluctuations d’action et les dyskinésies tant redoutées se produisent. Dans ce cas, le défi thérapeutique consiste à administrer les médicaments de manière aussi continue que possible et à la dose requise. Un dosage trop élevé entraîne un risque de dyskinésie, tandis qu’un dosage trop faible entraîne un risque d’augmentation des troubles avant la prochaine prise de médicaments. Il existe différentes stratégies thérapeutiques pour atténuer les fluctuations d’action :
- Administration de formulations retard de L-DOPA (par ex. Sinemet CR®, Madopar DR®) en cas de blocage des mouvements (“offs”) matinaux et nocturnes
- Prise supplémentaire d’un inhibiteur de la COMT : d’abord l’entacapone, puis, en cas d’effet insuffisant, passage au tolcapone (Tasmar®), plus puissant.
- Administration conjointe de L-DOPA et d’agoniste dopaminergique
- Administration supplémentaire d’un inhibiteur de la MAO
- Réduction de l’intervalle entre les prises de L-DOPA.
La stratégie thérapeutique des dyskinésies consiste à réduire la médication dopaminergique. En outre, l’amantadine peut être administrée, mais son effet est généralement temporaire (environ un an).
Si ces mesures ne permettent pas d’améliorer de manière satisfaisante les fluctuations d’action ou les dyskinésies, la stimulation cérébrale profonde ou encore la stimulation dopaminergique continue par pompe à apomorphine ou administration de L-DOPA par sonde duodénale (Duodopa®) sont des options thérapeutiques efficaces.
La stimulation cérébrale profonde est un traitement efficace pour les patients souffrant de dyskinésies, de fluctuations motrices et également de tremblements qui ne répondent pas suffisamment à la médication. On a tendance à recommander, surtout chez les jeunes patients, d’effectuer la stimulation cérébrale profonde plutôt tôt, au début des fluctuations de l’effet [4]. En outre, dans la phase tardive de la maladie, le suivi et l’évaluation des différentes options thérapeutiques par une équipe interdisciplinaire (médecin généraliste, neurologue, neurochirurgien, neuropsychologue, psychiatre, physiothérapeute et orthophoniste) sont indispensables.
Symptômes psychiatriques
Environ 30 à 50% des patients atteints de la maladie de Parkinson souffrent de dépression [2]. Celle-ci peut se manifester avant les symptômes moteurs, tout comme le trouble du comportement du sommeil paradoxal et l’hyposmie. La symptomatologie dépressive peut s’améliorer après la prise d’un agoniste dopaminergique (par exemple le pramipexole). Cependant, si la prise d’un antidépresseur est nécessaire, il est recommandé de prendre des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN), car ils n’entraînent pas de détérioration de la situation motrice. Les antidépresseurs tricycliques sont souvent plus efficaces, mais leur profil d’effets secondaires est moins favorable.
Les hallucinations et les psychoses peuvent varier considérablement, allant d’hallucinations visuelles non gênantes à des états psychotiques avec des hallucinations et des délires prononcés. Dans ce cas, il est recommandé en premier lieu d’adapter la médication dopaminergique : passer des agonistes dopaminergiques à la L-DOPA et arrêter tous les médicaments ayant un effet anticholinergique. Si un traitement antipsychotique s’avère néanmoins nécessaire, les seuls médicaments disponibles sont les neuroleptiques atypiques quetiapine (Seroquel®) et clozapine (Leponex®). Tous les autres neuroleptiques, y compris le métoclopramide (Primperan®) comme antiémétique, sont contre-indiqués chez les patients atteints de la maladie de Parkinson.
Troubles cognitifs
La démence est un problème majeur lorsque la maladie progresse, en particulier pour les aidants familiaux et les soignants. La restriction cognitive est souvent la principale raison qui conduit à l’entrée du patient en maison de retraite. Selon l’étude de suivi la plus longue, le risque de développer une démence est estimé à environ 40% après 10 ans et à 80% après 20 ans de maladie [5]. Cependant, l’âge (>70 ans) semble être un facteur de risque plus pertinent que la durée de la maladie.
Pour déterminer la limitation cognitive, il est recommandé de procéder à un bilan neuropsychologique. Celle-ci peut d’abord se faire à l’aide d’un test de recherche, par exemple le test d’évaluation cognitive de Montréal (MoCA), dans le cabinet du médecin généraliste. Si les causes symptomatiques traitables de la déficience cognitive sont exclues, l’utilisation d’inhibiteurs de la cholinestérase, comme la rivastigmine (Exelon®), est recommandée.
Troubles du système nerveux autonome
De nombreux patients concernés souffrent de troubles du système nerveux autonome qui se manifestent sous diverses formes, notamment la constipation, le dysfonctionnement de la vessie, l’hypotension orthostatique, le dysfonctionnement érectile, l’hyperhidrose et l’hypersalivation. La constipation et l’hypotension orthostatique sont les plus pertinentes en pratique.
Constipation : il faut d’abord arrêter tous les médicaments qui peuvent potentiellement aggraver la constipation. Il s’agit notamment des médicaments anticholinergiques et des agonistes dopaminergiques. Il est important de s’hydrater régulièrement et suffisamment et de pratiquer une activité physique afin de prévenir la constipation. Si une médication laxative est nécessaire, il est recommandé d’utiliser des agents gonflants et des laxatifs, par exemple le macrogol (Movicol®).
Hypotension orthostatique : les troubles de la régulation de la pression artérielle constituent un problème majeur pour de nombreux patients atteints de la maladie de Parkinson, en particulier au stade tardif de la maladie. Jusqu’à présent, les preuves sont insuffisantes pour tout type de thérapie. En général, une approche en trois étapes est proposée :
- Si possible, arrêter ou réduire tous les médicaments susceptibles d’aggraver l’hypotension orthostatique.
- Mesures non pharmacologiques telles que bas de contention et augmentation de l’apport en sel et en liquide.
- Traitement médicamenteux avec des agonistes des récepteurs alpha-1 adrénergiques (Midodrine/Gutron®) et des minéralocorticoïdes (Fludrocortisone/Florinef®).
(Quoi) de neuf ?
La compréhension de la pathogenèse de la maladie progresse constamment. Une approche transmissible est discutée, qui suppose que la maladie passe du tractus gastro-intestinal ou de la muqueuse nasale au cerveau. En outre, un mécanisme ionique est discuté, dans lequel une agrégation d’alpha-synucléine se produit, ce qui a un effet toxique sur les cellules nerveuses. Certaines de ces conclusions ne sont pas confirmées et font toujours l’objet de recherches. En outre, il y a toujours de nouveaux médicaments qui élargissent le répertoire de la thérapie actuelle. Il n’existe cependant toujours pas de traitement causal de la maladie de Parkinson.
Littérature :
- Groupe de travail de la Commission de thérapie de la Société suisse de neurologie : 2014 recommandations pour le traitement de la maladie de Parkinson. Swiss Arch Neurol Psychiat 2014 ; 165 (5) : 147-151.
- Holloway RG, Shoulson I, Fahn S, et al : Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease : a 4-year randomized controlled trial. Arch of neurology 2004 ; 61 : 1044-1053.
- Group PDMC, Gray R, Ives N, et al : Efficacité à long terme des agonistes dopaminergiques et des inhibiteurs de la monoamine oxydase B par rapport à la lévodopa comme traitement initial de la maladie de Parkinson (PD MED) : un essai randomisé pragmatique à large échelle et en ouvert. Lancet 2014 ; 384 : 1196-1205.
- Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K, et al : Neurostimulation for Parkinson’s disease with early motor complications. NEJM 2013 ; 368 : 610-622.
- Halliday GM, McCann H : The progression of pathology in Parkinson’s disease. Ann N Y Acad Sci 2010 ; 1184 : 188-195.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(9) : 27-29
