Lors de la 20e réunion annuelle de la Société suisse d’attaque cérébrale (SHG), le professeur Jan Gralla de l’Hôpital de l’Île de Berne a fait un exposé sur le thème “Nouvelles approches dans le traitement intra-artériel de l’attaque cérébrale aiguë”. Il a présenté des études récentes sur l’efficacité de différents traitements et a identifié les prochaines questions à aborder.
Quelle est actuellement la thérapie la plus efficace dans le traitement de l’AVC endovasculaire ?
Jusqu’en 2014, la situation des études était très confuse. Ensuite, plusieurs études randomisées ont été publiées, montrant que les patients qui subissent uniquement une thrombolisation systémique ont de moins bons résultats que ceux qui subissent une thrombolisation systémique puis une thrombectomie. Le gold standard actuel est donc la thrombolyse IV, si elle est possible, mais suivie de l’ablation mécanique du thrombus. [1]
Quels sont les modèles d’AVC qui bénéficient le plus de ce traitement ?
On sait aujourd’hui que les patients souffrant d’occlusions vasculaires majeures touchant la grande artère cérébrale antérieure et moyenne doivent être amenés d’urgence après la thrombolyse systémique ou en même temps que l’intervention endovasculaire. C’est ce qui ressort d’une méta-analyse portant sur les données des patients de cinq études randomisées. [2]
Quelle est la technique utilisée pour la thrombectomie ?
Il existe une nouvelle technique qui permet d’éliminer les thrombus de manière très sûre et avec une très grande probabilité. Il s’agit des stent retrievers, qui sont utilisés avec beaucoup de succès pour les occlusions vasculaires importantes, de sorte que tous les patients devraient en principe être traités immédiatement par voie endovasculaire. Les stents rétractables associés à la thrombolyse intraveineuse sont, comme je l’ai dit, l’étalon-or actuel.
Qu’en est-il de la thrombolyse intraveineuse, y a-t-il de nouvelles approches ?
On a essayé d’administrer un médicament localement dans le thrombus plutôt que par le système. Cette thrombolyse interartérielle est possible, mais peu efficace. La thrombectomie distale s’est également révélée inefficace. Une autre approche est l’aspiration du thrombus, pour laquelle les livres ne sont pas encore fermés. Il existe des études à ce sujet, la première n’ayant pas montré d’avantage par rapport à la thrombolyse. Mais aujourd’hui, deux nouvelles études sont en cours pour réexaminer l’approche de l’aspiration du thrombus. Nous saurons dans les deux prochaines années si cette technique est éventuellement efficace. [3]
Quels sont les autres avantages que vous voyez à l’association du stent retriever et de la thrombolyse IV ?
Les patients sont hospitalisés moins longtemps et sont ensuite moins handicapés. Outre l’aspect médical et le sort du patient, cette thérapie est également très rentable. On économise plusieurs milliers de francs par patient, car les coûts des soins de longue durée sont réduits. Si l’on rouvre un patient, cela coûte certes plus cher le jour de l’intervention, mais il sera moins handicapé et aura besoin de moins de soins dans les années à venir. Cela a été étudié en 2016, dans une très belle étude publiée dans le Journal of Medical Economics. [4]
La fenêtre de temps est un aspect crucial pour la réussite du traitement. Quelles sont les possibilités de thérapie combinée ?
La plage horaire est actuellement de huit heures. Nous supposons que nous pourrons alors encore traiter les patients en toute sécurité, mais nous n’en sommes pas certains. Il s’agit d’une question ouverte. Qu’en est-il des patients qui sont au-delà de huit heures ? La technique peut-elle encore être utilisée ici ? Et qu’en est-il des patients dont on ne connaît pas le créneau horaire parce que l’AVC est survenu pendant leur sommeil ? Des études supplémentaires sont nécessaires à ce sujet.
Pouvez-vous donner un aperçu de l’évolution du traitement de l’AVC aigu ?
La question qui se pose actuellement est de savoir si une thrombolyse systémique est vraiment nécessaire pour les occlusions vasculaires importantes. Jusqu’à présent, la thrombolyse IV seule a été comparée à la thrombolyse IV avec intervention endovasculaire. Plusieurs études ont été publiées récemment pour évaluer l’efficacité de l’intervention mécanique directe par rapport à l’actuel gold standard [5,6,7,8]. En avril 2017, une autre étude sera lancée à ce sujet, appelée SWIFT Direct. Elle sera lancée au niveau international depuis Berne et se déroulera en Europe et au Canada.
Professeur Gralla, merci beaucoup pour cet entretien.
Entretien : Karin Diodà
Littérature :
- Campell, et al. : Lancet Neurol 2015.
- Goyal M, et al : Lancet 2016 ; 387 : 1723-31.
- Mocco J, et al : Aspiration thrombectomy after intravenous alteplase versus intravenous alteplase alone, Stroke 2017.
- Lobotesis K, et al : Cost-effectiveness of stent-retriever thrombectomy in combination with IV t-PA compared with IV t-PA alone for acute ischemic stroke in the UK, Journ of Medical Economics 2016 ; 8 : 785-794.
- Broeg-Morvay A, et al. : Intervention mécanique directe versus intervention combinée intraveineuse et mécanique dans l’accident vasculaire cérébral antérieur, Stroke 2016.
- Coutino JC, et al : Combined intravenous thrombolysis and thrombectomy vs thrombectomy alone for acute ischemic stroke, a pooled analysis of the SWIFT and STAR studies.
- Abilleira S, et al : Outcomes after direct thrombectomy or combined intravenous and endovascular treatment are not different, Stroke 2017.
- Rai AT, et al : La thrombolyse intraveineuse avant le traitement endovasculaire pour les accidents vasculaires majeurs peut entraîner une augmentation significative des coûts hospitaliers sans amélioration des résultats. NeuroIntervent Surg 2017.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2017 ; 15(2) : 29-31
