Les patients les plus âgés atteints de démence : Aspects psychiatriques

Le nombre de personnes très âgées atteintes de démence augmente de façon spectaculaire. La fragilité de ce sous-groupe d’âge peut se traduire par des particularités cliniques et thérapeutiques, notamment en ce qui concerne les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD). Une revue systématique a été réalisée en effectuant une recherche dans la base de données Medline à l’aide des mots-clés suivants : “démence” AND (“plus âgé” OR “très âgé”) AND (“psychiatrique” OR “comportemental” OR “BPSD”). Après une inspection manuelle des titres et des résumés des 292 résultats, sept articles ont été sélectionnés pour un examen plus approfondi. Les SCPD semblent être plus fréquents chez les personnes âgées que chez les individus plus jeunes. Les symptômes psychotiques sont fréquents chez les personnes âgées, la démence avec délire étant la plus courante, surtout chez les personnes atteintes de démence vasculaire. La dépression et l’anxiété sont également courantes, mais risquent d’être sous-estimées chez les personnes âgées atteintes de démence. Le manque de connaissances sur les aspects psychiatriques de la démence chez les personnes âgées souligne le besoin crucial de recherches supplémentaires.

Dans la plupart des pays à revenu élevé, le nombre de personnes “très âgées”, âgées d’au moins 85 ans [1] ou d’au moins 90 ans [2], selon la définition exacte utilisée, est en constante augmentation [3].

L’âge représentant le principal facteur de risque de démence, la démence est très répandue dans cette population [4]. Pourtant, les patients “très âgés” sont clairement sous-représentés dans la recherche clinique [5] et la plupart des études sur la démence souffrent d’une surreprésentation des patients de moins de 70 ans [6]. L’extrapolation des résultats de ces études aux patients “très âgés” doit être faite avec prudence. En effet, ce groupe d’âge est caractérisé par une fragilité biologique, psychologique et sociale plus prononcée qui peut modifier la prévalence de la démence, sa présentation clinique, ainsi que la réponse et la tolérance aux différentes mesures thérapeutiques [3]. De plus, il a été signalé que les patients “très âgés”, qu’ils soient atteints ou non de démence, présentent des caractéristiques uniques en ce qui concerne l’histologie du cerveau, la pathologie de la MA [7,8] et l’apolipoprotéine E (Apo E) [9] qui pourraient se traduire par des caractéristiques cliniques et thérapeutiques.

Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence (SCPD) sont très courants dans la démence, affectant éventuellement jusqu’à 90 % des patients atteints de démence [10]. Les SCPD englobent des composantes affectives, psychotiques et comportementales. Les SCPD sont une source de détresse majeure tant pour le patient que pour le soignant et entraînent des complications, notamment des chutes et des fractures, des complications cardiovasculaires et le recours à la contention physique [11]. Les SCPD sont également un facteur de risque majeur d’institutionnalisation et sont associés à une augmentation des coûts des soins de santé [10].

Il semble donc raisonnable que les SCPD soient l’une des principales cibles thérapeutiques chez les patients atteints de démence. Cela est particulièrement vrai chez les personnes âgées chez qui le risque d’institutionnalisation est le plus élevé, surtout en présence de troubles du comportement [12].

La prévalence et les présentations cliniques des SCPD varient probablement avec l’âge. Les approches thérapeutiques ciblant les SCPD sont également susceptibles de différer chez les personnes âgées par rapport aux personnes plus jeunes et souvent moins fragiles.

L’objectif de cet article est d’examiner systématiquement les données publiées sur les aspects psychiatriques de la démence chez les personnes âgées, en mettant l’accent sur les aspects pratiques dans la pratique clinique.

Méthodes

Nous avons effectué une revue systématique en recherchant dans la base de données Medline tous les articles publiés à l’aide des mots-clés suivants : “démence” ET “plus âgé” (OU “très âgé”) ET “psychiatrique” (OU “comportement(u)ral” OU “BPSD”) sans appliquer de filtres. Les articles ont été inclus s’ils faisaient référence à tout aspect psychiatrique chez les personnes atteintes de démence de plus de 85 ans. Les articles traitant des personnes atteintes de démence, sans individualiser un groupe de “très vieux” ou de “vieux”, n’ont pas été inclus.

Résultats

La recherche sur Medline a donné 292 résultats. Après une inspection manuelle des titres et des résumés de ces résultats, sept articles ont été sélectionnés pour un examen plus approfondi.

Fréquence des SCPD chez les patients les plus âgés atteints de démence : Furuta et al. [13] ont comparé 27 patients très âgés atteints de MA (âge de début ≥85) avec 162 patients moins âgés (âge de début <85). Bien que les groupes aient été comparables en termes de déficits cognitifs, les SCPD étaient plus fréquents dans le groupe le plus âgé : 96,3% du groupe le plus âgé avait au moins une SCPD (vs 82,1% du groupe le moins âgé). Le nombre moyen de SCPD était également plus élevé dans le groupe des personnes âgées.

Alors que les SCPD augmentaient avec le stade de la stadification de l’évaluation fonctionnelle (FAST) dans le groupe moins âgé, les SCPD semblaient ne pas être liés au stade dans le groupe “très âgé”.

Symptômes psychotiques chez les patients âgés atteints de démence : Furuta et al. [13] ciblait spécifiquement les patients atteints de la MA, de délires et de syndromes d’identification erronée (non spécifiés par ailleurs), qui étaient tous significativement plus fréquents chez les personnes âgées (âge de début ≥85) que chez les moins âgées (âge de début <85) : 55,6% vs 34,0% et 48,1% vs 20,4% respectivement. Les hallucinations visuelles étaient beaucoup moins fréquentes (3,7% chez les personnes âgées) et ne différaient pas significativement entre les groupes.

Dans une étude portant sur un échantillon de population de personnes de 85 ans vivant à Göteborg, en Suède, la prévalence sur un an des symptômes psychotiques chez les personnes atteintes de démence était de 44,2 % [14]. Plus d’un quart d’entre eux avaient des hallucinations et environ un tiers des délires. Les hallucinations étaient principalement visuelles (20,4% des personnes atteintes de démence), mais aussi auditives (chez 14,3%). La prévalence des symptômes psychotiques était plus élevée chez les personnes atteintes de démence vasculaire (53,6 %) que chez les personnes atteintes de MA (53,9 %), mais cette prévalence ne différait pas en fonction du phénotype Apo E, ni de la durée de la démence. En outre, la fréquence des symptômes psychotiques augmentait avec la gravité de la démence chez les personnes atteintes de la MA, mais pas chez celles atteintes de démence vasculaire. Les hallucinations étaient plus fréquentes chez les patients ayant un niveau d’éducation inférieur [14].

Dépression et anxiété chez les patients âgés atteints de démence : Fichter et al. [15] ont examiné la prévalence du trouble dépressif majeur et de la dysthymie chez les personnes âgées d’au moins 85 ans dans deux échantillons communautaires d’Allemagne et des États-Unis. Parmi les personnes atteintes de troubles cognitifs, la prévalence du trouble dépressif majeur (0 % et 2,5 % dans les échantillons allemand et américain respectivement) et de la dysthymie (2,4 % et 3,5 % dans les échantillons allemand et américain respectivement) était plutôt faible et tendait à être plus élevée, bien que de façon non significative, que celle des personnes sans troubles cognitifs [15].

Dans l’étude de Furuta et al. [13], la prévalence de la dépression et de l’anxiété chez les personnes âgées (≥85 ans) atteintes de démence était de 9,1% et 27,3% respectivement, et ne différait pas des chiffres de leurs homologues plus jeunes (<85 ans). La dépression et l’anxiété ne figuraient pas parmi les SCPD les plus courants, ce qui contraste avec les résultats des études communautaires où l’on rapporte souvent que la dépression et l’anxiété sont les SCPD les plus courants chez les personnes âgées. Cette divergence est probablement due à des populations d’étude différentes : les patients âgés en psychiatrie sont plus susceptibles de présenter des SCPD plus graves, y compris des psychoses et des troubles du comportement, que les personnes vivant dans la communauté ; et les SCPD n’ont pas été distingués des éventuels troubles affectifs concomitants dans la plupart des études communautaires [13].

Dans une étude de population menée en Suède auprès de personnes âgées de plus de 85 ans, la dépression était plus fréquente chez les personnes atteintes de démence que chez les autres (43 % contre 24 %). Parmi les personnes atteintes de démence, la dépression n’était associée à aucun des facteurs sociodémographiques ou cliniques, à l’exception de la perte d’un enfant au cours des dix dernières années [1]. Cela contraste avec le groupe sans démence, où la dépression était associée à plusieurs facteurs sociodémographiques et cliniques (notamment la solitude, l’incapacité à sortir, l’utilisation d’analgésiques et un nombre total de médicaments plus élevé). De plus, la réponse aux antidépresseurs était légèrement moins bonne dans le groupe des déments que dans celui des non-déments [1]. Ces résultats suggèrent que les déterminants causaux de la dépression chez les personnes atteintes de démence peuvent être différents de ceux des personnes non atteintes de démence, avec un rôle probablement plus important de la pathologie cérébrale dans la genèse de la dépression chez les patients déments [1]. La dépression en tant que SCPD doit également être distinguée de la dépression primaire cooccurrente à la démence. Les aspects étiopathogéniques sont très probablement différents, ce qui peut donner l’impression que la réponse à certaines options thérapeutiques devrait également être différente.

Mall et al. [16] a examiné les symptômes psychopathologiques chez 58 résidents de maisons de retraite gériatriques en Suisse, âgés d’au moins 90 ans. La plupart (89,7%) avaient un score au Mini Mental State Examination (MMSE) de <24. Le score moyen de gravité totale de l’inventaire neuropsychiatrique (NPI) de 6,24 ±4,60 peut être considéré comme assez faible (la fourchette de score étant de 0-36 [17]). Les symptômes les plus répandus étaient de type dépressif et anxieux, et l’apathie [16].

Troubles du comportement et du sommeil chez les patients âgés atteints de démence : Dans l’étude de Furuta et al., l’irritabilité, l’excitation, le délire, l’inversion du rythme diurne et l’errance étaient plus fréquents dans le groupe des personnes âgées (≥85) que dans celui des personnes moins âgées (<85) [13]. Hori et al. [3] ont étudié les signes comportementaux chez des patients hospitalisés dans la MA et admis pour la première fois en raison de symptômes comportementaux. Les auteurs ont comparé les symptômes et les signes chez 18 patients âgés d’au moins 90 ans (“les plus âgés”) avec 26 patients hospitalisés (<90) atteints de la MA à début tardif, appariés pour le sexe, la gravité de la démence et la durée de la maladie. Le groupe des personnes âgées a obtenu des scores plus élevés sur les items : “se réveiller et vagabonder la nuit” et “dormir excessivement pendant la journée”, mais moins aux items “faire les cent pas”, “se perdre à l’extérieur” et “errer sans but à l’extérieur ou dans la maison pendant la journée”. Les auteurs expliquent cette divergence par les résultats de Furuta et al. qui ont constaté une déficience cognitive plus avancée dans leur échantillon [3].

Étiopathogénie des SCPD chez les patients âgés atteints de démence : Il n’existe pratiquement aucune littérature sur l’étiopathogénie des SCPD chez les personnes âgées atteintes de démence. Il a été démontré que la réponse aux antidépresseurs est moins bonne chez les personnes âgées atteintes de démence, ce qui reflète probablement des facteurs étiologiques différents [1]. De plus, chez les personnes âgées atteintes de démence, les SCPD dépressifs dépendent probablement d’une base étiopathogénique autre que celle expliquant la dépression primaire (qui peut coexister avec la démence). Cependant, d’autres études sont nécessaires pour confirmer ces hypothèses.

Options particulières dans la gestion des SCPD chez les patients âgés atteints de démence : Les études sur le traitement ou la gestion des caractéristiques psychiatriques chez les personnes âgées atteintes de démence sont rares. Nous n’avons trouvé qu’une seule étude qui a individualisé un groupe de patients âgés dans un essai clinique d’opioïdes dans le traitement de l’agitation dans la démence : Manfredi et al. [18] a émis l’hypothèse que les opioïdes pourraient s’avérer utiles dans le traitement de l’agitation chez les patients atteints de démence sévère, en particulier les personnes très âgées. En effet, comme les patients sont souvent incapables de transmettre verbalement leur expérience de la douleur, celle-ci est souvent méconnue comme cause d’agitation. Dans leur étude croisée en double aveugle et contrôlée par placebo, ils ont montré que les opioïdes étaient plus efficaces que le placebo pour diminuer l’agitation uniquement chez les patients de plus de 85 ans. Ce résultat a persisté après ajustement pour la sédation. Les effets des opioïdes sur l’agitation des patients très âgés atteints de démence sévère pourraient s’expliquer par les effets analgésiques sur une douleur non reconnue et/ou par un effet direct sur le comportement des patients [18]. Cependant, bien que des effets positifs aient été constatés dans des échantillons généraux [19], l’effet des analgésiques sur l’agitation est incohérent dans ces échantillons [20].

Même si le traitement des SCPD est susceptible de différer dans une certaine mesure dans le groupe des personnes âgées, la rareté de l’ensemble de données et la faiblesse des preuves incitent les cliniciens à se référer à des lignes directrices plus générales [20] et à modifier leur point de vue après avoir soigneusement évalué chaque patient.

Conclusion

Les données publiées sur les aspects psychiatriques de la démence chez les personnes très âgées restent étonnamment rares. Les cliniciens pourraient supposer que les présentations cliniques et les options thérapeutiques décrites dans l’ensemble de la population des patients atteints de démence devraient également s’appliquer au groupe des personnes très âgées. Néanmoins, les caractéristiques biologiques et psychosociales distinguent les personnes très âgées atteintes de démence de leurs homologues plus jeunes, rendant ainsi l’extrapolation a priori des conclusions générales à ce sous-groupe spécifique et fragile infondée et peut-être même dangereuse.

Les SCPD semblent être plus fréquents chez les personnes âgées que chez les individus plus jeunes. Cependant, les chiffres exacts de la prévalence varient largement d’une étude à l’autre, en fonction principalement de la population étudiée (résidents de la communauté ou de maisons de retraite, patients psychiatriques externes ou hospitalisés). Les symptômes psychotiques sont fréquents chez les personnes âgées atteintes de démence (le délire étant le plus fréquent), notamment chez les personnes atteintes de démence vasculaire. La dépression et l’anxiété sont également fréquentes, mais probablement sous-estimées chez les personnes âgées atteintes de démence.

Un essai en double aveugle, la seule étude identifiée qui évalue spécifiquement les personnes âgées [18], a montré que les opioïdes peuvent être efficaces pour traiter l’agitation chez les personnes très âgées, mais pas chez les patients plus jeunes atteints de démence sévère. Les approches thérapeutiques artistiques et le plus souvent non fondées sur des preuves dans ce groupe d’âge restent, pour l’instant, la seule option.

Il est urgent de mener des recherches ciblant les personnes très âgées atteintes de démence, d’autant plus que le nombre de cette population augmente rapidement dans la plupart des régions du monde.

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