Le traitement médicamenteux du diabète est devenu de plus en plus complexe au fil des années. Le guide thérapeutique pratique de la SSED vise à faire la lumière sur ces questions. Comment se déroule actuellement le traitement en Suisse ?
La plupart des personnes atteintes de diabète sucré ont plus de 65 ans. Même à un âge avancé, le diabète joue un rôle important dans l’espérance de vie. On estime qu’une femme de 65 ans a encore 22 ans à vivre en moyenne dans notre pays, et un retraité suisse 19 ans. En Suisse, plus d’un demi-million de personnes vivent avec le diabète – et jusqu’à 40% des personnes concernées en Europe et dans le monde ignorent encore leur diagnostic.
Il faut prévenir les complications consécutives au diabète dans le domaine micro et macrovasculaire. 75% des personnes atteintes de diabète de type 2 décèdent d’une cause cardiovasculaire, le diabète est le facteur de risque individuel le plus fréquent d’insuffisance rénale et de dialyse. Au cours des dernières années, la fréquence des infarctus du myocarde a certes diminué plus fortement dans la population diabétique que dans la population générale (à savoir de près de 70% contre environ 30%), mais à un niveau nettement plus élevé – il s’est produit encore environ sept fois plus d’infarctus du myocarde. L’association entre une HbA1c plus élevée et un risque cardiovasculaire plus élevé est clairement démontrée, en plus des infarctus du myocarde mortels et non mortels, des apoplexies, des amputations/décès dus à une AOP et des insuffisances cardiaques (données à long terme de l’UKPDS).
Les études récentes sur les médicaments empagliflozine (EMPA-REG OUTCOME) [1,2]Le liraglutide (LEADER) [3], le semaglutide (SUSTAIN-6) [4] et la canagliflozine (CANVAS) [5] ont eu des résultats positifs sur leurs critères d’évaluation cardiovasculaires, c’est-à-dire qu’ils ont entraîné une réduction des événements macrovasculaires (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde/accident vasculaire cérébral non fatal), mais aussi des résultats significatifs sur les critères d’évaluation microvasculaires et sur la mortalité totale.
Procédure dans la pratique
Mais comment s’y retrouver dans le “kiosque” des médicaments contre le diabète, quelles substances actives conviennent à chaque patient ? Roger Lehmann de l’USZ a présenté les recommandations de la SSED de 2016 au public de l’Update Refresher. En principe
- Première étape : objectif individuel d’HbA1c 6,0-8,0% (généralement <7%)
- Deuxième étape : meilleur traitement individuel – définir les priorités (priorité absolue : éviter les complications cardiovasculaires et les hypoglycémies)
- Troisième étape : penser en termes de classes de médicaments, choisir la substance avec le meilleur niveau de preuve.
L’objectif des nouvelles recommandations était d’établir un schéma accessible basé sur les principales caractéristiques cliniques du patient – déterminées à l’aide de quatre questions clés. Les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes du récepteur GLP1 devraient y être davantage mis en avant en tant que “meilleurs médicaments actuels contre le diabète”. En revanche, les médicaments rarement utilisés et représentant <5% du marché, tels que les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase, la pioglitazone et le répaglinide, n’ont pas été pris en compte.
Les quatre questions cliniques qui, selon les recommandations suisses, conduisent à la meilleure option thérapeutique sont les suivantes :
- Existe-t-il un déficit en insuline ?
- Fonction rénale : DFGe <30/45/60 ml/min ?
- Présence d’une maladie cardiovasculaire ?
- Prévention/présence d’une insuffisance cardiaque ?
Caractéristiques cliniques
déficit en insuline (environ 25% des patients) : Celle-ci se manifeste par une hyperglycémie symptomatique, qui se traduit cliniquement par une polydipsie, une polyurie, une perte de poids et une déplétion volumique – dans le pire des cas, une décompensation métabolique menace. Dans ce cas, l’insuline basale est d’abord recommandée – de préférence Tresiba® (étude DEVOTE) [6]. Ensuite, il est possible d’intensifier en un bolus unique plus une insuline basale, une insuline mixte (Ryzodeg® = Tresiba® et NovoRapid®) ou Xultophy® (Tresiba® et GLP1-RA). Enfin, plus tard, un schéma de bolus de base.
fonction rénale (eGFR<60 ml/min, 22,4% de tous les patients) : Si le DFGe est inférieur à 30 ml/min, ce qui est le cas de 2,4% des patients, les inhibiteurs de la DPP4 ou le GLP1-RA sont recommandés en premier lieu – et si l’objectif d’HbA1c n’est pas atteint, l’insuline basale est également recommandée. Contrairement aux autres médicaments, la linagliptine ne nécessite pas d’ajustement de la dose en fonction du DFG mentionné.
Si le DFGe est supérieur à 30 ml/min mais inférieur à 45 ml/min, ce qui est le cas de 6,1% de tous les patients, on commence par la metformine (demi-dose) et on l’associe rapidement à des inhibiteurs du SGLT2 ou à des GLP1-RA (ceux-ci montrent de bonnes indications de néphroprotection). Ensuite, on ajoute à nouveau des inhibiteurs de la DPP4 ou de l’insuline basale.
Si le DFGe est supérieur à 45 ml/min mais inférieur à 60 ml/min, ce qui est le cas de 13,9% de tous les patients, on commence également par la metformine et on l’associe là aussi rapidement à des inhibiteurs du SGLT2 ou à des GLP1-RA (néphroprotection). Ensuite, on ajoute les inhibiteurs de la DPP4, le glicazide ou l’insuline basale.
Maladie cardiovasculaire (environ 20-25% des patients/environ 50% asymptomatiques) : En présence d’une maladie cardiovasculaire, il est préférable d’associer la metformine à un inhibiteur du SGLT2 (meilleure preuve : Jardiance®) à un stade précoce, et à un GLP1-RA (meilleure preuve : Victoza®) si l’IMC est supérieur à 28. Ceci est analogue aux recommandations thérapeutiques pour un DFG >45-60 ml/min. Dans le premier cas, le traitement est administré par voie orale et son coût est moyen, tandis que dans le second, il est élevé et nécessite une injection. Les deux classes de médicaments ont un effet de réduction du poids corporel (GLP1-RA un peu plus prononcé).
En l’absence de maladie cardiovasculaire, la procédure est en principe la même, mais en plus des possibilités mentionnées, la metformine combinée à un inhibiteur de la DPP4 peut être envisagée. L’escalade se fait avec le gliclazide ou l’insuline basale.
Insuffisance cardiaque (environ 10% des patients sont symptomatiques/environ 25% sont asymptomatiques) : Dans ce cas, la metformine est recommandée en premier lieu, en association avec un inhibiteur du SGLT2. Les inhibiteurs de la DPP4 (meilleure preuve : sitagliptine) et enfin l’insuline basale peuvent également être ajoutés.
“Meilleur de sa catégorie”
Une fois que l’on a choisi la classe de médicaments à l’aide des quatre questions cliniques, il faut privilégier la substance qui présente le meilleur niveau de preuve. Selon la SSED, ce sont les médicaments de la classe qui présentent actuellement les meilleures données sur les critères d’évaluation cardiovasculaires et microvasculaires. Le tableau 1 en donne un aperçu. En ce qui concerne les analogues de l’insuline à longue durée d’action, la SSED recommande principalement Tresiba®, ainsi que Lantus® et Toujeo SoloStar®.
Source : Diabetes Update Refresher, 7-9 décembre 2017, Zurich
Littérature :
- Zinman B, et al : Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015 Nov 26 ; 373(22) : 2117-2128.
- Wanner C, et al : Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016 Jul 28 ; 375(4) : 323-334.
- Marso SP, et al : Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016 Jul 28 ; 375(4) : 311-322.
- Marso SP, et al : Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes N Engl J Med 2016 Nov 10 ; 375(19) : 1834-1844.
- Neal B, et al : Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017 Aug 17 ; 377(7) : 644-657.
- Marso SP, et al : Efficacité et sécurité du dégludec versus glargine dans le diabète de type 2. N Engl J Med 2017 Aug 24 ; 377(8) : 723-732.
CARDIOVASC 2018 ; 17(1) : 34-36
