Un séminaire de formation continue organisé le 12 février à l’hôpital de l’Île à Berne était entièrement consacré aux vertiges : il a notamment été question des principaux syndromes vertigineux pour la pratique, de la vidéo-oculographie et des options thérapeutiques actuelles. La question de savoir si la cause est centrale ou périphérique est d’une grande importance dans le diagnostic. C’est là qu’intervient un concept au nom accrocheur de “HINTS”. En matière de traitement, les options sont multiples selon le type de vertige et vont des manœuvres de physiothérapie aux interventions chirurgicales en passant par les traitements symptomatiques.
Quand les vertiges peuvent-ils être dangereux ? Cette question a été abordée par le Dr Georgios Mantokoudis, de la clinique universitaire d’ORL, de chirurgie de la tête et du cou, à l’Hôpital de l’Île de Berne. “Les vertiges sont un symptôme fréquent aux urgences : Selon les enquêtes, il y a 2,6 millions de consultations/an aux États-Unis et 250 000 à 500 000 consultations en urgence pour le syndrome vestibulaire aigu”. Dans ce contexte, il a abordé les syndromes vertigineux les plus importants pour la pratique. Le syndrome vestibulaire est défini par un vertige rotatoire ou vertigineux, des nausées/vomissements, une démarche incertaine, une intolérance aux mouvements et un nystagmus spontané. Il existe trois syndromes vestibulaires principaux (selon le profil temporel), définis par le “Comité pour la classification des troubles vestibulaires de la Société Bárány” internationale (tableau 1) :
- Syndrome vestibulaire aigu (SVA)
- Syndrome vestibulaire épisodique (SVE) avec la sous-forme de syndrome vestibulaire positionnel (SVP)
- Syndrome vestibulaire chronique (SVC) avec la sous-forme “persistent postural-perceptual dizziness” (PPPD).
Les principaux diagnostics différentiels du SMA sont la névrite vestibulaire et l’accident vasculaire cérébral (en particulier le territoire du courant postérieur, le tronc cérébral et le cervelet). La pseudo-névrite relève également de ce domaine. “Environ un quart des patients atteints de SVE ont subi un accident vasculaire cérébral du territoire stromal postérieur”, a expliqué le Dr Mantokoudis. En ce qui concerne le SVE, il faut surtout mentionner le vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) et le vertige orthostatique. Le SVE évoque initialement une maladie de Menière et une migraine vestibulaire ou un accident ischémique transitoire vertébrobasilaire.
Central ou périphérique ?
La principale question à se poser en pratique est de savoir si la cause est centrale ou périphérique. “Le diagnostic des vertiges est un défi”, a souligné l’orateur : 35% des AVC sont manqués lors de la première consultation aux urgences et 50% des patients victimes d’un AVC ou d’un AVS ne présentent aucun signe ou symptôme neurologique focal. La tomodensitométrie montre des signes d’une attaque aiguë en imagerie précoce (<24 heures) présente une sensibilité d’environ 16% et l’IRM (DWI) de 50 à 80%. La nouveauté est l’examen HINTS, qui permet de détecter un AVS avec une sensibilité de 98% et une spécificité de 85% [1]. Il s’agit d’un test d’impulsion de la tête (Head Impulse), d’un test de nystagmus et d’un test de skew (divergence verticale des yeux). Ces tests permettent de déterminer rapidement, facilement et de manière rentable, avant l’imagerie, si la cause est d’origine cérébrale ou périphérique. On peut supposer que la cause du vertige est centrale si le test d’impulsion de la tête est normal, ou si un nystagmus directionnel est observé, ou si une divergence verticale est détectée lors du test de masquage alterné (il suffit qu’un des trois tests indique une cause centrale). Alors que le HINTS est une règle d’aide à la décision, le score ABCD2 (Age, Blood Pressure, Clinical, Duration of Symptoms, Diabetes) sert plutôt à stratifier le risque. Une étude [2] portant sur des patients d’urgence présentant un AVS avait montré que l’ABCD2 n’était pas envisageable pour le diagnostic d’AVC, car il n’atteignait qu’une sensibilité de 61,1% et une spécificité de 62,3% pour une valeur de ≥4, ce qui est nettement moins bon que le HINTS avec respectivement 96,5 et 84,4%.
Quand l’imagerie d’urgence n’est-elle donc pas obligatoirement indiquée ? Selon l’intervenant, lorsque tous les points suivants sont remplis :
- Début subaigu des vertiges (minutes à heures)
- Aucun symptôme neurologique associé (y compris troubles auditifs, maux de tête)
- Pas de résultats neurologiques focaux
- Clinique compatible avec un vertige vestibulaire périphérique unilatéral (HINTS : test d’impulsion de la tête positif, pas de déviation du skew, pas de nystagmus changeant de direction).
Vidéo-oculographie – le futur ECG des oto-neurologues ?
Il existe depuis peu des techniques basées sur la vidéo pour mesurer quantitativement le réflexe vestibulo-oculaire (RVO) du patient : La vidéo-oculographie est réalisée à l’aide de lunettes fixes (semblables à des lunettes de natation), dans le cadre desquelles un accéléromètre enregistre la vitesse de rotation de la tête et une caméra infrarouge le mouvement des yeux. Les données sont analysées par ordinateur. Le point de fixation des yeux peut également être transmis à une caméra située en haut des lunettes. Les images de la caméra de tête permettent alors de voir exactement où le patient regarde.
La vidéo-oculographie aide à standardiser le test d’impulsion de la tête – une partie du HINTS. Il est essentiel que les lunettes ne glissent pas en cas de mouvements brusques. De tels artefacts de mouvement, puisqu’ils ne peuvent pas être totalement évités, doivent être compensés méthodiquement. “Une enquête menée en 2014 auprès de 362 neurologues (membres de la DGN) avait révélé que 96,2% d’entre eux pratiquaient encore le test d’impulsion crânienne (TIC) de manière clinique – c’est-à-dire non quantitative par vidéo-oculographie – alors qu’à peine un tiers faisait confiance à leur propre évaluation du TIC clinique”, a déclaré le professeur Erich Schneider, de l’université Ludwig Maximilian de Munich.
En 2009, le KIT a pu être mesuré pour la première fois de manière fiable par vidéo [3]. Entre-temps, la technique a progressé et a été optimisée, par exemple pour l’utilisation en pédiatrie. Comparée au gold standard, le “scleral search coil”, la vidéo-oculographie donne des résultats tout aussi bons et est en outre mobile, nettement plus simple à utiliser et donc plus facile à intégrer dans la routine du cabinet (convient au lit du patient et au service des urgences) [4]. Le rapport entre la vitesse de rotation des yeux et de la tête ainsi calculé est appelé gain (vitesse des yeux divisée par la vitesse de rotation de la tête). Si le gain est de 1, il s’agit d’un résultat non pathologique. S’il est de 0,5, cela signifie que l’œil ne compense que 50% du mouvement de la tête. L’enregistrement informatisé au moyen de courbes de vitesse permet de reproduire facilement les différences les plus infimes, invisibles à l’œil nu, appelées saccades de Covert.
Avec l’âge, le gain diminue de plus en plus en dessous de 1. Dans un travail qui vient d’être soumis par le professeur Schneider et ses collègues, la réduction du gain était de 0,012 par décennie. Ces normes serviront à l’avenir à interpréter les résultats de l’oculographie. En fin de compte, l’examen HINTS devient beaucoup plus précis et simple avec la vidéo-oculographie. En quelques minutes, il est possible de quantifier de manière fiable le test d’impulsion crânienne, ce qui contribue à un diagnostic différentiel rapide des maladies périphériques et centrales. Une étude de preuve de concept sur un petit échantillon [5] a montré une précision diagnostique de 100% pour l’examen HINTS basé sur la vidéo.
Thérapie du vertige
Le professeur Dominique Vibert, de la clinique universitaire d’ORL et de chirurgie de la tête et du cou de l’Hôpital de l’Île à Berne, a tout d’abord évoqué l’histoire du BPLS : il a été observé pour la première fois en 1921 par Bárány. Une bonne trentaine d’années plus tard, en 1952, Dix et Hallpike avaient décrit la manœuvre provocatrice du BPLS, qui est encore utilisée aujourd’hui pour le diagnostic. En 1969, Schuknecht a pu montrer à l’histopathologie des otolithes déplacés sur la cuvette du canal semi-circulaire postérieur, ce qui a conduit à l’hypothèse dite de la cupulolithiase et à la première description du mécanisme pathologique possible. Plus tard, à savoir en 1992, Parnes et McClure ont décrit des otolithes libres périopératoires dans le canal semi-circulaire postérieur – l’hypothèse de la canalolithiase était née, considérée aujourd’hui comme une explication plus précise du mécanisme de la pathologie. 80 à 90% des cas de BPLS sont attribuables au canal semi-circulaire postérieur, 10 à 20% au canal semi-circulaire latéral et seulement 1 à 2% au canal semi-circulaire antérieur. Des manœuvres physiothérapeutiques sont généralement utilisées : postérieurement, la manœuvre de Brandt/Daroff, de Semont, d’Epley ou de l’oie, latéralement, la manœuvre géotropique de Barbecue ou de Gufoni et latéralement, apogeotropiquement, la manœuvre de Semont modifiée. Pour la forme antérieure, très rare, Yacovino et ses collègues ont décrit en 2009 une nouvelle manœuvre réussie [6]. Les interventions chirurgicales telles que la neurotomie du nerf singulaire ou la fermeture du canal semi-circulaire postérieur ou latéral sont rarement pratiquées.
En cas de déficit vestibulaire aigu, le traitement est d’abord symptomatique avec des antiémétiques, par exemple le métoclopramide (Primperan®) ou l’ancienne thiéthylperazine (Torecan®, aujourd’hui retiré du marché). Par rapport aux exercices de physiothérapie vestibulaire, les corticostéroïdes permettent d’obtenir une récupération complète de la maladie plus tôt, mais à long terme (après 12 mois), les deux méthodes se valent [7]. Par rapport au placebo, les patients sous corticostéroïdes sont significativement plus nombreux à présenter une récupération calorique à un mois et à un an, la cortisonothérapie ne jouant apparemment aucun rôle dans la récupération clinique [8].
Tableau 2 résume les options de traitement médicamenteux de la maladie de Menière. L’injection intratympanique de gentamicine et, depuis quelques années, de cortisone, donne également de bons résultats dans le traitement de base et le traitement des crises. Cette dernière forme de traitement a l’avantage de ne pas être ototoxique et de ne pas avoir d’effets secondaires systémiques. Le traitement est effectué localement sur l’oreille malade (sous anesthésie locale), mais les études menées jusqu’à présent sur ce sujet sont très hétérogènes en termes de protocoles d’étude et donc difficilement comparables. La procédure en cas de crises récurrentes et d’échec du traitement médicamenteux comprend, à la clinique ORL de Berne, la mise en place d’un drainage tympanique, la thérapie intratympanique à la gentamicine (toutes deux sous anesthésie locale), la neurectomie vestibulaire (en cas d’audition fonctionnelle) ou la labyrinthectomie (en cas de surdité).
Source : Symposium interdisciplinaire sur le vertige, 12 février 2015, Berne
Littérature :
- Kattah JC, et al : HINTS to diagnosis stroke in the acute vestibular syndrome : three-step bedside oculomotor examination more sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. Accident vasculaire cérébral 2009 Nov ; 40(11) : 3504-3510.
- Newman-Toker DE, et al : HINTS surperforme ABCD2 pour le dépistage de l’accident vasculaire cérébral dans le vertige continu aigu et la dyskinésie. Acad Emerg Med 2013 Oct ; 20(10) : 986-996.
- Bartl K, et al : Head impulse testing using video-oculography. Ann N Y Acad Sci 2009 May ; 1164 : 331-333.
- Agrawal Y, et al : Evaluation of quantitative head impulse testing using search coils versus video-oculography in older individuals. Otol Neurotol 2014 Feb ; 35(2) : 283-288.
- Newman-Toker DE, et al. : Vidéo-oculographie quantitative pour aider à diagnostiquer un accident vasculaire cérébral dans le vertige et la dyskinésie aigus : vers un ECG pour les yeux. Accident vasculaire cérébral 2013 avril ; 44(4) : 1158-1161.
- Yacovino DA, Hain TC, Gualtieri F : Nouvelle manœuvre thérapeutique pour le vertige positionnel paroxystique du canal antérieur bénin. J Neurol 2009 Nov ; 256(11) : 1851-1855.
- Goudakos JK, et al : Corticostéroïdes et exercices vestibulaires dans la neurite vestibulaire. Essai clinique randomisé en simple aveugle. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014 May ; 140(5) : 434-440.
- Goudakos JK, et al : Corticosteroids in the treatment of vestibular neuritis : a systematic review and meta-analysis. Otol Neurotol 2010 Feb ; 31(2) : 183-189.
- Newman-Toker DE, et al. : Définitions du syndrome vestibulaire pour la Classification internationale des troubles vestibulaires, ICVD. Réunion de la Société Barany, Buenos Aires 2014.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(3) : 54-56
