Les traitements du psoriasis sont connus depuis l’Antiquité grecque. Les méthodes de traitement éprouvées comprennent l’occlusion, les pansements à la colle de zinc, la balnéothérapie ainsi que les thérapies combinées à base de substances de thé, de dithranol, de psoralène et de photothérapie.
Peu d’autres domaines de la dermatologie, comme l’immunologie de la peau, ont connu autant de développements ces dernières années. Les connaissances sur le psoriasis ont finalement conduit à une avalanche de nouvelles substances thérapeutiques. Ainsi, les produits biologiques modernes permettent d’inhiber de manière ciblée la transmission des signaux via les cytokines (IL-12, IL-23, IL-17, TNFalpha, etc.). En outre, grâce à un engagement important des cliniques et des entreprises pharmaceutiques, de plus en plus d’aspects cliniques, phénotypiques, épidémiologiques, internes et psychosomatiques sont mis en lumière. Mais qu’en est-il des options de traitement du psoriasis qui ont fait leurs preuves ? Enfin, la tradition veut que cette maladie soit traitée depuis l’Antiquité grecque. Dans l’Antiquité, on l’appelait par erreur la lèpre, mais la stigmatisation est toujours aussi forte aujourd’hui.
Occlusion simple avec ou sans agents actifs
Si l’on occultait une plaque de psoriasis avec un film alimentaire, elle disparaîtrait au bout de quatre à six semaines. Il est bien connu qu’un traitement local par fermeture hermétique supplémentaire est plus efficace, car la pénétration des substances thérapeutiques est multipliée, mais l’occlusion sans substances actives est également très efficace et constitue un facteur indépendant [1]. Des plaques habituellement utilisées pour le traitement des ulcères, des films plastiques (Fig. 1), voire même du Gore-Tex, permettent de faire cicatriser des foyers de psoriasis secs, y compris l’hyperkératose et les rougeurs. Il faut un peu d’ingéniosité pour appliquer des films durables sur les articulations. Si vous coupez les bords, cela permet une certaine mobilité. Il est certain que les foyers situés dans les plis, les lésions suintantes et les formes pustuleuses doivent être traités à ciel ouvert en raison de la possibilité de surinfections et d’une forte accumulation d’exsudat ; les foyers de psoriasis sous occlusion pourraient également s’infecter chez les diabétiques.
Pansements à la colle de zinc
Les bandes de zinc humides sont faciles à appliquer sur les extrémités (fig. 2), elles sont souples et légèrement souples comme un plâtre mou, elles sont rafraîchissantes et astringentes. Ils peuvent généralement être changés chaque semaine par le patient lui-même, une crème aux stéroïdes peut par exemple être facilement appliquée en dessous ; le résultat souhaité est généralement atteint au bout de quatre semaines. Des traitements de suivi peuvent être appliqués chaque semaine si nécessaire. Le traitement est simple, il n’est peut-être pas adapté aux mois les plus chauds de l’année, mais il peut très bien accompagner d’autres formes de thérapie, car les résultats du traitement sont retardés, en particulier pour la partie extérieure des jambes et des coudes.
Goudron de houille 2% à 20% dans de la vaseline
La formule magistrale au goudron de houille est une alternative à l’utilisation de substances stéroïdes qui est très efficace dans le traitement de l’inflammation ainsi que de la tendance à la prolifération de la peau. Le goudron est particulièrement adapté à la zone des mains et des pieds, où il peut être appliqué de manière occlusive pendant douze heures (Fig. 3), par exemple dans des gants en coton. En dehors de l’aspect pratique (l’élimination du goudron se fait mieux avec des serviettes en cellulose) et de l’odeur, les préparations de goudron ajoutées aux stéroïdes topiques permettent toujours d’obtenir une amélioration sans avoir recours aux rétinoïdes ou aux immunosuppresseurs. Par exemple, il faut commencer par un traitement en série 4×12 par semaine, puis réduire à un ou deux traitements par semaine si l’état de la peau s’améliore. Il n’y a pas de cancérogénicité en cas d’application palmo-plantaire.
Traitements en linge
Pour intensifier le traitement local, les patients peuvent s’envelopper dans des draps pendant 50 à 60 minutes après une application abondante de pommade. L’action des différentes substances est favorisée, le regraissage est amélioré et une quantité adéquate de traitement local peut être appliquée.
Dithranol UVB thérapie à bande étroite : cette anthraline, un anthracène, est introduite dans une pâte ou une crème à des concentrations de 0,1-2% et est utilisée en combinaison avec une thérapie UVB à bande étroite. Il doit être commencé à faible concentration afin d’entraîner progressivement la sensibilité à la lumière. On travaille également sur le temps d’exposition, qui n’est initialement que d’une minute, avant de l’essuyer. Il augmente énormément l’efficacité de la luminothérapie et était surtout utilisé autrefois à grande échelle lors de traitements en milieu hospitalier. Il n’y a absolument aucune raison de ne pas utiliser cette thérapie dans un cadre ambulatoire. Elle ne doit toutefois pas être utilisée sur le visage ou les organes génitaux. En général, les dérivés du goudron sont considérés comme plus lents à agir que les stéroïdes locaux ; cela dépend des augmentations de concentration. Les caractéristiques les plus importantes et les plus convaincantes sont l’absence de phénomène de rebond tel qu’il est observé deux semaines après l’administration de stéroïdes topiques. Les effets secondaires de la cortisone sont évités.
La thérapie Göckermann : cette préparation locale à base de goudron a été utilisée pour la première fois avec la luminothérapie en 1925 [2] et repose sur le même principe des propriétés anti-inflammatoires du goudron et de la sensibilité accrue aux UVA et UVB. En raison de sa concentration plus élevée (10-20%), le goudron de houille est assez gras, odorant et tachant (les patients sont enveloppés dans des draps pendant environ une heure avant le traitement par la lumière), c’est pourquoi on est de plus en plus passé au dithranol – en particulier dans le traitement stationnaire du psoriasis, qui dure bien six semaines. Mais là encore, les phases de cicatrisation sont très longues, jusqu’à un an tout au plus, notamment en comparaison avec la thérapie climatique (quatre semaines) et les stéroïdes topiques ou internes (en fait contre-indiqués) (rebond après deux semaines).
Système PUVA
La PUVA système est la pièce maîtresse de la thérapie combinée ambulatoire. Dans la PUVAthérapie systémique, le photosensibilisateur 8-méthoxypsoralène (8-MOP) est administré par voie orale deux heures avant l’irradiation. En combinaison avec les rétinoïdes, il s’agit de la thérapie dite Re-PUVA, qui peut être utilisée avec succès, notamment en cas de foyers fortement hyperkératosiques. Une difficulté majeure est la sensibilité des yeux à la lumière lors de la prise de psoralène, c’est pourquoi la prise et les irradiations ont lieu le soir, car le patient doit porter des lunettes de soleil à la lumière du jour, ce qui nuit à sa qualité de vie.
PUVA locale/crème PUVA
Celle-ci, en préparant la peau 30 minutes avant l’exposition au psoralène, agit comme un amplificateur de la photothérapie et de son immunosuppression de la peau. Le bain préalable de psoralène ou l’application de crème se fait à une concentration de 8-méthoxy-psoralène 0,009-0,012% [3]. Ces traitements sont particulièrement indiqués pour l’atteinte des mains et des pieds ou d’autres zones isolées qui peuvent être traitées avec une lampe UVA linéaire (fig. 4). L’inconvénient est que le temps d’exposition est plus long (10 à 20 minutes). En revanche, l’avantage est qu’il s’agit d’un traitement naturel qui peut également être combiné avec des rétinoïdes ou du goudron de houille ; en cas de bonne réponse, il est possible de passer à un traitement d’entretien à raison d’une séance par semaine ou de maintenir l’état avec d’autres traitements simples.
Balnéothérapie
La balnéothérapie a malheureusement déjà été presque totalement abandonnée. Dans les séjours hospitaliers, une baignoire n’est pas toujours disponible, elle demande du temps et du personnel. Il n’existe pas non plus d’études récentes sur l’efficacité des thérapies par le bain. Le fonctionnement est toutefois évident. En peu de temps, la peau peut être desquamée, l’eau a un effet astringent si elle n’est pas trop chaude ; elle a un effet antiseptique et antiprurigineux. Nous avons vu des guérisons miraculeuses après une semaine de balnéothérapie sur des zones de psoriasis très surinfectées.
Quels sont les facteurs qui jouent un rôle à cet égard ? Le fait que de nombreuses personnes atteintes de psoriasis aient une maladie génétique autostimulée n’est qu’une moitié de la vérité ; la charge microbienne de la peau n’est pas non plus à négliger, car ces germes, appelés superantigènes, stimulent la maladie [4]. Les staphylocoques et les candida ont notamment été cités comme des germes cutanés stimulants. Et bien sûr, les infections internes à streptocoques sont bien connues pour être le principal déclencheur du psoriasis. Ces derniers doivent être activement recherchés et traités pour tout psoriasis étendu. Une sensation de détente, de plaisir et parfois une réduction des démangeaisons grâce au bain sont des facteurs importants qui contribuent à l’amélioration de cette maladie.
Les additifs utilisés en balnéothérapie varient considérablement et dépendent quelque peu des courants publics. La thérapie par bain d’eau salée, qui simule un bain de mer, est probablement la plus connue [5]. D’autres additifs sont des tensioactifs qui nettoient la peau, des antiseptiques (par exemple, les savons contenant du triclosan) qui éliminent également la flore de la peau. Pour soulager les démangeaisons, du son de blé peut être ajouté au bain. La thérapie par le bain se combine très bien avec la luminothérapie.
Climathérapie
Auparavant, les séjours à la mer étaient parfois pris en charge par des assurances complémentaires. Il ne fait aucun doute qu’un tel séjour est efficace. Les bains d’eau salée, l’héliothérapie, une cuisine méditerranéenne riche en huile de poisson et, éventuellement, la possibilité d’un traitement en tissu avec différentes pommades contenant du polidocanol (contre les démangeaisons), des substances goudronnées (dithranol, goudron de houille 2%), des stéroïdes et/ou de la vitamine D, contribuent efficacement au processus de guérison. Cependant, la guérison est souvent marquée par une récidive au bout de quatre semaines – lorsque le patient est de retour chez lui et que le traitement n’est pas poursuivi.
Ces services ne sont plus pris en charge par les caisses, car ils sont trop peu contrôlés, standardisés et trop coûteux. Néanmoins, ces thérapies sont recommandées.
Nutrition
Les recommandations concernant une alimentation appropriée, censée soutenir le processus de guérison, sont plus anecdotiques que scientifiquement fondées ; ainsi, l’ajout de vitamine E ou D a été décrit comme étant utile, à titre d’exemple plutôt que de manière statistiquement prouvée. L’apport d’acides gras oméga 3 (huile de foie de morue, poissons), un régime pauvre en glucides et en alcool et la réduction des graisses animales sont recommandés. Au moins, cela a un sens sur le plan cardiovasculaire.
Messages Take-Home
- Des méthodes de traitement éprouvées, qui améliorent souvent la qualité de vie et ont un effet bénéfique sur les maladies associées, sont parfois tombées dans l’oubli.
- Les facteurs concomitants tels que les démangeaisons et la colonisation bactérienne peuvent justement être très bien résolus par la balnéothérapie.
- Les thérapies d’occlusion sont simples et peuvent être réalisées par le patient lui-même.
- Des thérapies combinées à base de substances goudronnées, de dithranol et de psoralène, avec ou sans photothérapie, peuvent être utilisées chez les patients polymorbides. Ils sont naturels, bon marché, sans risque – même par rapport aux thérapies systémiques.
Littérature :
- Vleuten CJ, Vlijmen-Willems IM, et al : Clobetasol-17 propionate lotion under hydrocolloid dressing (Duoderm ET) once weekly versus unoccluded clobetasol-17-propionate ointment twice daily in psoriasis : an immunohistochemical study on remission and relapse. Arch Dermatol Res 1999 ; 291(7-8) : 390-395.
- Petrozzi JW : Régime de Goeckerman pour les patients psoriasiques réfractaires à la thérapie biologique. J Am Acad Dermatol 2014 ; 71(1) : 195.
- Steinmeyer K, Grundmann-Kollmann M, et al : Treatment of plaque-type psoriasis with cream-PUVA therapy. Hautarzt 2001 ; 52(10) : 885-887.
- Balci DD, Duran N, et al : Haute prévalence de culture de Staphylococcus aureus et de production de superantigènes chez les patients atteints de psoriasis. Eur J Dermatol 2009 ; 19(3) : 238-242.
- Gambichler T, Demetriou C, et al. : The impact of salt water soaks on biophysical and molecular parameters in psoriatic epidermis equivalents. Dermatologie. 2011 ; 223(3) : 230-238.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(5) : 13-17
