Les troubles cognitifs sont également fréquents dans la dépression

La dépression est le symptôme concomitant le plus fréquent de la démence et souvent le premier à annoncer le début du déclin cognitif. Le diagnostic différentiel entre la dépression et la démence est difficile à établir et le chevauchement entraîne une gêne supplémentaire pour les personnes concernées dans leur vie quotidienne. Le diagnostic et le traitement nécessitent une attention particulière afin de prendre en compte les deux maladies. Une reconnaissance précoce des symptômes peut épargner beaucoup de souffrance aux patients et à leurs soignants.

Les maladies de démence entraînent non seulement des troubles cognitifs, mais aussi une série de symptômes comportementaux et psychologiques associés à la démence (BPSD). Le symptôme le plus courant est la dépression [1]. La prévalence de la dépression au début de la démence est de 29% et augmente jusqu’à 47% après cinq ans d’évolution de la maladie. La moitié des patients atteints de démence présentent donc des symptômes dépressifs au cours de leur évolution, et au stade sévère de la démence, plusieurs SCPD compliquent l’évolution de la maladie. La dépression est également l’un des symptômes qui affectent davantage les capacités quotidiennes des personnes concernées et qui sont les plus stressants pour les soignants [2]. Les aidants développent alors souvent eux-mêmes une dépression et doivent être pris en compte dans la thérapie et les soins.

Qu’est-ce qui vient en premier ?

Le lien entre la dépression et la démence est très complexe et les deux maladies ont une pathogenèse qui se chevauche [3]. Les modifications pathologiques telles que la suractivation de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien, l’inflammation chronique ou la perturbation de la cascade de signalisation de certains facteurs de croissance nerveuse indiquent une base neurobiologique commune. Les patients atteints de la maladie d’Alzheimer (MA) et de dépression présentent davantage de plaques amyloïdes β et de faisceaux de neurofibrilles que les patients atteints de MA sans dépression, ce qui suggère un processus neurodégénératif commun. C’est pourquoi les hypothèses alternatives sont discutées : la dépression est-elle un facteur de risque pour une démence ultérieure, la dépression chez les personnes âgées est-elle le symptôme prodromique d’une démence, ou la dépression et la démence ne sont-elles que des comorbidités ? La discussion est encore compliquée par le fait que la dépression s’accompagne également de troubles cognitifs, souvent difficiles à distinguer de la démence. Mais en général, les symptômes cognitifs de la dépression s’améliorent après un traitement réussi.

Une méta-analyse montre que les personnes ayant des antécédents de dépression sont plus susceptibles de développer une démence plus tard que les personnes sans dépression, ce qui plaiderait en faveur de l’hypothèse du facteur de risque de démence en cas de dépression récurrente [4]. Cependant, la dépression semble être étiologiquement plus liée à la démence vasculaire qu’à la MA [5]. Les personnes ayant des antécédents de dépression sont plus susceptibles de développer ultérieurement une démence vasculaire qu’une MA. En revanche, une dépression qui se manifeste pour la première fois tard dans la vie pourrait être un symptôme prodromique de démence [5].

La dépression fait partie des SCPD qui sont fréquents dans la phase initiale de la démence et qui persistent au cours de l’évolution, tandis que d’autres SCPD, tels que le délire et les hallucinations, n’apparaissent que plus tard dans l’évolution de la démence. En cas de dépression chez les personnes âgées, il est absolument nécessaire de procéder à un diagnostic et à un examen plus approfondis afin de pouvoir détecter précocement une démence naissante. Ces cas sont facilement négligés, ce qui fait que la démence n’est pas diagnostiquée. Enfin, la dépression peut apparaître comme un symptôme comorbide de la démence, une réaction à la prise de conscience du début du déclin cognitif et à l’adaptation à la diminution des capacités. Cette évolution psychodynamique doit être prise en compte dans la psychothérapie.

Troubles cognitifs dans la dépression

Dans le cadre d’une dépression, des troubles cognitifs apparaissent presque toujours. Il s’agit principalement d’un ralentissement de la vitesse de traitement des informations et de troubles de la mémoire épisodique, du langage, de la mémoire de travail et des fonctions exécutives [6]. Les symptômes cognitifs de la dépression entraînent en outre une perte d’autonomie chez les personnes concernées.

Lorsqu’une dépression et une démence se chevauchent à un âge avancé, les conséquences sont d’autant plus graves. Dans ce contexte, les symptômes cognitifs des deux maladies sont difficiles à distinguer. Il faut souvent attendre le traitement de la dépression pour pouvoir faire une différenciation neuropsychologique. Certains indices peuvent toutefois être utiles : Les personnes atteintes de démence ont des troubles de l’orientation, alors que chez les patients dépressifs, l’orientation est intacte [7]. En cas de démence, la reconnaissance des objets est nettement réduite, l’aphasie et l’apraxie peuvent apparaître. Les troubles de la mémoire liés à la démence s’aggravent progressivement et ne régressent pas avec le traitement de la dépression. Les symptômes tels que la tristesse, le manque de motivation, les troubles du sommeil, l’anxiété et les troubles somatiques tels que la douleur sont très typiques de la dépression liée à l’âge. Malheureusement, de nombreuses dépressions chez les personnes âgées évoluent de manière subsyndromique et ne présentent pas la totalité des symptômes, ce qui rend le diagnostic différentiel encore plus difficile.

Diagnostic

L’évaluation d’une personne âgée souffrant de dépression et de démence doit toujours commencer par une anamnèse détaillée et un examen clinique avec laboratoire et autres méthodes de diagnostic pour exclure les maladies somatiques. Outre les symptômes psychiatriques, l’évaluation se concentre sur les maladies somatiques et neurologiques concomitantes et sur des facteurs importants tels que la médication (certains médicaments peuvent provoquer une dépression et les interactions doivent être vérifiées) et les facteurs de stress psychosocial. En cas de signes de troubles cognitifs, un examen neuropsychologique et une imagerie sont indispensables. Une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau devrait être réalisée chez toute personne âgée dépressive suspectée de démence.

Pour le diagnostic détaillé de la dépression, il existe des échelles telles que “l’échelle de dépression de Hamilton” (HAMD) ou “l’échelle d’évaluation de la dépression de Montgomery-Asberg” (MADRS). L'”échelle de dépression gériatrique” (GDS) a également fait ses preuves en psychiatrie de la personne âgée [8] : Les personnes concernées sont invitées à répondre par oui ou par non à 15 questions, ce qui permet de faire rapidement la distinction entre dépression légère et dépression sévère. L’échelle de Cornell pour la dépression dans la démence (CSDD) est un outil très approprié pour évaluer les symptômes dépressifs dans la démence. En cas de démence existante ou suspectée, le diagnostic neuropsychologique doit être complété par une évaluation de la démence.

Thérapie

Les recommandations thérapeutiques actuelles des sociétés savantes suisses abordent en détail le traitement des SCPD, en particulier la dépression [9]. Comme pour la dépression chez les adultes plus jeunes, les interventions psychothérapeutiques et non médicamenteuses sont au premier plan dans le traitement de la dépression chez les personnes âgées. Le traitement de première intention est la psychothérapie ; elle peut également être bien utilisée chez les patients atteints de démence légère à modérée. Il existe un certain nombre d’interventions psychologiques efficaces [10], par exemple des méthodes de psychothérapie telles que la thérapie cognitivo-comportementale ou la psychothérapie interpersonnelle, qui abordent les problèmes quotidiens et les ressources des personnes concernées et impliquent les proches. Les interventions infirmières et les thérapies complémentaires sont toujours proposées en accompagnement et doivent être adaptées à la gravité de la démence et à la sévérité des SCPD [9].

Pour choisir un traitement médicamenteux, il faut se baser sur les profils d’effets secondaires et d’interactions des médicaments. Les nouvelles substances telles que les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ont fait leurs preuves en raison de leur potentiel d’effets secondaires anticholinergiques plus faible que celui des anciens antidépresseurs tricycliques [11]. L’utilisation d’antidépresseurs tricycliques n’est en principe pas recommandée chez les patients âgés et déments [9]. Les benzodiazépines, qui restent l’un des psychotropes les plus utilisés chez les personnes âgées, doivent également être évitées car elles présentent un risque élevé de chutes, de dépendance, de délire et de déclin cognitif [9]. Les analogues des benzodiazépines peuvent être utilisés temporairement pour traiter les troubles du sommeil, mais ils présentent des problèmes similaires à ceux des benzodiazépines. Les neuroleptiques souvent utilisés chez les patients déments ont des effets secondaires graves et ne sont recommandés qu’en cas d’indication claire et pour une durée limitée [9]. Des interventions avec moins d’effets secondaires, comme la luminothérapie, contribuent très souvent à soulager rapidement les symptômes.

Les soins aux proches devraient faire partie intégrante de tout traitement de la démence. Les mesures de soulagement social peuvent indirectement aider à prévenir ou à réduire les symptômes dépressifs chez les personnes concernées et leurs aidants. Un traitement efficace et précoce peut contribuer à préserver plus longtemps les fonctions cognitives et les capacités quotidiennes des patients, ainsi que leurs ressources sociales.

Prof. Dr. med. Egemen Savaskan

Littérature :

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Beblo T, Lautenbacher S : Hofgreve Verlag. 2006.
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