Les troubles induits par les substances peuvent compliquer le traitement

Les consommateurs de cocaïne présentent des altérations spécifiques des compétences socio-cognitives liées à leur fonctionnement social dans la vie quotidienne. Ils présentent moins de contacts sociaux et des déficits d’empathie, tandis que des problèmes de prise de perspective s’ajoutent en cas de consommation plus sévère. De même, les consommateurs de cocaïne se comportent en moyenne de manière légèrement moins prosociale. Tout comme les déficiences de l’attention et de la mémoire, le déficit d’empathie semble au moins être en partie lié à la substance. On peut supposer que ces troubles de la perception sociale et du comportement social peuvent également rendre difficile une relation thérapeutique avec ces personnes, ce qui pourrait expliquer en partie le taux de rechute élevé chez les personnes fortement dépendantes à la cocaïne, même après un traitement intensif. Comme les troubles socio-cognitifs semblent en partie réversibles après l’abstinence, on pourrait appliquer ces connaissances de différentes manières dans la pratique thérapeutique (tableau 1).

De nombreux psychologues et psychiatres travaillant dans le domaine thérapeutique observent que les consommateurs chroniques ou dépendants de cocaïne changent de personnalité au cours de leur carrière de consommateurs. D’un point de vue clinique et phénoménologique, il est frappant de constater que certains patients deviennent de plus en plus émotionnellement plats et égocentriques [1, 2]. Les consommateurs de cocaïne présentent également un risque jusqu’à 22 fois plus élevé de développer un trouble de la personnalité antisociale comorbide [3].

Jusqu’à présent, on pensait que les troubles de la personnalité, caractérisés principalement par le non-respect des normes sociales, étaient plus susceptibles de conditionner la consommation, mais aucune étude n’avait encore été menée pour savoir si la consommation chronique pouvait également favoriser un comportement antisocial. Enfin, de nombreuses études d’imagerie montrent que les consommateurs chroniques de cocaïne présentent des altérations spécifiques dans les régions du cerveau dont nous savons aujourd’hui qu’elles jouent un rôle important dans les aptitudes sociales et le maintien des capacités d’interaction sociale [4–8]. Il s’agit principalement du cortex médio-frontal (MPFC) et orbito-frontal (OFC), du cingulum antérieur (ACC), des zones corticales temporales telles que l’insula et la région polaire temporale, dans lesquelles l’épaisseur de la matière grise ou le métabolisme du glucose étaient réduits. Cependant, jusqu’à présent, il n’existait pas d’études systématiques et expérimentales permettant de caractériser et de quantifier objectivement les déficiences socio-cognitives des consommateurs de cocaïne. Et ce, bien que nous ayons récemment appris à quel point ces aptitudes sociales peuvent être importantes pour l’apparition, l’évolution et le traitement des troubles psychiatriques, comme cela a été démontré à maintes reprises à l’exemple de la schizophrénie [9].

Il a également été suggéré que la cognition sociale pourrait avoir une forte influence sur le développement et la progression des dépendances aux stimulants ainsi que sur leur traitement [10, 11]. La cognition sociale est un terme générique un peu malheureux qui regroupe différentes fonctions cognitives permettant à l’individu d’interagir socialement (tableau 2). Ainsi, les altérations des fonctions socio-cognitives favoriseraient l’isolement social, l’agressivité et la tendance à la dépression, ce qui contribue au maintien de la consommation dépendante [10]. Il a également été postulé que la dépendance affecte les fonctions cérébrales qui sont pertinentes pour le fonctionnement social (voir ci-dessus). La consommation de substances entraîne une réduction de l’importance des sources de renforcement social et donc un retrait social, tandis que l’importance de la consommation en tant que principale source de récompense perçue ne cesse de croître [11, 12]. L’importance des relations sociales pour le succès du traitement est illustrée par la découverte récente qu’un soutien social plus fort était également associé à une durée d’abstinence nettement plus longue chez les personnes dépendantes de l’alcool [13].

L’étude “Zurich Cocaine Cognition Study

Afin d’étudier pour la première fois à grande échelle la cognition et l’interaction sociales chez les consommateurs de cocaïne dépendants et non dépendants, nous avons développé et réalisé la “Zurich Cocaine Cognition Study” (ZuCo2St), financée par le Fonds national suisse (http://p3.snf.ch/Project-123516). Cette étude longitudinale visait non seulement à caractériser les différentes facettes des compétences socio-cognitives et du comportement social dans des conditions expérimentales, mais aussi à fournir des indications sur le fait de savoir si les changements dans ce domaine sont plutôt prédisposés ou pourraient également être une conséquence de la consommation de cocaïne. Nous ne nous sommes pas seulement concentrés sur les consommateurs dépendants, mais nous avons également étudié les utilisateurs réguliers mais (encore) non dépendants, qui constituent le plus grand groupe de consommateurs de cocaïne. De plus, nous nous sommes concentrés sur des consommateurs de cocaïne relativement purs, car les analyses toxicologiques des cheveux nous ont permis d’exclure toute forme de polyconsommation de substances.
Au total, 250 personnes (145 consommateurs de cocaïne, 105 témoins sains) ont été examinées en coupe transversale, dont environ 100 consommateurs et 70 témoins rendus comparables pour l’âge, l’éducation, le tabagisme et le sexe ont été inclus dans les analyses finales. 46 consommateurs ont dû être exclus en raison d’une polytoxicomanie, d’une absence de consommation de cocaïne ou de comorbidités psychiatriques. Au total, 132 personnes ont été suivies une seconde fois sur une période d’un an, mais seuls 105 d’entre eux étaient éligibles pour l’analyse longitudinale, car certains consommateurs avaient changé de substance entre-temps (le plus souvent de la cocaïne à la MDMA) ou répondaient à d’autres critères d’exclusion (par exemple, un accident vasculaire cérébral entre-temps, une médication avec des psychotropes, etc.)

Cognition, vision des couleurs et traitement précoce des informations

Tout d’abord, l’étude transversale nous a permis de confirmer que les consommateurs de cocaïne dépendants présentent de larges déficits cognitifs qui existent déjà, sous une forme légèrement moins sévère, chez les consommateurs réguliers mais non dépendants [14]. Chez les consommateurs dépendants, les modifications de la mémoire de travail étaient les plus marquées, tandis que chez les individus non dépendants, les capacités de concentration et d’attention étaient les plus susceptibles d’être affectées. Au total, 12% des consommateurs non dépendants et 30% des consommateurs dépendants ont présenté des troubles cognitifs cliniquement significatifs et pertinents pour la vie quotidienne (>2 écarts-types), le risque de déclin cognitif augmentant fortement, en particulier au-delà de 500 g de cocaïne consommée au cours de la vie. Ces résultats ne s’expliquent pas uniquement par l’accumulation de symptômes du trouble du déficit de l’attention/hyperactivité (TDAH) ou de la dépression, qui sont souvent des comorbidités. Les performances aux tests étaient également fortement corrélées aux paramètres de consommation, c’est-à-dire que plus la consommation était importante, plus les déficiences étaient importantes. Il a également été démontré que l’âge auquel la consommation a commencé joue un rôle important dans le développement de la baisse des performances intellectuelles, les personnes ayant commencé à consommer avant l’âge de 18 ans, et donc avant la fin de la maturation cérébrale, présentant les déficits les plus importants [14].

Nous avons également montré que les consommateurs occasionnels comme les consommateurs dépendants présentent des modifications de la perception des couleurs et du traitement précoce de l’information, ce qui indique une modification de la neurochimie (système dopaminergique et/ou noradrénergique) qui commence dès la consommation occasionnelle. Ainsi, 40 à 50% des consommateurs de cocaïne présentaient des troubles de la vision des couleurs cliniquement significatifs, qui se manifestaient le plus souvent sous la forme d’une faiblesse du bleu/jaune, plutôt rare par ailleurs, et qui s’expliquent par des troubles de la dopamine rétinienne. La survenue d’un trouble de la vision des couleurs bleu/jaune était également associée à des pertes cognitives plus importantes [15]. Les changements mesurés par électrophysiologie dans le filtrage précoce de l’attention étaient également fortement associés à l’envie de cocaïne (craving), ce qui suggère des changements neurochimiques dus à la consommation de cocaïne. Ces anomalies étaient déjà présentes chez les consommateurs réguliers non dépendants [16].

Dans la première analyse des données longitudinales, nous nous sommes concentrés sur l’évolution sur un an des performances cognitives des personnes qui ont soit fortement diminué (-72% en moyenne) ou arrêté leur consommation, soit fortement augmenté (+297% en moyenne). La concentration de cocaïne dans un échantillon de cheveux de 6 cm a été utilisée comme mesure objective de la consommation de cocaïne au cours des six derniers mois. Les données montrent que la forte réduction de la consommation en l’espace d’un an entraîne une amélioration des performances cognitives, surtout en ce qui concerne la mémoire de travail, mais aussi l’attention et la mémoire à long terme. Les personnes qui ont complètement arrêté de consommer de la cocaïne ont même atteint le niveau de performance du groupe de contrôle, tandis que les personnes qui ont massivement augmenté leur consommation ont montré une nouvelle baisse significative de leurs performances cognitives [17]. Cela suggère que les déficits cognitifs associés à la cocaïne pourraient être partiellement induits par la substance. La réversibilité de certains déficits indique en outre qu’il s’agit de processus neuroplastiques et adaptatifs, qui peuvent probablement être influencés par la psychothérapie ou la pharmacologie.

Cognition sociale et interaction

Dans notre recherche sur les aptitudes sociales, nous nous sommes concentrés sur deux aspects essentiels : la cognition sociale, c’est-à-dire la reconnaissance, la compréhension et la perception des émotions et des intentions des autres, et l’interaction sociale, où nous nous sommes focalisés sur les préférences en matière d’équité et les comportements prosociaux. Pour mesurer la perception et la reconnaissance des émotions, nous avons présenté dans différentes tâches des expressions faciales émotionnelles, des scènes visuelles émotionnelles complexes ou encore des présentations vocales teintées d’émotion. Les consommateurs de cocaïne étaient parfaitement capables de reconnaître et de nommer correctement les émotions dans le matériel visuel (visages, paires d’yeux, contenu visuel complexe) [12]. Cependant, ils ont montré des difficultés à identifier la bonne émotion à partir de la mélodie de la voix (prosodie), ainsi qu’à détecter des images et des paroles émotionnellement incohérentes [18]. Cette dernière indique une mauvaise intégration des différents canaux de perception des émotions. Pour mesurer la capacité d’empathie, nous avons utilisé des images émotionnelles complexes. Il s’est avéré que les consommateurs dépendants et non dépendants ont déclaré être moins impliqués émotionnellement lorsqu’ils étaient confrontés à un contenu visuel émotionnel [12].

Grâce à des entretiens approfondis sur le réseau social, nous avons également pu constater que les consommateurs de cocaïne ont globalement moins de contacts sociaux et que ces contacts sont jugés plus chargés émotionnellement. Les consommateurs de cocaïne ont également commis plus de délits dans le passé. Il est intéressant de noter que la capacité d’empathie était corrélée à la taille du réseau social ainsi qu’au nombre de délits, de sorte que les personnes moins empathiques avaient également moins de contacts sociaux et un risque plus élevé de comportement criminel [12].

A l’aide d’un matériel de stimulation basé sur la vidéo, dans lequel un événement complexe de la vie quotidienne était représenté (un repas entre deux couples en devenir), nous avons pu étudier de manière réaliste la compréhension des émotions et des intentions d’autres personnes. Cette prise de perspective mentale et émotionnelle (“théorie de l’esprit”) est importante pour pouvoir évoluer de manière appropriée dans l’environnement social. En fait, seuls les consommateurs dépendants ont montré de légères lacunes dans ce domaine, reconnaissant souvent l’intention ou l’émotion correcte, mais accordant une importance excessive aux actions ou aux émotions, exagérant ainsi la prise de perspective. Cela pourrait indiquer un mécanisme de compensation cognitive et soutient également notre hypothèse selon laquelle, chez les consommateurs chroniques de cocaïne, c’est surtout l’intégration d’informations émotionnelles complexes qui est plus difficile. La prise de perspective ainsi que le réseau social étaient corrélés à la consommation de cocaïne, c’est-à-dire que plus la consommation était importante, moins la compréhension des actions des autres était bonne et moins il y avait de contacts sociaux [12].

Afin de tester la capacité d’interaction sociale, nous avons également utilisé des tâches d’interaction inspirées de la théorie économique des jeux, dans lesquelles les participants devaient partager des sommes d’argent entre eux et un autre joueur. Nous avons constaté que les consommateurs de cocaïne agissaient de manière moins altruiste et que, même lorsque la quantité totale d’argent disponible diminuait, ils augmentaient leurs propres gains au détriment de leurs coéquipiers. Les consommateurs se sont donc comportés de manière plus égocentrique et ce comportement n’était pas corrélé avec les paramètres de consommation, ce qui pourrait indiquer qu’il s’agit plutôt d’un trait de personnalité prédisposant [19].

Les premières analyses des données longitudinales suggèrent à présent que la capacité d’empathie peut également coexister avec l’augmentation ou la diminution de la consommation de cocaïne. Là encore, l’empathie s’est améliorée chez les consommateurs qui ont fortement réduit ou arrêté leur consommation, tandis que les personnes qui l’ont fortement augmentée ont montré une empathie émotionnelle qui s’est détériorée. Ainsi, les fonctions sociales peuvent être affectées par des processus d’adaptation neuroplastiques liés à la substance, mais peuvent apparemment s’améliorer après une longue période d’abstinence.

Déficits non liés à la dépendance

Il convient de souligner à la fin que les déficits cognitifs et sociaux n’apparaissent qu’après une consommation intensive, mais ne sont pas liés à une dépendance. Nous avons également vu dans notre échantillon qu’un tiers des consommateurs ont pu réduire ou arrêter complètement leur consommation, parfois sans aucune mesure thérapeutique (13%), que la plus grande partie des consommateurs n’a pas montré de grands changements de consommation (39%), alors qu’une partie non négligeable a augmenté très fortement sa consommation en un an (27%) ou a changé de substance (14%). Nous essayons à présent de déterminer, dans le cadre d’analyses supplémentaires, si des facteurs de risque ou de résilience pour une augmentation de la consommation peuvent être identifiés à partir de nos nombreuses données.

Prof. Dr. Boris B. Quednow

Littérature :

Spotts JV, Shontz FC : Int J Addict 1982 ; 17 : 945-976.
Spotts JV, Shontz FC : Int J Addict 1984 ; 19 : 119-151.
Rounsaville BJ : Biol Psychiatry 2004 ; 56 : 803-809.
Bolla K, et al : J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2004 ; 16 : 456-464.
Ersche KD, et al : Brain 2011 ; 134 : 2013-2024.
Franklin TR, et al : Biol Psychiatry 2002 ; 51 : 134-142.
Makris N, et al : Neuron 2008 ; 60 : 174-188.
Volkow ND, et al : Synapse 1992 ; 11 : 184-190.
Couture SM, et al : Schizophr Bull 2006 ; 32 : 44-63.
Homer BD, et al : Psychol Bull 2008 ; 134 : 301-310.
Volkow ND, et al : Neuron 2011 ; 69 : 599-602.
Preller KH, et al. : Addict Biol 2013a ; Sous presse.
Mutschler J, et al : Am J Drug Alcohol Abuse 2013 ; 39 : 44-49.
Vonmoos M, et al : Br J Psychiatry 2013 ; 203 : 35-43.
Hulka LM, et al : Int J Neuropsychopharmacol 2013a ; 16 : 535-547.
Preller KH, et al : Biol Psychiatry 2013b ; 73 : 225-234.
Vonmoos M, et al : Cognitive impairment in cocaine users is drug-induced but partially reversible : evidence from a longitudinal study. 2013b ; Soumis.
Hulka LM, et al : Cocaine users manifest impaired prosodic and cross-modal emotion processing. Front Psychiatry 2013b septembre 5th ; doi : 10.3389/fpsyt.2013.00098.
Hulka LM, et al. : Psychol Med 2013c ; Sous presse.
Quednow BB : BioSocieties 2010a ; 5 : 153-156.
Quednow BB : SuchtMagazin 2010b ; 36 : 19-26.