Lésions nerveuses périphériques dues au sport

Les lésions des nerfs périphériques causées par le sport passent souvent inaperçues pendant longtemps, car le neurologue n’est généralement pas consulté de manière routinière en cas de blessure sportive. Avec l’augmentation des volumes d’entraînement, les lésions nerveuses dues au surmenage jouent un rôle de plus en plus important. Outre les sportifs de haut niveau, les sportifs de masse ambitieux constituent notamment un groupe à risque, car ils ont souvent une moins bonne technique dans la pratique de leur sport et les volumes d’entraînement sont souvent augmentés trop rapidement. Le traitement est avant tout conservateur avec une physiothérapie spécifique, un entraînement technique et, le cas échéant, des médicaments avec l’administration d’anti-inflammatoires.

En principe, tous les nerfs peuvent être blessés lors de la pratique d’un sport, mais certaines lésions nerveuses sont particulièrement fréquentes dans certains sports. Il s’agit principalement des lésions nerveuses dues à la compression et à la surcharge, ainsi que des lésions directes des nerfs dans le cadre d’accidents sportifs, qui s’accompagnent de fractures ou de plaies étendues. Souvent, les lésions des nerfs périphériques ne sont pas détectées ou le sont trop tard, d’autant plus que le neurologue n’est généralement pas consulté de manière routinière en cas de blessure sportive. En fonction de l’étiologie, le traitement est le plus souvent conservateur avec une physiothérapie spécifique, un entraînement technique et, en cas de lésions dues à une surcharge, des modifications du déroulement des mouvements ou des modifications de l’équipement sportif ; depuis peu, on utilise également le traitement extracorporel par ondes sonores. Sur le plan médicamenteux, l’administration d’anti-inflammatoires est souvent nécessaire, les injections locales d’anesthésiques locaux ou de glucocorticoïdes sont rarement indiquées. Sauf en cas de lésion nerveuse mécanique aiguë, les procédures chirurgicales ne sont envisagées qu’en cas d’échec des méthodes conservatrices.

La fréquence exacte des blessures des nerfs périphériques liées au sport n’est pas connue actuellement en raison du manque d’études. Les chiffres varient entre 0,5 et 6% des blessures liées au sport ; les lésions du système musculo-squelettique sont beaucoup plus fréquentes. Toutefois, il existe probablement un biais dans les études menées jusqu’à présent, car un grand nombre de patients souffrant de blessures sportives ne sont actuellement pas évalués sur le plan neurologique. Il se pourrait bien que les retards dans la rééducation des blessures sportives soient au moins en partie dus à l’existence de lésions des nerfs périphériques diagnostiquées trop tard ou non diagnostiquées en raison d’un manque d’examen neurologique.

Dans le présent article, nous nous intéressons plus particulièrement aux lésions de surcharge des nerfs périphériques liées au sport, qui jouent un rôle plus important avec l’augmentation des volumes d’entraînement et peuvent avoir un impact considérable sur l’aptitude sportive des athlètes. Le tableau 1 donne un aperçu des lésions de surcharge nerveuse possibles dans les différents sports. Outre les sportifs de haut niveau, les sportifs populaires ambitieux constituent un groupe à risque, car ils ont souvent une moins bonne technique dans la pratique de leur sport, ils sont plus susceptibles de subir des surcharges aiguës lors d’un entraînement de développement et d’endurance moins bien établi, et ils sont souvent moins bien suivis par la médecine sportive.

Diagnostic

Pour diagnostiquer les lésions de surcharge des nerfs périphériques, il est particulièrement important, outre l’anamnèse et les symptômes, de connaître le déroulement des mouvements lors de la pratique du sport. Pour cela, il peut être tout à fait utile d’examiner le sportif pendant et après la pratique de son sport. En complément de l’examen clinique, un examen neurophysiologique est souvent nécessaire pour confirmer le diagnostic et planifier le traitement. Selon les symptômes, le diagnostic différentiel doit exclure les lésions nerveuses dues à des modifications structurelles des os, des articulations et des parties molles et recourir en outre à des examens radiologiques, à la tomodensitométrie (TDM), à l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou à l’échographie. La neurographie par résonance magnétique peut révéler très tôt des lésions des nerfs périphériques. Bien que l’EMG conventionnel ne montre des changements qu’après trois semaines, il peut révéler des lésions musculaires neurogènes subtiles qui peuvent échapper à la détection clinique lors des tests de force, en particulier chez les athlètes très bien entraînés.

Les paragraphes suivants décrivent quelques neuropathies de surcharge typiques de la pratique de certains sports, liées à la charge spécifique de ces sports. Les lésions nerveuses périphériques sont soit la conséquence d’étirements répétés, soit de compressions nerveuses dues à des hypertrophies musculaires spécifiques au sport. Les blessures aiguës, par exemple celles causées par des traumatismes contondants ou aigus, ne sont pas abordées ou seulement de manière marginale.

Épaule et membre supérieur

Les blessures à l’épaule sont principalement liées aux disciplines de lancer ainsi qu’à de nombreux sports de balle (handball, basket-ball, volley-ball, tennis, water-polo) et à tous les sports de combat. L’épaule est particulièrement exposée non seulement aux chutes de vélo de course et de VTT, mais aussi à tous les sports de ski. Les lésions nerveuses au niveau des bras sont relativement fréquentes dans tous les sports mentionnés ci-dessus et doivent être prises en compte, en particulier en cas de retard de guérison après une fracture. Outre l’épaule, le coude constitue un site de prédilection particulier. Les lésions nerveuses dues au surmenage sont également plus fréquentes chez les nageurs qui ont une charge de travail hebdomadaire élevée. Les lésions nerveuses périphériques peuvent être causées par une intervention chirurgicale suite à une blessure sportive, en particulier au niveau du membre supérieur.

Nœud radial : les lésions les plus fréquentes du nerf radial sont les lésions de surcharge, principalement dans les sports utilisant des raquettes avec une pronation et une supination répétitives comme le tennis, le squash, le tennis de table, le badminton et la natation, le baseball, les disciplines de lancer, le golf et l’haltérophilie.

Le syndrome de la loge supinatrice peut se produire en particulier chez les joueurs de tennis, les lanceurs et les nageurs. Lors du diagnostic différentiel entre un syndrome de la loge supinatrice sans déficit neurologique et une épicondylite, la violente douleur à la pression au passage du nerf à travers le muscle supinateur peut aider. Dans le cas de l’épicondylite, la douleur à la pression se trouve directement au niveau de l’épicondyle. En plus du diagnostic électrophysiologique, il peut être utile de procéder à une visualisation échographique du nerf. Sur le plan thérapeutique, la priorité est d’abord donnée au traitement conservateur avec immobilisation en flexion à 45°, kinésithérapie et administration d’anti-inflammatoires. En cas de non-réponse ou de risque de chronicité, des mesures chirurgicales sont nécessaires.

N. médian : On distingue principalement trois syndromes d’engorgement du nerf médian, qui peuvent tous survenir fréquemment dans certains sports : le syndrome du pronateur-teres, le syndrome du nerf interosseus-anterior et le syndrome du canal carpien.

Le syndrome du pronateur-teres peut survenir dans les sports qui exigent une fermeture ferme du poing et des mouvements répétés de pronation avec extension simultanée du coude : les sports de lancer, par exemple le javelot, le tennis, l’haltérophilie, la gymnastique (gymnastique de barre), le baseball (lanceur) et les sports de contact.

Bien que le syndrome du nerf interosseux antérieur isolé soit rare chez les athlètes, il est observé chez les lanceurs, notamment en cas d’entraînement musculaire excessif des muscles de l’avant-bras, par exemple avec un extenseur manuel.

Le traitement du syndrome du pronateur postérieur et du syndrome du nerf interosseux antérieur comprend l’abstinence sportive, l’immobilisation du bras à 90°, associée à un traitement anti-inflammatoire. En l’absence de traumatisme, le pronostic est généralement bon, mais en l’absence de récupération après six à huit semaines, il faut envisager une neurolyse.

Syndrome du canal carpien : une lésion par compression peut être provoquée par des mouvements répétés de flexion et d’extension du poignet, en particulier chez les joueurs de tennis, de squash et de badminton ayant une mauvaise technique, ainsi qu’au tir à l’arc, au golf, au baseball, à l’haltérophilie ou au body building. Un autre mécanisme de lésion est la pression exercée sur le nerf médian lorsque la main en extension est soumise à un poids, par exemple en faisant du vélo debout ou en montant une côte. Les athlètes en fauteuil roulant souffrent souvent du syndrome du canal carpien, 70% des athlètes ont une latence motrice distale prolongée et 30% ont un syndrome du canal carpien manifeste. Dans un premier temps, les douleurs au bras sont généralement intenses la nuit, puis elles se manifestent également pendant la journée. En plus de l’engourdissement et des paresthésies dans la région des trois doigts radiaux, on observe également une atrophie de la boule latérale du pouce avec une faiblesse de l’abduction et de l’opposition du pouce lorsque les symptômes sont avancés. Le diagnostic électrophysiologique ainsi que l’échographie du nerf médian dans le canal carpien permettent généralement d’atteindre l’objectif. Le traitement conservateur comprend l’immobilisation dans une attelle, l’administration d’anti-inflammatoires, l’administration locale de cortisone et l’amélioration de la technique lors de la pratique d’un sport (amélioration de la technique de conduite à vélo, amélioration de la position des mains, amélioration de la technique de frappe). En cas d’échec du traitement conservateur, la prise en charge chirurgicale est indiquée.

N. cubital : les lésions du nerf cubital dans la région du coude se produisent principalement dans les disciplines de lancer. Le ski de fond peut également provoquer une lésion cubitale au niveau du coude en raison d’une utilisation importante des bâtons de ski en montée. Sur le plan thérapeutique, on recommande d’abord un traitement conservateur avec des anti-inflammatoires, une attelle, un entraînement technique, par exemple en modifiant la technique de lancer ou la technique du bâton. En cas d’échec du traitement conservateur, une neurolyse doit être réalisée.

La compression distale du nerf ulnaire est due à la pression exercée par une hyperextension prolongée au niveau du poignet, par exemple lors de la pratique du cyclisme, de l’escalade sportive, de la gymnastique ou d’une forte poussée du bras lors de la pratique du ski de fond ou chez les sportifs en fauteuil roulant. Les blessures du nerf ulnaire distal se produisent également lors de l’impact de la balle chez les joueurs de baseball et par la pression exercée lors des exercices d’haltérophilie.

La lésion distale du nerf ulnaire est volontiers appelée paralysie du cycliste. Les facteurs qui contribuent à ce que l’on appelle la paralysie du cycliste incluent des gants de vélo mal ajustés ou usés, un rembourrage insuffisant du guidon, un changement de position des mains insuffisant ou une mauvaise position assise avec un poids trop important sur les mains. En cyclisme, la position de la main et la pression exercée sur le guidon sont des facteurs déterminants dans le développement d’une lésion distale du cubitus.

Le traitement du syndrome de compression distale du nerf ulnaire est généralement conservateur. La position des mains et du guidon lors de la pratique du vélo doit être modifiée, et des rembourrages et le port de gants sont également recommandés. En cas de fortes douleurs, un soulagement temporaire par une attelle et l’administration de cortisone peut en outre aider.

Lésions nerveuses périphériques du membre inférieur

Les lésions des nerfs périphériques des jambes se produisent principalement lors de la pratique du cyclisme et de tous les types de course à pied.

N. pudendus : la compression du nerf pudendal est particulièrement fréquente chez les cyclistes en raison d’une position assise prolongée sur une selle de vélo étroite et dure. Une charge de travail de plusieurs heures de vélo par semaine pendant de nombreuses années est considérée comme un facteur de risque indépendant de dysfonctionnement érectile (DE).

La dérivation des potentiels évoqués somesthésiques (PES) peut être utile au diagnostic. L’utilisation de la mesure du flux laser-doppler dans des études récentes a confirmé l’influence de la position de la selle sur la circulation sanguine. Pour prévenir la DE, il est recommandé d’adopter une position de selle légèrement inclinée vers le bas, de réduire la différence de hauteur entre le guidon et la selle et de pouvoir soutenir le poids en fléchissant légèrement les jambes au point de manivelle le plus bas.

N. fémoral : cliniquement, une lésion du nerf fémoral peut résulter d’une lésion partielle du plexus lombo-sacré ou d’une lésion plus périphérique. Une lésion ischémique du plexus avec atteinte prédominante du nerf fémoral a été décrite chez des sportifs âgés atteints de spondylose sévère. Les compressions du nerf fémoral lors de montées difficiles à vélo sont connues, en particulier chez les sportifs seniors de sexe masculin, et il est possible qu’il y ait une composante vasculaire supplémentaire dans ces cas. Des examens électrophysiologiques sont nécessaires pour faire la différence avec une paralysie du plexus. L’examen IRM permet d’exclure une compression externe. Le pronostic est bon en cas de lésions dues à une surcharge, l’entraînement doit être réduit de manière conséquente après l’apparition des symptômes ; en outre, la physiothérapie est recommandée.

Nerf sciatique : des lésions de compression du nerf sciatique peuvent survenir, en particulier chez les personnes minces, lors d’une position assise prolongée à vélo, à l’aviron ou en kayak, plus rarement lors d’une équitation de longue distance, après une position assise prolongée en lotus (yoga) ou lors d’un entraînement au poids. Le site de la lésion se situe généralement dans la région du muscle piriforme. Outre des douleurs dans la fesse, des paresthésies apparaissent dans les pieds. Si les symptômes ne sont pas pris en compte et que l’activité sportive est poursuivie, une parésie du releveur du pied peut apparaître. Le diagnostic différentiel doit exclure une inflammation de la bourse ischiatique, qui s’accompagne de douleurs fessières et de sciatalgies, et une inflammation de la bourse ischioglutéale, qui produit des douleurs irradiant distalement à la face interne de la cuisse. L’électrophysiologie, l’échographie et l’IRM sont des outils d’investigation. Le traitement est généralement conservateur avec des exercices de renforcement musculaire et en modifiant la position assise lors de la pratique du vélo ou du bateau.
Nerf péronier : les compressions du nerf peuvent se produire à différents étages :

1. La pression sur la tête du péroné, par exemple en s’appuyant sur le bord d’un bateau (kayak, bateau pliable) ou l’étirement du nerf en cas d’instabilité de l’articulation du genou, peut provoquer une lésion du nerf péronier commun.
2. Lors de l’entrée dans la loge péronière sous le muscle long péronier, une compression du nerf peut se produire à la suite de blessures dans la région de l’articulation du genou ou, par exemple, d’un kyste de Baker.
3. Le fascia du muscle long péronier peut provoquer une compression, en particulier chez les coureurs qui augmentent rapidement leur volume d’entraînement et qui ont une pronation excessive du pied, ou chez les surfeurs de longue durée qui prolongent l’abduction de la jambe et la pronation du pied.
4. La compression du nerf péronier superficiel se produit généralement lors de la traversée du fascia jambier au-dessus de la cheville. Les causes sont des bords de fascias tranchants, des distorsions répétées de la cheville et des chaussures étroites, par exemple des chaussures de ski, de montagne, de patinage ou des chaussures de danse étroitement lacées.

L’examen clinique et l’anamnèse orientent le diagnostic de compression du nerf péronier, l’examen électrophysiologique peut être utile pour localiser précisément le site de la lésion et exclure les lésions proximales telles que les radiculopathies ou les lésions du plexus. Un examen IRM est recommandé en cas de suspicion d’anomalies dans l’articulation du genou et de compression du nerf péronier profond sous le ligament. cruciatum est utile. Les échographies permettent de détecter les modifications structurelles des tissus mous au niveau de la jambe.

Sur le plan thérapeutique, toutes les mesures qui réduisent la pression sur la partie correspondante du nerf sont envisageables : entraînement à la course, entraînement technique, physiothérapie, en cas de compression par l’extérieur, rembourrage (Bootrand, chaussures de ski) et renoncement au laçage haut des chaussures (danse classique). En outre, des anticonvulsivants (neuromodulateurs, stabilisateurs de membrane) ou des injections locales de cortisone combinées à de la lidocaïne peuvent être utiles en cas de douleurs intenses. Un traitement chirurgical doit être mis en place en cas de compression du nerf par des ganglions et en cas de kystes intraneuraux afin d’éviter les dommages axonaux.

Une lésion du nerf péronier profond peut également se produire dans le cadre du syndrome du compartiment fonctionnel (syndrome du compartiment antérieur du tibia ou syndrome du compartiment antérieur) au niveau de la jambe. Il en résulte une parésie du pied et du releveur d’orteils ainsi qu’un trouble de la sensibilité dans le premier espace interdigital. Les causes sont des efforts sportifs extrêmes inhabituels ou des efforts de course extrêmes dans le domaine de la haute performance (course en montagne, courses dans les escaliers). Les formes légères peuvent être traitées par une réduction de l’entraînement, tandis que les symptômes avancés nécessitent un clivage du fascia.

N. tibial : Les syndromes de compression typiques du N. tibial sont le syndrome du tunnel tarsien et la métatarsalgie de Morton.

Syndrome du canal tarsien : la course et le saut sont des sports qui prédisposent au développement du syndrome du canal tarsien, mais les judokas et les grimpeurs par friction (flexion dorsale extrême) peuvent également être touchés. Les coureurs qui prononcent beaucoup et se tordent souvent le cou en courant ont un risque plus élevé de souffrir d’un syndrome du canal tarsien. De même, une chaussure de course mal ajustée peut provoquer ou aggraver les symptômes du syndrome du canal tarsien.

Le diagnostic différentiel doit être posé en pensant notamment à une fasciite plantaire (douleurs plus fortes le matin), à un syndrome du compartiment postérieur, à des tendinites, à des ganglions, à des causes vasculaires, à des inflammations articulaires et à des polyneuropathies. En cas de compression isolée du nerf plantaire médial (“joggers foot”), on observe une douleur liée à la charge dans la région du talon médial et de la voûte longitudinale, avec irradiation vers les orteils médiaux et la cheville. Le diagnostic différentiel doit être établi avec une tendovaginite du muscle. flexor hallucis longus. La mesure de la vitesse de conduction nerveuse (NLG) est plus sensible que la mesure de la NLG motrice pour le diagnostic. L’examen est techniquement difficile, mais si la dérivation réussit, on trouve des résultats anormaux chez 90% des patients atteints du syndrome du canal tarsien.

Des résultats d’examen normaux n’excluent pas un syndrome du tunnel tarsien en cas de clinique typique. Dans ce cas, un blocage diagnostique de la conduction du nerf tibial peut être utile. Pour exclure une masse dans le canal tarsien, une arthrite ou une fracture de stress, il convient de procéder à un examen IRM.

Le traitement est d’abord conservateur avec réduction ou modification de l’effort sportif, changement du style de course, surélévation du talon et talonnette, pose de semelles orthopédiques, éventuellement avec support pronateur, physiothérapie, anti-inflammatoires et médicaments neuromodulateurs (antidépresseurs tricycliques, anticonvulsivants). Des injections locales de cortisone sous contrôle échographique suivies d’un allègement du poids peuvent donner de bons résultats. La plupart des auteurs ne recommandent une approche chirurgicale qu’après 6 à 12 mois de traitement conservateur.

Métatarsalgie de Morton : La métatarsalgie de Morton est un syndrome douloureux décrit pour la première fois par Morton et causé par de petits névromes ou des pseudonévromes exacts des nerfs digitaux. Les personnes concernées sont souvent des coureurs qui parcourent des distances extrêmes ou des danseurs de ballet. Les courses longues inhabituelles peuvent également déclencher les troubles chez les personnes qui parcourent moins de kilomètres par semaine. L’injection d’un anesthésique local supprime la douleur, le retrait de la chaussure et le massage de l’avant-pied apportent également un soulagement. La plupart du temps, les symptômes sont typiques et un examen d’imagerie supplémentaire n’est pas nécessaire. Si cela est fait, le neurinome peut souvent être détecté directement à l’IRM et également à l’échographie.

Le traitement consiste d’abord en des mesures conservatrices telles que des semelles orthopédiques avec soutien rétrocapital, de la physiothérapie, l’amélioration de la flexibilité du tendon d’Achille, l’entraînement à la course, l’administration d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’infiltration d’anesthésiques locaux et de cortisone sous contrôle échographique. Une réduction de l’entraînement ou un entraînement avec allègement du poids (entraînement dans l’eau, sur un vélo ou sur un tapis roulant avec allègement du poids) est généralement nécessaire. En cas de symptômes résistants aux traitements et de diagnostic sûr, une approche chirurgicale est recommandée.

Disclaimer Acknowledgement : Cet article est basé sur deux de nos travaux [9,10], dont des parties ont été reprises pour cet article.

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InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(6) : 4-10