En mars, l’OFSP a publié son évaluation de la mise en œuvre des articles 71a et b de l’ordonnance sur l’assurance-maladie OAMal. L’évaluation donne lieu à de nombreux débats. Parfois, la communauté d’intérêts des maladies rares s’est exprimée. Elle déplore un certain parti pris en faveur des assureurs maladie et demande une plus grande implication de tous les acteurs dans ce domaine, par exemple via des centres de référence pour les maladies rares.
L’évaluation de l’OFSP devrait montrer comment la mise en œuvre de l’article 71a et b de l’OAMal (nouvelle ordonnance sur le remboursement des médicaments ne figurant pas sur la liste des spécialités) fait ses preuves dans la pratique. L’OFSP a ainsi réagi au reproche selon lequel les patients atteints de maladies rares sont confrontés à des inégalités/insécurités juridiques croissantes en raison du nouveau règlement.
Des lacunes sont reconnues, mais l’image reste enjolivée
Concrètement, la CI Maladies rares déplore que le document publié reflète trop unilatéralement le point de vue des assureurs maladie. Ce faisant, elle passe à côté de la réalité quotidienne de la maladie de nombreux patients atteints de maladies rares, mais aussi de celle des professionnels de la santé.
Alors que l’évaluation a bien montré le potentiel d’amélioration, par exemple la praticabilité de la mise en œuvre de l’article est mise en doute et le manque d’information des demandes de garantie de prise en charge des coûts est rendu responsable des retards dans les processus d’évaluation, la vision reste enjolivée. En effet, ce sont principalement les assureurs maladie qui ont été interrogés. Lorsqu’un spécialiste s’exprime (lors d’entretiens avec des experts), il apparaît rapidement qu’il existe de grandes différences de perception : Par exemple, les délais indiqués pour le traitement d’une demande de rémunération variaient considérablement (de 5 à 30 jours). En outre, les spécialistes ont souligné que l’utilité d’un traitement était toujours évaluée de manière très différente dans les garanties de prise en charge (bien que les cas de maladie soient comparables). Selon la CI Maladies rares, on est donc encore loin de pouvoir parler d’égalité juridique en matière d’accès aux médicaments.
Situation insatisfaisante pour les médicaments off-label
Il est certain que le remboursement incohérent des thérapies off-label (une grande partie des personnes atteintes de maladies rares sont traitées de cette manière) peut être discriminatoire pour les patients. Selon le fabricant, le canton et l’assurance, un tel traitement peut être entièrement pris en charge ou seulement en partie, voire pas du tout, bien que les cas soient comparables. Une adaptation de l’article 71 a et b de l’OAMal est donc nécessaire si l’on veut uniformiser l’accès aux médicaments et leur remboursement. Ni le lieu de résidence, ni le constructeur, ni les assureurs ne doivent entrer en ligne de compte. Cela permettrait d’éviter que les patients ne doivent à l’avenir payer eux-mêmes les frais lorsqu’une entreprise pharmaceutique ne parvient pas à s’entendre avec une assurance maladie sur le prix d’un médicament hors étiquette.
Créer l’égalité d’accès
Comme un traitement off-label est parfois nécessaire à la survie des patients atteints de maladies rares, la décision de remboursement doit être prise avec soin et avec la meilleure expertise possible. C’est pourquoi la conseillère nationale Ruth Humbel avait déjà demandé dans un postulat, il y a un peu plus de quatre ans, que l’on crée des centres de référence pour les maladies rares et que l’on accorde à leurs spécialistes un droit de regard sur les décisions de remboursement. Cela est particulièrement vrai lorsque le bénéfice du traitement ne peut pas être déterminé de manière satisfaisante à l’aide d’un modèle standardisé d’évaluation des bénéfices.
Source : Communiqué de presse – Evaluation de l’OFSP sur la mise en œuvre des articles 71a et b de l’OAMal, 6 mars 2014
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(5) : 51-52
