L'expérience avec le dupilumab confirme les preuves empiriques

Le dupilumab, un médicament biologique, a fait ses preuves dans des conditions de vie réelle et a déjà reçu une extension d’autorisation de mise sur le marché dans l’UE pour les plus de 12 ans. Lors de l’assemblée annuelle de la SGDV, des experts ont fait le point sur l’état actuel de la recherche.

Le dupilumab, un anticorps monoclonal humain recombinant IgG4 autorisé en Suisse depuis cette année pour la dermatite atopique modérée à sévère chez l’adulte, inhibe la transmission du signal de l’IL4 et de l’IL13, deux cytokines clés dans le processus inflammatoire. Dans l’étude de phase III LIBERTY AD CHRONOS, 69% des sujets traités par dupilumab ont atteint un taux de survie d’au moins 50% après quatre mois. EASI-75, significativement plus que dans la condition placebo (p<0,0001) [1,2] (Fig. 1).

Bilan intermédiaire “real life” positif

Les données des registres allemands de patients adultes atteints de dermatite atopique et éligibles au traitement systémique donnent une image positive du dupilumab dans des conditions de “vie réelle” [1]. Actuellement, des études longitudinales sont en cours pour surveiller les nouveaux traitements systémiques. Une évaluation intermédiaire à trois mois portant sur plus de 100 patients montre qu’une amélioration de l’EASI75 est mesurable chez 57% des patients, ce qui est un résultat positif, selon l’intervenant [1]. Dans l’UE, où ^Dupixent® est déjà autorisé depuis 2017 pour les adultes souffrant de dermatite atopique modérée à sévère, une extension de l’autorisation de mise sur le marché a récemment été accordée aux adolescents âgés de 12 ans et plus [3].

Le produit est très facile à utiliser en pratique : la posologie recommandée de Dupixent® chez l’adulte est une dose initiale de 600 mg en injection sous-cutanée (deux injections de 300 mg chacune), suivie d’une dose de 300 mg en injection sous-cutanée toutes les deux semaines [4]. Il est expressément indiqué qu’un traitement topique ne doit pas être suspendu lors de l’initiation d’un traitement systémique par dupilumab. Dans les cas de patients souffrant d’asthme en plus de la dermatite atopique et traités par corticostéroïdes oraux, la dose de stéroïdes peut être réduite [4], explique le conférencier. Il est toutefois important de garder cela à l’esprit lors de l’arrêt du traitement par dupilumab et d’informer le patient que la dose de stéroïdes doit être réajustée [1]. En ce qui concerne le traitement d’un éventuel effet secondaire de la conjonctivite atypique induite par le dupilumab, qui est un type d’inflammation oculaire différent de la conjonctivite allergique, le professeur Werfel et ses collègues recommandent ce qui suit [5] : 1. soins du bord des paupières et substituts lacrymaux, 2. prescrire des gouttes ophtalmiques (fluorométholone ou hydrocortisone), 3. si les symptômes ne disparaissent pas : Orienter vers un ophtalmologue qui pourra prescrire des gouttes oculaires contenant de la ciclosporine. Dans les informations professionnelles ou les La notice d’utilisation mentionne également un effet secondaire fréquent, l’herpès oral. Le professeur Werfel est critique vis-à-vis de cette évaluation, car cet effet secondaire était également fréquent dans les groupes placebo. En ce qui concerne l’eczéma herpeticatum, le risque n’est pas augmenté, mais réduit d’environ 60%, souligne le professeur Werfel [6].

Recommandation de lignes directrices comme traitement de première ligne

Le dupilumab et la ciclosporine sont recommandés dans les lignes directrices actuelles comme traitement systémique de première ligne de la dermatite atopique chronique modérée à sévère chez l’adulte [7–9]. Le méthotrexate, l’azathioprine et le mycophénolate mofétil peuvent être utilisés en off-label. Les glucocorticostéroïdes systémiques ne sont pas indiqués comme traitement à long terme (>3 semaines), ils ne doivent être utilisés qu’à court terme lors des poussées aiguës, explique le conférencier [1]. L’immunothérapie spécifique ne joue qu’un rôle mineur dans la dermatite atopique, selon les connaissances actuelles. Les auteurs d’une méta-analyse Cochrane ont conclu qu’il y avait peu de preuves de l’efficacité de l’immunothérapie spécifique (SIT) dans la dermatite atopique. Cependant, il a été clairement démontré que l’ITS ne nuit pas à la sensibilisation au pollen et à la dermatite atopique, c’est-à-dire qu’elle n’entraîne pas d’aggravation des symptômes atopiques.

La recherche translationnelle a d’autres flèches dans son carquois

Plusieurs études sont actuellement en cours pour étudier l’efficacité et la sécurité d’autres agents immunomodulateurs dans la dermatite atopique. Selon le professeur Werfel, certains d’entre eux ont de bonnes chances d’obtenir une autorisation de mise sur le marché dans les années à venir :

anticorps anti-IL13 : les représentants de cette classe de substances agissent plus spécifiquement que le dupilumab et n’attaquent qu’une seule des deux cytokines. Le tralokinumab a montré une bonne efficacité dans les études menées jusqu’à présent ; près de 50% ont atteint l’EASI75 après 12 semaines à la dose de 150 mg [1].

Inhibiteurs de Janus kinase 1 et 2 : selon les données actuelles, le début de l’effet est très rapide et de très bons effets sont mesurables après seulement quatre semaines [1]. Le baricitinib est actuellement déjà disponible en Allemagne dans le domaine de la rhumatologie, a déclaré le professeur Werfel. Il fonde de grands espoirs sur l’obtention d’une autorisation de mise sur le marché pour l’indication de la dermatite atopique.

anticorps anti-IL31 et anti-TSLP : l’IL31 et le TSLP sont des cytokines qui agissent à la fois comme médiateurs de l’inflammation et sont impliquées dans les démangeaisons [1]. Les études sur l’efficacité dans la dermatite atopique ne seraient pas encore très avancées.

Antagonistes du récepteur de l’histamine 4 : comme les deux molécules candidates IL31 et TSLP, l’histamine 4 a une fonction duale dans le mécanisme pathologique de la dermatite atopique (médiateur de l’inflammation, médiateur des démangeaisons). Actuellement, une grande étude de phase IIb est en cours pour évaluer son efficacité [1]. Selon les connaissances actuelles, les bloqueurs des récepteurs de l’histamine 4 sont plus efficaces dans la dermatite atopique que les antagonistes des récepteurs de l’histamine 1 et de l’histamine 2.

Source : SGDV, Bâle

Littérature :

Werfel T : Atopische Dermatitis – neuste Therapieansätze für die Praxis, Key Lecture 4, présentation de transparents, Prof. Dr med. Thomas Werfel, Medizinische Hochschule Hannover, SGDV Jahresversammlung, Basel 20.09.2019.
Blauvelt A, et al. : Prise en charge à long terme de la dermatite atopique modérée à sévère avec dupilumab et des corticostéroïdes topiques concomitants (LIBERTY AD CHRONOS) : un essai de phase 3, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo, d’une durée d’un an. Lancet . 2017 Jun 10 ; 389(10086) : 2287-2303. doi : 10.1016/S0140-6736(17)31191-1. Epub 2017 May 4.
EMA : ^Dupixent®, www.ema.europa.eu/en/medicines/human/summaries-opinion/dupixent-0
^Dupixent® 300 mg : Information professionnelle, https://compendium.ch
Wohlrab J, Wollenberg A, Reimann H, et al. : Recommandation d’action interdisciplinaire en cas de maladies oculaires inflammatoires associées au dupilumab. Der Hautarzt 2019 ; 70(1) : 64-67.
Fleming P : Risque d’infection chez les patients atteints de dermatite atopique traités par dupilumab : A meta-analysis of randomized controlled trials. JAAD 2018 ; 78(1) : 62-69.e1, https://doi.org/10.1016/j.jaad.2017.09.052
AMWF : Ligne directrice “Dermatite atopique”, www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-027.html
Werfel T. et al. : S2k-Leitlinie Neurodermitis [eczéma atopique ; dermatite atopique] version courte, JDDG 2016, https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/ddg.140_12871
Forum européen de dermatologie : EDF-Guidelines for Treatment of Atopic Eczema (Dermatite atopique) Partie I, www.isplad.org/wp-content/uploads/2018/03/linee_guida_eczema_atopico.pdf