Depuis l’étude PARADIGM-HF, tout le monde parle des inhibiteurs des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine, ou “ARNI” : on parle d’une percée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque, d’une étape importante ou d’un saut quantique. Entre-temps, on sait également où le “New Kid on the Block” valsartan/sacubitril doit être placé dans l’algorithme thérapeutique, si l’on en croit les nouvelles directives de l’ESC. Les Européens suivent-ils une voie similaire à celle des Américains et recommandent-ils de facto la nouvelle substance au niveau de la première ligne ? Lors de la réunion annuelle commune de la SSC, de la SSHC et de la SSP à Lausanne, le professeur Frank Ruschitzka, président élu de la Heart Failure Association (HFA) de l’ESC, a résumé les nouveautés dans une Main Session très fréquentée.
“2,1% de la population suisse, soit 175 000 personnes au total, souffrent d’insuffisance cardiaque – et la tendance est à la hausse”, a déclaré le professeur Ruschitzka en guise d’introduction. “Bien qu’il s’agisse probablement d’une estimation prudente”. Ces dernières années, la maladie a fait l’objet d’un intérêt croissant. Loin devant les infarctus aigus du myocarde et les cancers comme celui de la prostate ou du sein, c’est le motif d’hospitalisation le plus fréquent. La bonne nouvelle est que le traitement, du moins de l’insuffisance cardiaque systolique, a évolué ces dernières années, passant d’une approche essentiellement palliative à un traitement qui permet de sauver des vies. On peut notamment citer les inhibiteurs de l’ECA, les bêtabloquants et les antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (ARM), avec leurs effets bénéfiques sur la mortalité [1]. “Aujourd’hui, nous avons de plus en plus affaire à une maladie chronique, pour laquelle nous suivons les patients pendant des années”.
L’ARNI, “étoile filante” des médicaments contre l’insuffisance cardiaque, est un nouveau venu sur la scène des traitements visant à réduire la mortalité. L’étude associée, appelée PARADIGM-HF [2], a été arrêtée en raison de la nette supériorité de la substance active LCZ696 (ARNI) sur l’énalapril [2]. 8442 patients atteints de NYHA classe II-IV avec une fraction d’éjection égale ou inférieure à 40% ont reçu soit LCZ696 (200 mg deux fois par jour) soit l’énalapril (10 mg deux fois par jour) en plus du meilleur traitement existant. Par rapport à l’énalapril, LCZ696 a réduit significativement le risque de mortalité totale (critère secondaire) de 16% (17,0 vs 19,8%) et le critère primaire, une valeur combinée de décès d’origine cardiovasculaire et d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque (IC), de 20% (21,8 vs 26,5%, p<0,001).
Quand ARNI est-il recommandé ?
“Nous sommes aujourd’hui dans la situation confortable où nous pouvons recourir à de nombreuses options thérapeutiques. Mais plus nous avons de médicaments à disposition, plus l’algorithme thérapeutique devient complexe”, a déclaré le professeur Ruschitzka en résumant les nouvelles recommandations.
La mise à jour des lignes directrices américaines élève de facto l’ARNI au rang de traitement de première ligne en recommandant, chez les patients HI présentant une fraction d’éjection réduite (HFrEF) et prenant simultanément des bêtabloquants (et des ARM), soit des inhibiteurs de l’ECA, soit des bloqueurs des récepteurs AT1, soit justement l’ARNI pour réduire la morbidité et la mortalité (recommandation de classe I, IB pour l’ARNI, IA pour les autres) ; les lignes directrices européennes publiées au même moment sont plus prudentes [3]. La base reste les inhibiteurs de l’ECA – en cas d’intolérance, les antagonistes des récepteurs AT1 (ARA) – et les bêtabloquants, hautement titrés à la dose maximale tolérée basée sur des preuves. Si les patients restent symptomatiques avec une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ≤35%, une ARM est ajoutée. Ce n’est que si cette mesure n’apporte aucun changement qu’un ARNI doit remplacer l’IEC (uniquement chez les patients qui ont déjà toléré un IEC). Cette recommandation a le statut IB. L’algorithme thérapeutique correspondant est illustré à la figure 1.
Le professeur Ruschitzka a également rappelé les principales contre-indications de l’utilisation du valsartan/sacubitril (antécédents connus d’angio-œdème, dysfonctionnement rénal sévère avec DFGe <10 ml/min/1,73 m2, grossesse). Le valsartan/sacubitril doit être administré au moins 36 heures après l’arrêt d’un traitement par un IEC et ne doit pas être associé à un IEC, à l’aliskiren ou à un ARA. La prudence est également de mise en ce qui concerne les hyperkaliémies et les hypotensions. Il en va de même pour les patients dont le DFGe est compris entre 10 et 30 ml/min/1,73 m2.
Une dose initiale de 2× 50 mg/j est recommandée chez les patients traités jusqu’à présent par une faible dose d’IEC ou d’ARA. Sinon, la dose initiale recommandée d’Entresto® est de 2× 100 mg/j, avec une augmentation toutes les deux à quatre semaines jusqu’à la dose cible de 2× 200 mg/j.
Existe-t-il une forme “moyenne” d’insuffisance cardiaque ?
La deuxième nouveauté dans les directives de l’ESC, qui fera certainement l’objet d’intenses discussions à l’avenir, est l’introduction d’une “classe moyenne” d’IH : la HFmrEF (Heart Failure mid-range Ejection Fraction) se situe, en termes de classification, entre l’IH systolique (HFrEF) et l’IH diastolique (HFpEF). Le nouveau groupe entre donc dans la zone grise entre une FHrEF avec une FEVG de <40% et une FHpEF avec une FEVG de ≥50%. Dans cette forme “moyenne”, la FEVG est donc de 40-49%. Dans le cas de l’HFrEF, la clinique (symptômes avec/sans signes cliniques) et la réduction de la fraction d’éjection sont suffisantes pour poser le diagnostic, alors que dans le cas de l’HFpEF et de l’HFmrEF, les taux de peptides natriurétiques doivent être élevés et des résultats supplémentaires doivent être disponibles pour démontrer une atteinte structurelle ou fonctionnelle du muscle cardiaque. La nouvelle classification est résumée dans le tableau 1.
CRT – contre-indication en cas de durée de QRS <130 ms
La thérapie de resynchronisation cardiaque (CRT) est recommandée pour les patients symptomatiques présentant une fraction d’éjection ≤35%, une durée de QRS ≥150 ms et un bloc de branche gauche avec statut IA, si des symptômes persistent malgré un traitement médicamenteux optimal. “Ici, le cas est clair”, a déclaré le professeur Ruschitzka en résumant l’état des études. “Une durée de QRS <130 ms est désormais clairement une contre-indication à la CRT après les résultats négatifs de l’étude EchoCRT [4]. Que se passe-t-il dans la zone intermédiaire ? Il est nécessaire de clarifier davantage ce point, la CRT reçoit actuellement une recommandation IB chez les patients présentant un bloc de branche gauche”.
Et l’insuffisance cardiaque diastolique ?
Jusqu’à présent, aucun traitement n’a démontré une réduction convaincante de la morbidité ou de la mortalité chez les patients atteints de HFmrEF et de HFpEF. Le dépistage et le traitement des comorbidités cardiovasculaires et non cardiovasculaires, qui sont généralement nombreuses dans ce groupe, restent donc d’une grande importance. Les comorbidités importantes sont l’hypertension, la fibrillation auriculaire, le diabète et l’ischémie. Les diurétiques peuvent réduire les symptômes et les signes de la maladie en cas d’insuffisance cardiaque congestive.
soulager les patients HFmrEF et HFpEF.
“Les principes de traitement des comorbidités en général sont les suivants : Traiter la carence en fer ; la metformine en première ligne en cas de diabète plus HI ; en cas d’hypertension, ajouter des diurétiques, de l’amlodipine ou de la félodipine pour optimiser le traitement médicamenteux de l’HFrEF”, a expliqué le professeur Ruschitzka.
Source : Congrès annuel commun SSC, SSHC, SSP, 15-17 juin 2016, Lausanne
Littérature :
- McMurray JJ : CONSENSUS to EMPHASIS : the overwhelming evidence which makes blocking of the renin-angiotensin-aldosterone system the cornerstone of therapy for systolic heart failure. Eur J Heart Fail 2011 Sep ; 13(9) : 929-936.
- McMurray JJ, et al : Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014 Sep 11 ; 371(11) : 993-1004.
- Yancy CW, et al. : 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for Heart Failure : An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure : A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2016 May 20. DOI : 10.1161/CIR.0000000000000435 [Epub ahead of print].
- Ruschitzka F, et al : Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with a narrow QRS complex. N Engl J Med 2013 Oct 10 ; 369(15) : 1395-1405.
- Ponikowski P, et al. : 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. EHJ 2016, May 20. DOI : http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw128 [Epub ahead of print].
CARDIOVASC 2016 ; 15(4) : 25-27
