La dysphagie et l’impaction de bolus sont hautement suspectes de la présence d’une œsophagite à éosinophiles chez les patients jeunes. Pour confirmer le diagnostic, des biopsies sont prélevées dans différents segments de l’œsophage au cours d’une gastroscopie. Les corticostéroïdes topiques constituent le traitement de première intention de l’EoE par voie médicamenteuse. Le traitement anti-inflammatoire vise à prévenir la fibrose de l’œsophage.
L’œsophagite à éosinophiles (EoE) est définie comme une maladie œsophagienne inflammatoire à médiation immunitaire. Elle est caractérisée cliniquement par l’association de troubles œsophagiens et histologiquement par une infiltration de la muqueuse œsophagienne par des granulocytes éosinophiles [1,2].
Le messager interleukine-5 (IL-5) est l’un des facteurs centraux, en premier lieu dans la différenciation et plus tard dans le recrutement des granulocytes éosinophiles. Chez les patients atteints d’EoE, la muqueuse œsophagienne est infiltrée par des cellules exprimant l’IL-5 et les cellules épithéliales squameuses œsophagiennes expriment massivement le TNFα, un médiateur inflammatoire important. Outre les granulocytes éosinophiles, l’EoE se caractérise par une augmentation des lymphocytes T spécialisés et des mastocytes dans la muqueuse œsophagienne, qui produisent des médiateurs de la réaction dite de type Th2 et jouent un rôle important dans les maladies allergiques. Cependant, on ne sait toujours pas si le déclencheur initial est une réaction à un allergène inhalé ou peroral ou à une combinaison de différents allergènes.
Diagnostic différentiel
L’éosinophilie œsophagienne n’est pas spécifique et est également observée dans d’autres maladies non allergiques (tableau 1). Le diagnostic différentiel doit tenir compte de la maladie de reflux très fréquente, dans laquelle une infiltration éosinophile peut être observée, en particulier dans le segment distal de l’œsophage. Plus rarement, des infiltrations éosinophiles plus sévères, qui peuvent imiter cliniquement et histologiquement l’image d’une EoE primaire, sont observées dans le cadre d’infections par des vers ronds (par ex. Anisakis simplex et Toxocara canis). En cas de suspicion – par exemple chez les patients originaires de régions maritimes ou tropicales et chez les amateurs de plats de poisson cru – ces helminthoses envahissant les tissus doivent être recherchées par sérologie.
Symptômes cliniques principaux
Les symptômes cliniques peuvent se présenter différemment selon l’âge du patient (tableau 2). Le symptôme principal le plus fréquent chez les patients adultes est une dysphagie pour les aliments formés, qui peut aller d’un léger étouffement lors du passage à une obstruction complète. Plus de 50% des patients atteints d’EoE ont déjà subi une impaction au moment du diagnostic [3]. Lors de la collecte de l’anamnèse, il convient d’être attentif aux stratégies d’évitement. Afin de garantir un passage des aliments aussi libre que possible, un patient EoE mange lentement, mâche soigneusement et boit beaucoup de liquide entre les bolus alimentaires. Les deux symptômes que sont la dysphagie et/ou l’impaction de bolus sont donc hautement suspects chez les jeunes patients. Des douleurs rétrosternales peuvent survenir chez 20 à 50% des patients. Contrairement aux brûlures d’estomac, celles-ci ne sont pas décrites comme ascendantes dans le cas du reflux gastro-œsophagien et, de plus, elles ne répondent généralement pas aux bloqueurs d’acide. Chez les enfants et les adolescents atteints d’EoE, on peut observer un spectre de plaintes beaucoup plus large selon l’âge (tableau 2). L’examen physique est pratiquement toujours infructueux chez les adultes et les enfants.
Résultats endoscopiques
Il n’existe pas de biomarqueur spécifique à la maladie établi dans le diagnostic de l’EoE. La gastroscopie avec prélèvement d’une biopsie dans l’œsophage constitue donc l’étape diagnostique la plus importante dans l’évaluation d’un patient souffrant de dysphagie et donc suspect d’EoE (tab. 3).
Chez environ la moitié des patients EoE examinés, les résultats endoscopiques sont discrets et peuvent facilement passer inaperçus. L’œsophage peut également se présenter de manière discrète. Les résultats endoscopiques suivants sont les plus fréquents et font l’objet d’un système de classification récemment mis au point [4] : En cas d’inflammation active, on peut observer des sillons longitudinaux rougeâtres peu visibles (red furrows, fig. 1a) et des dépôts blancs, parfois en forme de tête d’épingle (en anglais : white exudates, fig. 1b) . Ils correspondent histologiquement à des infiltrats denses de granulocytes éosinophiles, appelés micro-abcès éosinophiles. Celles-ci font l’objet d’une biopsie ciblée. D’autres signes endoscopiques sont les anneaux solitaires, mais aussi les anneaux multiples, qui peuvent donner à l’œsophage un aspect trachéal (Fig. 1c) , ou la muqueuse dite en papier crêpé. Typiquement, plusieurs signes endoscopiques peuvent être présents en combinaison (Fig. 1d). Même si l’aspect est normal, il est important de prélever des biopsies de différents segments de l’œsophage afin d’obtenir l’histologie nécessaire au diagnostic.
Examens fonctionnels de l’œsophage
La pH-métrie conventionnelle de 24 heures et la manométrie œsophagienne n’ont pas montré de modèle spécifique à la maladie dans l’EoE et ne sont donc pas utiles pour caractériser davantage l’EoE. En revanche, la mesure combinée pH-métrie/impédance permet de différencier l’EoE de la maladie de reflux de manière assez fiable.
Thérapie
L’objectif thérapeutique doit être l’absence “absolue” de symptômes, c’est-à-dire l’ingestion d’aliments sans restrictions telles que l’élimination des aliments fibreux ou secs, et sans manœuvres d’évitement telles que la mastication soigneuse et prolongée ou la consommation de boissons abondantes. Les patients dont l’EoE est bien contrôlée ont de bonnes chances d’éviter l’un de ces bolus imprévisibles et non sans danger. Un traitement anti-inflammatoire efficace permet de prévenir la fibrose redoutée de l’œsophage, appelée remodelage.
Options thérapeutiques
Les options médicamenteuses disponibles sont les inhibiteurs de la pompe à protons, les corticostéroïdes topiques et systémiques, les immunosuppresseurs conventionnels, les agents biologiques, les antagonistes des leucotriènes, les antagonistes CRTh2 (récepteur homologue du chimioattractant exprimé sur les cellules Th2) ainsi que les mesures diététiques et la dilatation (tableau 4) [5,6].
Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)
Le traitement par IPP est généralement inefficace pour traiter l’EoE. Toutefois, pour différencier le reflux de l’EoE, un traitement par IPP à haute dose (traitement d’au moins deux semaines avec une dose double du traitement standard) peut être utile avant l’endoscopie diagnostique. De plus, en raison de la relation complexe entre le reflux acide et l’EoE, il existe deux groupes de patients qui peuvent bénéficier d’un traitement par IPP. Premièrement, il s’agit de patients présentant un reflux gastro-œsophagien coexistant. Deuxièmement, un sous-groupe de patients présentant des symptômes typiques de l’EoE et des résultats histologiques répondent au traitement par IPP malgré l’exclusion du reflux. La cause de ce phénomène n’est pas entièrement élucidée, mais il apparaît que les IPP, indépendamment de leur effet de suppression de l’acidité, peuvent exercer un effet antiéosinophile en inhibant la sécrétion du neurotransmetteur éotaxine-3. Ce sous-groupe de patients atteints d’EoE et répondant au traitement par IPP a été appelé “PPI responsive EoE” (PPI-REE) [7].
Corticostéroïdes topiques et systémiques
Les corticostéroïdes topiques et systémiques sont très efficaces dans le traitement de l’EoE chez les enfants comme chez les adultes [5,6]. Ils permettent de traiter de manière fiable à la fois les problèmes de déglutition et l’inflammation éosinophile. Leur efficacité a été démontrée jusqu’à présent dans plusieurs études prospectives contrôlées. A l’exception de la candidose locale, qui répond généralement aux mesures locales, les stéroïdes topiques ont un profil d’effets secondaires favorable et sont donc actuellement considérés comme un traitement de premier choix. La fluticasone et le budésonide sont deux substances inhalées aux effets comparables. La forme galénique peut encore être améliorée, car la substance active doit rester le plus longtemps possible dans l’œsophage. Un comprimé de budésonide pour application topique est actuellement en phase d’essai clinique avancée (étude de phase III) [8].
Si les symptômes et l’inflammation restent réfractaires malgré une application correcte de corticostéroïdes topiques, il convient de tenter en premier lieu un traitement par corticostéroïdes systémiques, en limitant la durée du traitement à quelques semaines en raison des effets secondaires connus des stéroïdes.
Immunosuppresseurs et produits biologiques
En cas d’évolution réfractaire aux stéroïdes, il existe actuellement peu d’alternatives. En ce qui concerne les immunosuppresseurs établis, l’azathioprine et la 6-mercaptopurine, il n’existe qu’un seul rapport de cas prometteur, mais leur efficacité n’a pas été confirmée par une étude contrôlée. Une étude pilote avec l’infliximab, un bloqueur du TNFα, a donné des résultats décevants, bien que l’épithélium de la plaque œsophagienne exprime massivement le TNFα dans l’EoE active. Des études portant sur des anticorps monoclonaux anti-IL-5, anti-IgE et anti-IL-13 sont actuellement en cours dans le cadre d’essais cliniques. En résumé, les EoE sévères et réfractaires ne devraient être traitées que dans des centres spécialisés, dans le cadre de protocoles d’étude, afin de pouvoir élaborer des recommandations thérapeutiques mieux fondées. Les antagonistes des leucotriènes et les bloqueurs de CRTh2 – une nouvelle génération d’antiallergiques – ne jouent actuellement qu’un rôle mineur dans le traitement de l’EoE.
Régimes d’élimination et régimes élémentaires
Les enfants atteints d’EoE souffrent souvent d’allergies alimentaires, de sorte que des régimes élémentaires et des régimes d’élimination individuels basés sur des tests cutanés ont été essayés dans le traitement diététique. Le “régime d’élimination des 6 aliments” empirique, basé sur l’élimination des groupes d’aliments critiques tels que le lait de vache, le soja, les œufs, le blé, les noix et les fruits de mer, est également utilisé avec succès dans le traitement de l’EoE [5,6]. Le régime élémentaire est supérieur aux deux autres types de régime en termes de taux de réponse. Les inconvénients de toutes ces formes de régime sont leur impact important sur la vie quotidienne et le fait que la réintroduction de l’aliment déclencheur entraîne une recrudescence de la réaction inflammatoire à éosinophiles. Dans le cadre des traitements diététiques, il faut absolument faire attention aux carences liées à l’alimentation.
Chez les patients adolescents et adultes atteints d’EoE, la situation est un peu plus complexe, car il existe également des sensibilisations aux allergènes aérogènes. Les premiers essais de régimes d’élimination individuels n’ont donc pas donné de résultats convaincants et les régimes élémentaires sont pratiquement inapplicables chez les adultes en raison de la modification massive de l’alimentation. La seule exception est le “régime d’élimination des 6 aliments” mentionné plus haut, qui a montré une bonne efficacité chez les adultes et peut éventuellement être remplacé par un “régime d’élimination des 4 aliments” un peu plus simple [9,10]. Là encore, il apparaît que la réintroduction de l’aliment déclencheur entraîne une rechute clinique et histologique.
Traitement de la dilatation
Les procédures endoscopiques doivent être réservées aux patients présentant des sténoses et des strictures qui n’ont pas répondu ou ont insuffisamment répondu à un traitement médicamenteux antérieur. Bien que les dilatations permettent de contrôler les symptômes pendant plus d’un an en moyenne, elles n’influencent pas l’évolution de l’inflammation à l’origine des sténoses. De plus, dans le cas de l’EoE, les dilatations de toutes sortes présentent un risque de perforation légèrement plus élevé.
Évolution à long terme et pronostic
Grâce à une étude de suivi à long terme, nous savons que l’EoE est une inflammation chronique avec persistance des symptômes et de l’inflammation pendant des années. La principale préoccupation est la fibrose de l’œsophage résultant de l’inflammation éosinophile [11]. Celle-ci doit absolument être prévenue par un traitement anti-inflammatoire précoce. On ne sait toutefois pas encore si tous les patients ou seulement certains groupes à risque sont exposés au risque d’évolutions restrictives.
Littérature :
- Furuta GT, et al : Eosinophilic esophagitis in children and adults : a systematic review and consensus recommendations for diagnosis and treatment. Gastroenterology 2007;133 : 1342-1363.
- Liacouras CA, et al : Eosinophilic esophagitis : Updated consensus recommendations for children and adults. J Allergy Clin Immunol 2011 ; 128 : 3-20.
- Straumann A, et al : Natural history of primary eosinophilic esophagitis : a follow-up of 30 adult patients for up to 11,5 years. Gastroenterology 2003 ; 125 : 1660-1669.
- Hirano I, et al : Évaluation endoscopique des caractéristiques œsophagiennes de l’œsophagite à éosinophiles : validation d’un nouveau système de classification et de gradation. Gut 2013 ; 62 : 489-495.
- Dellon ES, et al : Advances in clinical management of eosinophilic esophagitis. Gastroenterology 2014 ; 147 : 1238-1254.
- Straumann A : Traitement de l’œsophagite à éosinophiles : régime alimentaire, médicaments ou dilatation ? Gastroenterology 2012 ; 142 : 1409-1411.
- Molina-Infante J, et al : Proton pump inhibitor-responsive oesophageal eosinophilia : an entity challenging current diagnostic criteria for eosinophilic oesophagitis. Gut 2016 ; 65 : 524-531.
- Miehlke S, et al : A randomised, double-blind trial comparing budesonide formulations and dosages for short-term treatment of eosinophilic oesophagitis. Gut 2016 ; 65 : 390-399.
- Lucendo AJ, et al : Régime empirique d’élimination des 6 aliments induit et maintenu une rémission prolongée chez des patients atteints d’œsophagite éosinophilique adulte : une étude prospective sur la cause alimentaire de la maladie. J Allergy Clin Immunol 2013 ; 131 : 797-804.
- Molina-Infante J, et al : Four-food group elimination diet for adult eosinophilic esophagitis : A prospective multicenter study. J Allergy Clin Immunol 2014 ; 134 : 1093-1099.
- Schoepfer AM, et al : Le retard dans le diagnostic de l’œsophagite à éosinophiles augmente le risque de formation de sténoses de manière temporellement dépendante. Gastroenterology 2013 ; 145 : 1230-1236.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(12) : 12-15
