Le lupus érythémateux systémique a également été abordé lors du congrès EULAR à Paris. Les discussions ont porté sur l’état des études sur les antipaludéens, l’utilisation optimisée des glucocorticoïdes, les mesures d’accompagnement telles que la vaccination et le traitement de manifestations spécifiques.
(ag) Selon le Dr Jaime Calvo-Alén, Cantabbria, en 2010, une revue systématique [1] a examiné 95 études différentes, randomisées et observationnelles, sur les preuves des antipaludéens (AM) comme la chloroquine ou l’hydroxychloroquine dans le lupus érythémateux systémique (LED). Les conclusions suivantes ont été tirées : Les médicaments antipaludiques présentent une
- des preuves élevées concernant la réduction de la mortalité, de l’activité clinique et du nombre de “flares” (résurgence de la maladie)
- preuves modérées concernant la réduction des lésions organiques et des thromboses ainsi que la protection contre la perte de masse osseuse
- peu de preuves concernant la réduction de l’ostéonécrose ou le bénéfice en termes de taux de lipides sériques.
L’hydroxychloroquine a un meilleur profil de sécurité que la chloroquine, mais pour les deux, les toxicités sont rares, légères et généralement réversibles. L’hydroxychloroquine, en particulier, semble également efficace pendant la grossesse sans nuire au bébé. Les principales recommandations pour une utilisation optimisée des AM sont résumées dans le tableau 1 .
Protection solaire et glucocorticoïdes
“Une protection solaire efficace est une mesure importante, en particulier pour les patients présentant une atteinte cutanée. Elle comprend l’application de crèmes solaires 30 minutes avant l’exposition au soleil et toutes les deux heures par la suite. Idéalement, le spectre complet des rayons UV-A et UV-B devrait être couvert : Les UVA sont plus fréquents mais moins nocifs que les UVB. Un facteur de protection solaire de 50 ou plus doit être utilisé”, a expliqué le Dr Calvo-Alén. Si le rapport entre le “sun protection factor” (SPF, indicateur de la protection contre les UV-B) et l’indice de “persistent pigment darkening” (PPD, indicateur de la protection contre les UV-A) est inférieur à trois, cela indique un bon équilibre entre la protection contre les UV-A et les UV-B. Si le rapport entre le SPF et l’indice de “persistent pigment darkening” (PPD, indicateur de la protection contre les UV-A) est inférieur à trois, cela indique un bon équilibre entre la protection contre les UV-A et les UV-B. Les chapeaux, les vêtements de qualité ou les pare-brises teintés sont également utiles.
“Les glucocorticoïdes ont permis de grands progrès dans le traitement du LED. Ils sont très efficaces et essentiels dans certaines manifestations”, ajoute-t-il. “Ma recommandation est de commencer par la dose minimale efficace. En outre, les protocoles d’élimination progressive sont utiles. Il existe plusieurs études sur l’efficacité des réductions de dose dans les manifestations du lupus [3,4]. L’administration concomitante d’autres agents tels que les immunosuppresseurs (méthotrexate) ou les agents biologiques (belimumab) peut réduire les besoins en glucocorticoïdes. Concernant les effets secondaires : Il convient de prendre des mesures préventives dans le domaine des infections et de contrôler autant que possible les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire. En outre, il faut essayer de prévenir les troubles ostéoporotiques par des précautions appropriées”.
Mesures d’accompagnement
Les mesures qui peuvent être appliquées en association avec les traitements ci-dessus sont les vaccins (anti-pneumocoque, HPV, grippe, mais pas les vaccins avec des micro-organismes vivants) et une évaluation de la vitamine D (et éventuellement une supplémentation). Chez les patients atteints de LED, un faible taux de vitamine D est associé à des facteurs de risque cardiovasculaire et à une activité accrue de la maladie [5], et la vitamine D a naturellement un effet positif sur les os.
Rituximab et inhibiteurs de la calcineurine dans la néphrite lupique
Il n’existe pas de comparaison tête-bêche entre le rituximab et les inhibiteurs de la calcineurine dans la néphrite lupique réfractaire, mais les deux semblent être de bonnes options dans ce cas. Il est toutefois certain que les inhibiteurs de la calcineurine ont un effet anti-protéinurique direct supplémentaire et un effet toxique sur la fonction rénale. Les indications possibles de cette thérapie sont
- Hypogammaglobulinémie basale
- Néphrite lupique réfractaire (classe V)
- Protéinurie sévère.
Le rituximab, quant à lui, est envisageable pour les patients souffrant d’insuffisance rénale.
En cas d’implication inflammatoire du système nerveux central, les glucocorticoïdes à haute dose et les immunosuppresseurs tels que le cyclophosphamide ou le mycophénolate mofétil sont la norme [6].
Quelle est la conclusion ?
“En résumé, les AM restent la pierre angulaire du traitement du lupus. L’utilisation des stéroïdes doit être optimisée. Les recommandations de vaccination doivent être suivies de toute urgence. En cas de lupus cutané réfractaire, le belimumab devrait être la première option biologique. Après un échec du traitement standard, le rituximab est la meilleure option en cas d’atteinte du SNC. Les mesures de prévention des maladies cardiovasculaires font partie intégrante du traitement du lupus”, a conclu le Dr Calvo-Alén.
Source : “Systemic lupus erythematosus”, communication au congrès EULAR, 11-14 juin 2014, Paris
Littérature :
- Ruiz-Irastorza G, et al : Efficacité clinique et effets secondaires des antimalariques dans le lupus érythémateux disséminé : une revue systématique. Ann Rheum Dis 2010 Jan ; 69(1) : 20-28.
- Marmor MF, et al : Recommandations révisées sur le dépistage de la rétinopathie à la chloroquine et à l’hydroxychloroquine. Ophthalmology 2011 Feb ; 118(2) : 415-422.
- Ruiz-Irastorza G, et al : Prednisone in lupus nephritis : how much is enough ? Autoimmun Rev 2014 Feb ; 13(2) : 206-214.
- Houssiau FA, et al : Immunosuppressive therapy in lupus nephritis : the Euro-Lupus Nephritis Trial, a randomized trial of low-dose versus high-dose intravenous cyclophosphamide. Arthritis Rheum 2002 Aug ; 46(8) :2121-2131.
- Lertratanakul A, et al : 25-hydroxyvitamine D et maladie cardiovasculaire chez les patients atteints de lupus érythémateux disséminé : données issues d’une vaste cohorte internationale d’initiation. Arthritis Care Res (Hoboken) 2014 Jan 27. doi : 10.1002/acr.22291. [Epub ahead of print].
- Bertsias GK, et al : EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations : report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis 2010 Dec ; 69(12) : 2074-2082.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2014 ; 24(4) : 38-37
