Dans le cadre d’un après-midi de formation continue pour les médecins généralistes, des représentants renommés du service ambulatoire de dermatologie de l’hôpital municipal Triemli ont donné un aperçu de l’histoire du service. Ils ont également discuté des desiderata actuels de la recherche et se sont penchés plus précisément sur les nombreuses possibilités de traitement. L’accent a été mis en particulier sur le lien pratique avec les problèmes rencontrés par les médecins généralistes.
Stephan Lautenschlager, médecin-chef du service de dermatologie, a commencé par retracer les cent ans d’histoire du service ambulatoire de dermatologie. La peau, en tant que barrière importante et protection contre les influences chimiques, physiques et microbiennes, a été reconnue très tôt comme un organe nécessitant des soins médicaux : en 1913, le professeur Max Tièche et son épouse Sabine, également médecin, ont ouvert pour la première fois les portes de la consultation de la Hohlstrasse 82, qui est rapidement devenue le point de contact central de nombreux patients souffrant de maladies cutanées et vénériennes. Le professeur Lautenschlager explique que “cet établissement est l’un des premiers hôpitaux de Zurich”. Walter Burckhardt a succédé à Tièche, également dermatologue par vocation, responsable de nombreuses publications et de cours légendaires qui pouvaient parfois durer tard le soir. En 1971, Kaspar Schwarz lui a succédé et a permis de stabiliser la polyclinique. Alfred Eichmann a finalement été remplacé en 2002 par Stephan Lautenschlager, qui est toujours à la tête du service ambulatoire de dermatologie. “Notre devise était de continuer à entretenir ce qui avait fait ses preuves tout en restant ouvert à de nouveaux défis. Nous tenons notamment à conserver les consultations ouvertes à toutes les couches sociales, que Tièche effectuait déjà. Toute personne ayant un problème de peau peut toujours venir ici. Il lui suffit de prendre un numéro et éventuellement d’attendre un peu. En outre, la formation initiale, continue et postgraduée de haute qualité est une priorité constante du service”, explique le professeur Lautenschlager.
Tumeurs cutanées non mélanocytaires
Le deuxième intervenant était Med. pract. Daniel Fleisch, chef de clinique au service ambulatoire de dermatologie, nous parle du cancer de la peau clair. Les tumeurs malignes cutanées épidermiques comprennent les sous-formes de ce que l’on appelle le “non-melanoma skin cancer” (NMSC), concrètement le carcinome basocellulaire (BCC), le carcinome spinocellulaire (SCC) et le carcinome de Bowen. Les carcinomes in situ comprennent la kératose actinique et la maladie de Bowen. “Le NMSC est le cancer le plus fréquent chez les Caucasiens, plus fréquent que les cancers du poumon, du sein ou de la prostate réunis. On peut parler d’une épidémie. En Australie, pays fortement exposé au soleil, le NMSC représente environ 9% des coûts du cancer, ce qui en fait le type de cancer le plus coûteux”, explique Med. pract. Viande. “Cela est bien sûr en partie dû au fait que nous nous exposons au soleil plus légèrement vêtus qu’il y a cent ans”. A partir de 50 ans environ, la prévalence augmente rapidement, les hommes étant particulièrement touchés. Le risque à vie de développer un BCC est de 30%, celui de développer un SCC est de 10%. L’incidence continue d’augmenter (3-8%/an). “La mortalité est certes faible, le taux de décès pour le SCC n’est pas tout à fait de 1 %. Cependant, il existe une probabilité très élevée de deuxième tumeur : Près de la moitié des personnes atteintes d’un SCC en développent une autre dans les trois années qui suivent. Il est donc urgent de procéder à des contrôles de suivi”, explique le Med. pract. Viande.
Outre l’exposition aux UV (les coups de soleil de l’enfance sont particulièrement dangereux), la consommation de nicotine, l’immunosuppression, les radiations et les HPV jouent un rôle dans l’apparition de cette maladie. “80% des NMSC se trouvent dans des zones cutanées chroniquement exposées à la lumière. Les personnes qui travaillent à l’extérieur ne sont pas les seules à être exposées. Une étude récemment publiée [1] a par exemple pu montrer que l’exposition au soleil pendant la conduite automobile est comparable à celle des activités de plein air ou du jardinage”, a expliqué Med. pract. Viande. Les possibilités de traitement sont très variées, comme le montre l’exemple de la kératose actinique (tableau 1).
Top cinq des infections cutanées
Le Dr Siegfried Borelli, médecin responsable du service ambulatoire de dermatologie, a présenté le top 5 des infections cutanées en se basant sur les motifs d’envoi et les demandes téléphoniques : Furoncles récurrents, Tinea, Herpes Zoster, Verrucae vulgares, Scabies.
Les furoncles sont des nodules douloureux qui s’étendent à l’ensemble du follicule pileux et qui fondent au centre comme un abcès purulent. Dans certaines circonstances, ils peuvent former un conglomérat (escarboucle). Elles peuvent toujours être comprises comme un signe d’immunodéficience si elles commencent dès l’enfance, s’il existe des antécédents familiaux positifs, si certains modèles d’atteinte d’organes et d’agents pathogènes inhabituels sont présents, ou si l’histologie montre la formation de granulomes ou l’absence de neutrophiles. “Les facteurs prédisposant aux furoncles doivent être recherchés par l’anamnèse (abus de nicotine, diabète), le laboratoire ou la recherche de foyer chez les personnes en contact avec l’entourage proche. Le traitement passe par l’incision ou l’excision des abcès fluctuants, l’antibiothérapie, la décolonisation et, ne l’oublions pas, la décontamination de l’environnement”, explique le Dr Borelli.
Les mycoses, et plus précisément la tinea corporis, se manifestent par un érythème marginé, une desquamation, un écoulement central et une propagation centrifuge. Le risque de développer cette maladie au cours de la vie est d’un peu plus de 70%, les hommes étant trois fois plus touchés que les femmes. La tinea incognita, une infection fongique dont l’aspect clinique a été modifié par l’application de stéroïdes topiques, est particulièrement insidieuse et provoque des érythèmes parfois bizarres. “Les facteurs de risque de la tinea pedis sont principalement la prédisposition familiale, les malformations des pieds, le sexe masculin et le diabète sucré, mais l’utilisation des bains publics peut également provoquer cette pathologie”, a souligné le Dr Borelli.
En ce qui concerne les infections virales, nous avons examiné plus en détail la verrucae vulgaris. Les verrues constituent un motif d’attribution fréquent. Ils ont une prévalence élevée, en particulier dans les trois premières décennies de la vie, et sont également résistants aux traitements, car il n’existe pas de traitement antiviral efficace. Il convient notamment d’attirer l’attention du patient sur les facteurs de mauvais pronostic (tableau 2). “Dans le cas du zona, la détection du virus peut confirmer le diagnostic et constituer une aide à la décision concernant le traitement systémique”, explique le Dr Borelli.
La scabiose n’est pas seulement présente dans les régions pauvres et touchées par la guerre. Outre un grand nombre de cas sporadiques, deux petites épidémies ont également eu lieu dans la région de Zurich en 2001 et 2006, concrètement dans une maison de soins et de résidence. Le traitement se fait avec de la perméthrine à 5% (1×, éventuellement répéter après 14 jours). Dans tous les cas, des mesures de désinfection doivent être prises parallèlement au traitement et les personnes de l’entourage proche doivent être impliquées dans le traitement.
Du nouveau sur le psoriasis vulgaire
Le professeur Lautenschlager a conclu la série d’exposés par une contribution sur le psoriasis. Cette maladie se définit par des plaques érythrosquameuses chroniques, bien délimitées, qui apparaissent principalement sur les faces d’extension des articulations et sur le scalp. Il existe cependant une extraordinaire variabilité dans l’évolution de la maladie, dans son étendue et dans sa morphologie. “Le psoriasis est une maladie du monde occidental : en Europe, sa prévalence est de 2-3% de la population. Comme cette maladie est chronique et dure toute la vie, elle représente un immense fardeau émotionnel et physique, similaire à celui du diabète”, explique le professeur Lautenschlager. Il existe un large éventail de comorbidités. Certaines associations, par exemple avec l’obésité ou le syndrome métabolique, ont été établies dans des études récentes [2, 3].
“Lors du traitement, il ne faut en aucun cas utiliser l’imiquimod, qui peut provoquer en quelques jours des inflammations parfois grotesques en cas de psoriasis. Pour traiter une atteinte légère de psoriasis (environ 75% des patients), un traitement topique à base de corticostéroïdes, d’analogues de la vitamine D, de goudron ou de dithranol est utile. Pour les 25% restants présentant une forme modérée à sévère, il convient d’envisager une photothérapie (UVB/PUVA) jusqu’à 30 séances ou un traitement systémique par rétinoïdes, méthotrexate, acide fumarique, ciclosporine A, hydroxyurée, produits biologiques (comme l’adalimumab, l’étanercept, l’infliximab, l’ustékinumab). Dans tous les cas, certains principes thérapeutiques (tableau 3) doivent être respectés dans la pratique”, a expliqué le professeur Lautenschlager en guise de conclusion.
Source : Stadtspital Triemli : 100 ans de dermatologie & vénérologie pour la population de la ville de Zurich (1913-2013), 29 août 2013, Zurich
Littérature :
- Kim DP, et al : Utilisation de la crème solaire en conduisant. J Am Acad Dermatol 2013 Jun ; 68(6) : 952-6. doi : 10.1016/j.jaad.2012.12.964. Epub 2013 Feb 4.
- Armstrong AW, et al : The association between psoriasis and obesity : a systematic review and meta-analysis of observational studies. Nutrition et diabète 2012 ; 2 : e54. doi:10.1038/nutd.2012.26. Publié en ligne Décembre 2012
- Armstrong AW, et al : Psoriasis and metabolic syndrome : a systematic review and meta-analysis of observational studies. J Am Acad Dermatol. 2013 avr ; 68(4) : 654-62. doi : 10.1016/j.jaad.2012.08.015. Epub 2013 Jan 27.
- Rübben A : Algorithme clinique pour le traitement des verrues cutanées extragénitales induites par l’HPV. Dermatologue 2011 ; 62 : 6-16.
