Maladie systémique avec des conséquences importantes sur le psychisme et le corps

Le psoriasis vulgaire, ou psoriasis en plaques, est la forme de manifestation clinique la plus courante du psoriasis. Le psoriasis guttata survient souvent chez les adolescents et se présente sous la forme de plaques rouges de la taille d’une lentille et légèrement squameuses. L’érythrodermie psoriasique et le psoriasis pustuleux généralisé de Zumbusch représentent les variantes maximales du psoriasis (tout le tégument est très rouge et recouvert de squames faciles à détacher ou parsemé de pustules de la taille d’une épingle qui confluent souvent en surface). Le psoriasis inversé se trouve dans les espaces intertrigineux, les axillaires, les inguinaux et les périanaux (macules bien délimitées, rougeâtres et brillantes d’humidité, dont les squames se sont détachées en raison du microclimat chaud et humide). L’atteinte psoriasique des ongles concerne jusqu’à 50% des patients. Le psoriasis affecte également les articulations dans jusqu’à 20% des cas (arthrite psoriasique). Elle se manifeste par des douleurs et un gonflement, le plus souvent au niveau des articulations des doigts et des genoux, mais aussi du squelette axial.

Le psoriasis est une maladie de la peau qui se caractérise par des plaques rouges bien délimitées dues à une infiltration inflammatoire de la peau et par des squames blanches et argentées adhérentes dues à une hyperprolifération épidermique et à une parakératose. Le psoriasis est une maladie systémique primaire, auto-immune et génétique, médiée par les kératinocytes et les cellules T, qui se caractérise par des manifestations inflammatoires au niveau de la peau, des ongles et des articulations (arthrite psoriasique), ainsi que par un certain nombre de comorbidités. En conséquence, les approches thérapeutiques sont anti-inflammatoires, antiprolifératives et kératolytiques. Ils sont basés sur la sévérité de la maladie en termes d’étendue de la surface et de la flore individuelle (PASI), sur l’altération de la qualité de vie (DLQI) et sur des localisations particulières (psoriasis inversé, psoriasis palmoplantaire, psoriasis des ongles), ainsi que sur l’âge du patient et les comorbidités (arthrite, syndrome métabolique, maladies cardiovasculaires, auto-immunité, dépression, tendances suicidaires). Dans 80% des cas, il s’agit d’un psoriasis léger qui peut être suffisamment contrôlé par un traitement externe (corticostéroïdes, analogues de la vitamine D) et par la photothérapie (PUVA, UVBnb). 20% nécessitent toutefois un traitement systémique classique (méthotrexate, ciclosporine, acitrétine) ou un traitement par des produits biologiques et des molécules ciblées en raison de l’étendue ou de la gravité de la maladie. La souffrance psychologique, les comorbidités et les considérations médico-économiques doivent être prises en compte dans le plan de traitement individuel, en particulier pour les formes sévères de psoriasis.

Épidémiologie et physiopathologie

Le psoriasis a une prévalence de 2-3% de la population et est l’une des maladies dermatologiques les plus courantes et les plus importantes. Il peut survenir à tout âge et sans distinction de sexe, même si la première manifestation présente deux pics de fréquence : environ deux tiers des patients souffrent de psoriasis de type I, avec un début de la maladie avant l’âge de 40 ans et un pic entre 16 et 21 ans. L’évolution est souvent sévère et étendue, les antécédents familiaux sont généralement positifs et il existe une association avec HLA-Cw6 [1]. Le psoriasis en plaques de type II, plutôt chronique et statique, débute après l’âge de 40 ans, est sporadique et associé à HLA-Cw2 [2].

Au sein des plaques psoriasiques, on observe une hyperprolifération de l’épiderme jusqu’à quatre fois plus rapide, qui est secondaire à une réaction inflammatoire. Les kératinocytes peuvent libérer des peptides antimicrobiens qui se lient à l’ADN en cas d’irritation, quelle qu’en soit la nature. Ces derniers, sous forme de complexe peptide-ADN, provoquent une sécrétion prononcée d’interféron α [3], ce qui est considéré comme l’un des principaux facteurs d’activation des lymphocytes T [4]. Les lymphocytes T activés de type Th-1 et Th-17 infiltrent ensuite la peau et libèrent des cytokines pro-inflammatoires telles que le facteur de nécrose tumorale (TNF)-α, l’interleukine (IL)-17 et l’IL-23.

Manifestations cliniques du psoriasis

La modification typique de la peau est la plaque psoriasique, qui présente trois phénomènes caractéristiques qui ont également une pertinence diagnostique : Premièrement, l’élimination mécanique des squames à l’aide d’une spatule en bois, par exemple, révèle la présence de squames parakératosiques argentées et blanches, ce qui constitue le “phénomène de la cire de bougie”. Deuxièmement, il est possible d’éliminer les couches cellulaires profondes jusqu’à la “dernière pellicule”.

Psoriasis vulgaire (Fig. 1) : Le psoriasis vulgaire ou psoriasis en plaques est la forme de manifestation clinique la plus courante du psoriasis. Elle se manifeste par des plaques caractéristiques, bien délimitées, rougeâtres, infiltrées et squameuses sur les coudes, les rotules et le cuir chevelu sous les cheveux, mais aussi sur le coccyx, les phalanges et sous les lobes des oreilles. En général, les parties de la peau qui sont souvent tendues, comme les articulations et les tibias, ou qui sont soumises à des contraintes mécaniques, comme sous la ceinture, sont affectées par la possibilité de provoquer mécaniquement l’efflorescence psoriasique (effet de stimulation isomorphe ou phénomène de Köbner). Les foyers sont de taille très variable et, en cas d’atteinte étendue, ils peuvent être disposés en anneau avec une cicatrisation centrale ou confluer en guirlande.

Psoriasis guttata (Fig. 2) : Le psoriasis guttata touche souvent les adolescents et se présente sous la forme de plaques rouges de la taille d’une lentille et légèrement squameuses. Une infection streptococcique amygdalienne ou périanale est souvent à l’origine de la maladie. Leurs superantigènes peuvent provoquer une activation des cellules T, à la suite de quoi une réaction immunitaire contre la propre kératine de l’organisme est mise en route avec la protéine M bactérienne [5].

Érythrodermie psoriasique : L’érythrodermie psoriasique (figure 3) et le psoriasis pustuleux généralisé de Zumbusch (figure 4) représentent les variantes maximales les plus graves du psoriasis, qui peuvent parfois mettre la vie en danger. L’ensemble du tégument est très rouge et recouvert de squames faciles à détacher ou parsemé de pustules de la taille d’une épingle qui confluent souvent en surface. On observe des signes d’inflammation en laboratoire avec une leucocytose souvent prononcée. Récemment, le gène IL36RN a été identifié comme le siège de mutations pouvant déclencher le psoriasis pustuleux [6–9].

Psoriasis dans des localisations particulières : Le psoriasis inversé se trouve dans les espaces intertrigineux, les axilles, l’inguinal et le périanal. Les lésions cutanées sont caractérisées par des macules bien délimitées, rougeâtres et brillantes d’humidité, dont les squames se sont détachées en raison du microclimat chaud et humide. Des facteurs locaux tels que la macération, les infections bactériennes ou mycosiques peuvent provoquer ou aggraver le psoriasis dans ces localisations.

L’atteinte psoriasique des ongles (Fig. 5) se produit chez jusqu’à 50% des patients et est associée à l’arthrite psoriasique dans 85% des cas, elle a donc une fonction de marqueur. 93% des patients se sentent gênés sur le plan esthétique par l’atteinte des ongles [10].

Arthrite psoriasique : le psoriasis affecte également les articulations dans jusqu’à 20% des cas [11]. L’arthrite psoriasique se manifeste par des douleurs et un gonflement, le plus souvent au niveau des articulations des doigts et des genoux, mais aussi du squelette axial. La plupart du temps, les lésions cutanées psoriasiques précèdent l’atteinte articulaire. Avant que l’atteinte articulaire ne soit objectivable, il peut également y avoir une enthésite, c’est-à-dire une inflammation des sites d’insertion des tendons. Il est frappant de constater une forte association entre l’arthrite psoriasique et les modifications des ongles, qui jouent ainsi un rôle de marqueur du risque de maladie articulaire.

Degré de gravité

Un psoriasis est considéré comme sévère lorsqu’il atteint dix points sur l’un des trois scores [12]: PASI (Psoriasis Area and Severity Index), BSA (Body Surface Area) et DLQI (Dermatology Life Quality Index). Le score le plus important est le PASI, qui évalue l’érythème, l’infiltration, la desquamation et l’étendue de la surface dans les localisations appropriées. Une formule donne un score de 0 à 72, un résultat de >10 étant considéré comme un psoriasis sévère. La surface corporelle touchée à partir de 10% ainsi qu’un DLQI à partir de dix points sont également synonymes de psoriasis sévère (“rule of 10’s” [12]), le DLQI étant au premier plan, en particulier pour le psoriasis des ongles et le psoriasis inversé.

Comorbidités

200 ans après la séparation de la dermatologie de la médecine interne à l’époque d’Alibert (1768-1837) et de Wilson (1809-1894), le psoriasis est aujourd’hui à nouveau considéré comme une maladie systémique. Récemment, une base de données contenant des données anonymes à long terme de médecins généralistes a montré que les principaux facteurs de risque cardiovasculaire étaient plus fréquents chez les patients atteints de psoriasis [13]. Les patients atteints de psoriasis sévère sont plus souvent touchés que ceux atteints de psoriasis léger : 20,7% des patients atteints de psoriasis sévère souffraient d’obésité, contre 13,2% dans le groupe témoin. 30,1% étaient fumeurs (groupe témoin 21,3%), 20% présentaient une hypertension (groupe témoin 11,9%), 7,1% souffraient de diabète sucré (groupe témoin 3,3%) et 6% d’hyperlipidémie (groupe témoin 3,3%). Toutes ces maladies placent les patients dans une catégorie à haut risque de mortalité cardiovasculaire précoce. Le risque d’infarctus du myocarde est multiplié par trois pour un psoriasique sévère âgé de 30 ans et par deux pour un sexagénaire. En outre, on se demande si, outre les facteurs de risque cardiovasculaire mentionnés, l’inflammation systémique chronique dans le psoriasis ne favorise pas l’artériosclérose et la coronarosclérose. Après tout, un cinquième des personnes atteintes de psoriasis souffrent d’arthrite psoriasique, qui s’accompagne en outre de douleurs significatives et d’une mobilité réduite chez plus de la moitié d’entre elles. Ces résultats nous montrent une fois de plus que le psoriasis est une maladie à prendre au sérieux avec un certain nombre de comorbidités associées [14].

Littérature :

1. Christophers E, Mrowietz U, Sterry W : Psoriasis. 2e édition. Berlin : Blackwell 2003.
2. Henseler T : La génétique du psoriasis. J Am Acad Dermatol 1997 ; 37 : S1-11.
3. Lande R, et al : Plasmacytoid dendritic cells sense self-DNA coupled with antimicrobial peptide. Nature 2007 ; 449 : 564-569.
4. Nestle FO, et al : Les cellules prédendritiques plasmacytoïdes initient le psoriasis par la production d’interféron-alpha. J Exp Med 2005 ; 202 : 135-143.
5. Rasmussen JE : The relationship between infection with group A beta hemolytic streptococci and the development of psoriasis. Pediatr Infect Dis J 2000 ; 19 : 153-154.
6. Hussain S, et al : IL36RN mutations define a severe autoinflammatory phenotype of generalized pustular psoriasis. J Allergy Clin Immunol 2015 ; 135 : 1067-1070.e9.
7. Navarini AA, et al : Homozygous missense mutation in IL36RN in generalized pustular dermatosis with intraoral involvement compatible with both AGEP and generalized pustular psoriasis. JAMA Dermatol 2015 ; 151 : 452-453.
8. Navarini AA, et al : Rare variations in IL36RN in severe adverse drug reactions manifesting as acute generalized exanthematous pustulosis. J Invest Dermatol 2013 ; 133 : 1904-1907.
9. Setta-Kaffetzi N, et al : Rare pathogenic variants in IL36RN underlieve a spectrum of pustular phenotypes associated psoriasis. J Invest Dermatol 2013 ; 133 : 1366-1369.
10. de Jong EM, et al : Psoriasis des ongles associé à une invalidité chez un grand nombre de patients : résultats d’un entretien récent avec 1,728 patients. Dermatologie 1996 ; 193 : 300-303.
11. Reich K, et al : Epidemiology and clinical pattern of psoriatic arthritis in Germany : a prospective interdisciplinary epidemiological study of 1511 patients with plaque-type psoriasis. Br J Dermatol 2009 ; 160(5) : 1040-1047.
12. Finlay AY : Le psoriasis sévère actuel et la règle des tens. Br J Dermatol 2005 ; 152 : 861-867.
13. Neimann AL, et al : Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006 ; 55 : 829-835.
14. Katsambas A : Traiter le psoriasis comme une maladie inflammatoire systémique chronique. Br J Dermatol 2008 ; 159(Suppl 2) : 1.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2016 ; 26(2) : 6-9